陈雨晨，朱任坚

（大理大学临床医学院，云南 大理 671000）

产妇33岁，因“停经8月余，心悸气促半个月”于2017年09月14日入院。产妇末次月经2017年01月14日，孕期外院产检（具体情况不详）。近半月，感心悸、气促，无咳嗽、咯血、胸痛等不适。妊娠34周外院心脏彩超提示“先天性心脏病-完全性心内膜垫缺损，单心房；二、三尖瓣发育不良伴二、三尖瓣中度关闭不全；主动脉及左右肺动脉增宽，重度肺动脉高压，少量心包积液；左室舒张功能及心输出量降低”。既往史：2012年孕6月时出现胸闷、气促症状，至当地医院就诊发现胎死宫内，并诊断为“先天性心脏病”（具体妊娠终止及治疗情况不详）。入院查体：体温：36.4℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：113/75 mmHg，一般情况可。无皮肤、肢端发绀，能平卧。双肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音。心界叩诊：右心界扩大，左心界无明显扩大，心率80次/分，C3-4可闻及收缩期Ⅲ级杂音。2017年09月14日本院B超提示“宫内单胎存活，头位，脐绕颈2周，胎儿脐血流异常；羊水量少”。心脏彩超：复杂性先天性心脏病，单心房；部分型心内膜垫缺损；共同房室瓣膜瓣叶裂并重度关闭不全；右室明显扩大；右室前壁增厚；主动脉明显增宽；左右肺动脉增宽；肺动脉瓣轻度反流，肺动脉压重度增高；左室收缩舒张功能未见异常；冠状静脉窦增宽（永存左上腔可能）。入院诊断：（1）妊娠合并复杂性先天性心脏病；（2）肺动脉高压；（3）心功能Ⅲ级D；（4）G2P0孕34+5周头位，待产；（5）脐绕颈2周；（6）妊娠合并羊水过少；（7）胎儿脐血流异常。于2017年09月18日在连续硬膜外麻醉+全麻插管下行子宫下段剖宫产术+子宫动脉封堵术+双侧输卵管结扎术，活产1男婴，Apgar评分1分钟9’，5分钟9’。术中出血1000 ml，输血600 ml。术后产妇带管至ICU。术后诊断：（1）妊娠合并复杂性先天性心脏病；（2）肺动脉高压；（3）心功能Ⅲ级D；（4）经选择性剖宫产术的单胎分娩；（5）G2P1孕35+2周早产；（6）妊娠合并羊水过少；（7）胎儿脐绕颈；（8）胎儿脐血流异常；（9）单胎活产；（10）产后即时出血；（11）双侧输卵管结扎术后。剖宫产术后第8天，产妇家属坚决要求出院。

妊娠合并心脏病在我国孕、产妇死因顺位中高居第2位，居非直接产科死因的首位，我国发病率约为1%。由于现代诊疗技术不断提高，风湿性心脏病得以及时诊疗，而许多先天性心脏病患者能够存活到成年，因此，目前妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%～50%，位于第一[1]。

单心房又称共同心房，是一种罕见的先天性心脏畸形，发病率0.1%[2]系胚胎发育期房间隔的第1隔和第2隔均未发育所致。房间隔的痕迹也不存在，而室间隔完整，故又称为二室三腔心或单心房三腔心。单心房可单独存在，但常合并左上腔静脉和右位心，左位心或腹腔内脏转位畸形，特别常见二尖瓣前叶裂缺，甚至存在房室管畸形[3]。先天性单心房属于复杂性紫绀型心脏病，属于妊娠绝对禁忌症。孕期孕妇的总血容量较非妊娠期增加，在32～34周达高峰，较妊娠前增加30%～45%；血容量增加引起心排出量增加和心率加快均可能使心脏病患者的心脏负担加重诱发心力衰竭。

对于有先天性心脏病的育龄妇女应做到孕前咨询及检查，以明确心脏病的类型、心功能状态，确定能否妊娠。该病例产妇5年前因孕6月出现胸闷、气促，并胎死宫内，但未进行相关检查。此次妊娠前也未行咨询及检查；而结合该产妇病史及检查，产妇具有高危因素，不宜妊娠。即使妊娠应在妊娠12周前行治疗性人工流产。现产妇妊娠34周且B超提示胎儿脐血流异常，具有剖宫产指针。

妊娠期、分娩期及产褥期是心脏病患者的心脏负担较重的时期，易诱发心力衰竭，最终危及母儿生命。不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠、或妊娠后心功能恶化者，发生流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高，围产儿死亡率是正常妊娠的2～3倍。且多数先天性心脏病为多基因遗传，双亲中任何一方患有先天性心脏，其后代先天性心脏病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍[4]。该产妇既往胎死宫内后未规律诊治、再次妊娠后孕期无系统产检；且此病例术后第8天，产妇家属坚决要求出院；可看出产妇及家属医从性差。对于此类患者，一旦发现妊娠，应在孕早期行人工流产，对于妊娠超过12周的产妇，由于终止妊娠风险不亚于继续妊娠和分娩，应积极治疗心衰，使患者度过妊娠和分娩。对于顽固的心衰患者，应与心内科配合在严格监控下剖宫产[5]。不宜妊娠的心脏病产妇，经产妇及家属同意在剖宫产手术同时行输卵管结扎术。

[1] 谢 幸.主编,妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,第八版:82-83,85.

[2] 朱晓东,薛淦兴,主编.心脏外科指南[M].北京:世界图书出版社,1990:236.

[3] 于晓芊,崔夕军,赵红兵.单心房患者足月妊娠1例[J].中国基层医药,2006,9(9):1411

[4] 谢幸,主编,妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,第八版:85.

[5] 北京协和医院编,产科诊疗常规[M].人民卫生出版社.2014年,47.