张 云 陈 辉 熊源长

（上海长海医院麻醉学部疼痛中心，上海200433）

颈椎病是临床常见疾病，CSR是其中最常见的类型，约占颈椎病的60%～70%[1,2]。CSR的主要症状是颈部、手臂的麻木和放射性疼痛，伴随颈、肩、上肢活动受限，这极大程度影响人们的生活和工作。目前临床上治疗CSR的方法较多，主要可归为三类：物理治疗、介入治疗和手术治疗。对于物理治疗效果不佳、又暂不需要或不愿意行开放手术的病人，推荐选择针对神经根及其周围结构的介入治疗。其中，射频(radiofrequency, RF) 作为疼痛介入治疗的常用手段，也在神经根型颈椎病的治疗中积累了大量的病例，取得了明确的临床疗效。本文综述近年来神经根型颈椎病的射频介入治疗进展。

一、神经根型颈椎病疼痛特点和发病机制

疼痛是神经根型颈椎病的重要症状，其特点为受损神经根支配区的放射性疼痛，主要包括：①病人颈枕、肩背部位具有持续性或者阵发性的剧烈疼痛、隐痛；②沿神经根走行方向的刀割样或灼烧样疼痛，且伴有电击样或针刺样的麻木感；③当病人腹内压上升时，膈肌上抬，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受刺激会加重肩部反射性疼痛；④病人颈部活动时具有程度不一的僵硬、受限等[3]。

产生上述疼痛的机制，一方面是神经根受压，即由于颈椎间盘向侧方或后方突出，和（或）钩椎关节、关节突关节、椎间孔周围韧带增生肥大，刺激、压迫神经根，产生单侧或双侧脊神经根受压的临床症状和体征[4]；另一方面是局部发生神经根炎，即椎间盘内髓核流出等因素诱发局部生化反应，通过肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素因子-6 (IL-6)和基质金属蛋白酶(MMPs)等介导炎症级联反应[5]，进一步增加了病变区域的痛觉敏感。因此，解除神经根压迫和消除神经根炎症是神经根型颈椎病的两大治疗原则。具体方法包括药物、牵引、手法治疗、功能锻炼、介入注射、微创手术和开放手术等。许多研究表明，非手术治疗神经根型颈椎病也能获得显著的临床疗效[6,7]。

二、射频在神经根型颈椎病中的应用

近年来随着影像学的发展，射频等微创技术日趋成熟，其已广泛应用于CSR的治疗[8]。射频治疗技术通过特定穿刺针精确输出超高频无线电波（射频电），使针尖周围的局部组织产生高温，再利用这种热凝固或切割作用治疗疾病，又被称为“射频热凝”或“射频消融”。1975年，Shesly首次报道应用射频热凝技术治疗小关节病变导致的腰痛，取得了良好的效果。自那以后，射频在疼痛治疗中应用越来越广泛。1998年，Sluijter报道了脉冲射频技术，其以脉冲形式输出超高频电流，使组织在间歇期冷却以保持低于42℃的温度，通过低热度的神经破坏作用和射频电场的神经调节作用来发挥镇痛效果，而并非对神经进行高温毁损，因此既能治疗疼痛，又避免了永久性的神经损害，得到了迅速推广。目前临床上治疗神经根型颈椎病时，针对不同的治疗靶点可选择不同的射频模式和参数，分述如下。

1.射频热凝

治疗靶点为椎间盘突出物时，为了毁损影响脊神经根的突出物，同时尽量减小对椎间盘结构和功能的改变，一般选择射频热凝消融技术。其原理是：射频产生电流直接作用于椎间盘突出部位，短时间内局部温度升高至 80～100℃，使部分突出的髓核组织消融并让局部血液循环得到改善，减轻炎症反应，让突出部位的椎间盘髓核、纤维环变性凝固后内部压力减低，从而使纤维环受热回缩，减轻或消除对神经的压迫；其产生的热凝效应还有利于消除炎症因子、致痛因子，减轻水肿，灭活窦椎神经痛觉感受器等[9]。有研究报道，对43例颈椎间盘突出病人经颈前路进行射频热凝治疗[10]。靶点选择椎间盘突出物，操作前先进行感觉测试和运动测试，反复确认电极远离神经根。初始射频热凝参数为70℃、60 s，随后增加至80℃、30 s和85℃、60 s，之后再设置参数为90℃、90 s进行2个周期的治疗。评估43例病人术前与术后7天疼痛、术后3～6个月的神经功能以及运用MRI比较术前和术后突出物大小。结果显示，术后7天疼痛较术前减轻，27例病人术后3个月突出物显著缩小。表明射频热凝可在局部形成高温，降低了髓核密度，减少了内部压力[11]。直接把突出物作为靶点也减少了一些病人椎间盘突出的程度。

2.脉冲射频

治疗靶点为背根神经节、脊神经根或神经束时，为了获得较好的止痛效果，同时避免高温热损伤导致的感觉异常、肌力下降等不良反应，通常选择脉冲射频技术[12]。有研究报道，针对背根神经节进行射频热凝治疗，虽然缓解了术后2个月的疼痛，但是产生了炎症介质介导的全身炎症反应和神经支配区域的肌力下降[13]。脉冲射频则可避免高温热损伤，显著减少并发症[14]。有研究将38例颈神经根痛病人随机分为射频治疗组和糖皮质激素治疗组[15]。因经椎间孔硬膜外注射糖皮质激素治疗符合当前指南，故作为阳性对照。治疗靶点选择神经根，脉冲射频参数为5 Hz、240 s、45 V，针尖温度不超过42℃。治疗后连续随访2、4、8、12周，评估术后疼痛采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分、ODI指数、NDI指数。结果显示，治疗后12周两组病人颈神经根疼痛均明显降低，ODI指数、NDI指数均明显改善；在每个随访时点，射频组和糖皮质激素组之间疼痛评分差异均无统计学意义。这表明射频治疗颈神经根性疼痛与当前指南推荐的经椎间孔糖皮质激素注射治疗同样有效，但是由于射频治疗不需要在椎间孔内注入药物，这为治疗神经根性疼痛提供了一个更安全的方法，也可以避免糖皮质激素带来的局部和全身不良反应。

3.射频联合其他治疗

射频作为疼痛介入治疗的技术手段之一，常与其他手段进行联合，以获得更佳的临床疗效。国内外学者就此方面开展了大量的临床研究。

（1）射频联合选择性神经阻滞：选择性神经阻滞治疗神经根型颈椎病已有大量文献报道。有研究结合射频与颈神经根阻滞，在影像学引导下从颈椎后路穿刺进针治疗颈神经根型颈椎病[16]。射频选择脉冲模式，2 Hz，42℃，240 s，射频结束后注射镇痛混合液（2%利多卡因2 ml + 维生素B121 ml + 复方倍他米松3 ml）。在治疗后1天、1周、一个月以及3个月对病人疼痛和麻木程度评估。结果显示42例病人术后疼痛和麻木程度都明显缓解，因此射频联合神经阻滞是一种安全有效的治疗方法。颈后路穿刺行颈椎神经根阻滞及射频的主要优点在于避免了穿刺针从颈椎前外侧穿刺时可能损伤到颈动脉、椎动脉、甲状腺等重要血管和组织，同时也避免了穿刺针损伤硬脊膜及脊髓。

（2）射频联合胶原酶：临床上应用胶原酶对破裂的椎间盘进行髓核化学溶解，其原理是胶原酶溶解特定的胶原蛋白，使突出物减小甚至消失，从而减小突出椎间盘对神经的机械性压力。有研究将射频与低剂量的胶原酶结合经健侧颈前路注入椎间盘治疗颈椎病[17]。实验组40例病人行射频热凝联合小剂量胶原酶治疗，对照组39例病人行单纯射频热凝治疗。靶点选择突出物基底部，先缓慢注射小剂量胶原酶60 IU，再置入射频电极，采用射频热凝模式，初始参数为70℃ 30 s，单次连续射频热凝后逐渐提高至80℃、30 s，85℃、60 s。之后调节射频热凝术参数为90℃ 90 s，连续2个周期。评估两组病人术前、术后7天、1个月和6个月疼痛VAS评分，比较两组病人术后12个月神经功能改善情况(Japanese Orthopaedic Association, JOA)评分，以及手术前后3个月两组病人MRI矢状面颈椎突出物面积。结果与术前疼痛相比，术后两组病人均疼痛减轻，其中实验组VAS评分低于对照组，实验组术后12个月神经功能改善明显高于对照组病人，术后3个月两组病人突出物面积均显著缩小，且实验组突出物面积明显低于对照组。椎间盘内部的辐射既可以导致髓核热凝固又可以减少内部压力，而且会减少颈椎间隙内的胶原酶活性，从而抑制了椎间盘的水解作用，这样会减少因胶原酶化学髓核溶解后产生的高压对神经的损伤。此外射频热凝还有助于保护椎间盘的内在功能结构。

（3）射频联合臭氧：临床中臭氧是一种强氧化剂，有强氧化能力，可刺激抗氧化酶的表达，扩张血管，拮抗炎性反应细胞因子，促进炎症吸收，缓解疼痛。除此之外，臭氧可氧化髓核组织内的蛋白多糖，使髓核干涸脱水缩小，破坏髓核细胞，降低盘内压力。有报道对神经根型颈椎病病人行臭氧联合射频消融治疗，将80例病人随机分为两组，观察组行射频联合臭氧治疗，对照组予物理牵引及药物治疗[18]。射频选择热凝模式，参数为 60℃、70℃和80℃各治疗60 s，然后85 ℃治疗120 s。再缓慢注射(60 mg/ml)臭氧3～5 ml。评估两组病人术前、术后7天、6个月以及1年疼痛VAS评分。观察组治疗后 VAS 评分明显低于对照组。射频消融和臭氧联合可发挥优势，相互作用，提高疗效。臭氧的氧化作用还可预防射频消融后的炎症发生。射频消融使突出物回缩，与受压神经根位置分离，利于臭氧存留；热凝治疗使突出的髓核内部形成多发孔道，有利于臭氧充分弥散并与髓核组织接触，使椎间盘回缩更彻底。

三、展望及问题

神经根型颈椎病发病率高、影响病人生活质量、医疗负担重，开放手术风险大、花费高，临床上病人多采用保守治疗[19]。近年来随着射频在疼痛治疗中广泛应用，其治疗模式多样，包括射频热凝、射频脉冲，且可以与神经阻滞、糖皮质激素、胶原酶、医用臭氧等联合应用，这为非开放手术治疗神经根型颈椎病提供了一个新选择。

但也应清晰地看到，目前临床上射频治疗神经根型颈椎病尚不完全成熟，主要是因为射频操作必须在高清晰影像的引导下完成，通过C臂机或超声全程定位针尖所在位置，具有一定的技术难度。其适应证主要是病程较长（＞ 2个月），以颈部、肩部或者放射至上肢的神经根性疼痛为主要症状，经保守治疗无效的病人，以老年人居多，主要是因为老年病人手术治疗风险高、创伤大、恢复慢。目前射频治疗神经根型颈椎病尚无绝对禁忌证，但病程短（＜ 2个月），有椎体骨折、椎管内肿瘤和感染以及伴严重心脑血管疾病及其他系统功能障碍者的病人暂不考虑该治疗。治疗操作过程中须麻醉医生全程监测生命体征，并开放外周静脉，准备好必要时的抢救措施，由于该手术属于局麻手术，并不是所有的医院都会按照标准流程去实施监护等措施。这些仍需进一步标准化、规范化。

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