范琪琪，盛 蕾

（南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210017）

1 病案举例

患者杜某，男，50岁，主因“头晕伴行走不稳4天”入院。既往高血压病病史。入院时情况：血压175/100 mmHg，神志清楚，精神欠振，头晕，视物旋转，恶心呕吐，动则症状加重，伴频繁呃逆，右侧肢体活动欠利，精细活动差，抬举抓握可，偶有饮水呛咳，无吞咽困难，行走不稳，宽基步态。右侧额纹变浅，右侧眼睑下垂，右侧眼裂小，双侧瞳孔左：右=2.0:1.5 mm，右侧眼球内陷不明显，对光反应灵敏，可见水平性眼震，鼻唇沟对称，伸舌右偏，悬雍垂居中，右侧软腭上提差，双侧咽反射消失，左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力V-级，肌张力正常，四肢腱反射（++），左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（+），右侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，左侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准，无深浅感觉减退。颈软，脑膜刺激征阴性。急查血常规、凝血四项、心肺五项、肾功能电解质均无异常，末梢随机血糖9.1 mmol/L；心电图示：部分ST-T改变；头颅CT示：右侧小脑梗死。凝血：凝血酶原时间13.2，活动度93 %，国际标准化比值（INR）1.07，活化部分凝血酶时间48.8秒，纤维蛋白原4.07，凝血酶时间56.3秒，D-二聚体0.025 mg/L，抗凝血酶III 90.4%，纤维蛋白原降解产物1.555 ug/mL。糖化血红蛋白6.7%；2018-05.13：凝血酶原时间14.2，活动度84.2 %，国际标准化比值（INR）1.17，活化部分凝血酶时间73.6秒，纤维蛋白原3.11，凝血酶时间83秒。头颅MRI：（1）右侧小脑半球、右枕叶及脑干多发急性梗塞。（2）脑内少许缺血腔梗灶。（3）附见右侧下鼻甲肥厚，初步诊断为急性脑梗死延髓背外侧综合征。患者发病时间4.5小时，超过静脉溶栓窗，予阿加曲班静脉维持抗凝，氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板聚集；阿托伐他汀调脂稳定斑块，血塞通活血化瘀，依达拉奉清除氧自由基，甲钴胺营养神经、雷贝拉唑抑酸护胃、多潘立酮改善呃逆症状等综合治疗。当日及次日病人无明显症状及体征的变化，将阿加曲班调整为小剂量静滴。入院第三天时，患者血压升高至200/108mmHg，患者神情，精神一般，诉感左侧颜面部及左侧肢体麻木，痛觉减退，右侧面部无汗，偶有饮水呛咳，无吞咽障碍，仍有头晕，视物旋转较前好转，无明显肢体无力，呃逆间作。查体：神志清楚，无意识障碍，应答切题，但呃逆间作，难以控制，右侧额纹变浅，右侧眼睑下垂，右侧眼裂仍小，双瞳孔左：右=2.0:1.5 mm，右侧眼球内陷不明显，光反射应存在，未见水平性眼震，右侧软腭上提差，咽反射消失，左侧面部、左侧肢体及躯干痛觉减退，左侧，右侧肢体肌力均为V级，左侧Babinski征（+），右侧Babinski征（+），右侧指鼻试验欠稳准。复查头颅CT示：部分脑池、脑沟加深加宽。继续调整为持续抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。中医四诊：神志清楚，精神欠振，体形中等，面色暗淡，口唇红，目光稍暗，头晕，恶心呕吐，动则症状加重，右侧肢体活动不遂，频繁呃逆，舌淡胖，苔白腻，脉弦滑。半夏白术天麻汤合旋复代赭汤加减。方药：法半夏、白术、天麻、陈皮、地龙各10 g，旋复花、淮山药和竹茹各15 g，炒枳壳和川芎各18 g，代赭石25 g，茯苓12 g，甘草3 g，切厚生姜3片，大枣5枚作为药引。用水煎服，每日1剂。同时以针灸治疗，取穴为：风池、完骨、天柱、足三里、中脘、合骨、丰隆、三阴交，采用平补平泻手法，于穴位双侧留针30 min，1次/d，5次/周，治疗2周后，患者头晕、恶心呕吐、呃逆症状好转。继续治疗10天余，患者除遗留右侧霍纳氏征及左侧面部及肢体偏身感觉减退外，其余症状均好转。

2 讨 论

延髓背外侧综合征，是一种由椎动脉的最大分支小脑后下动脉闭塞引起的一组核群损害出现的临床综合征。其急性期治疗的关键是防止缺血后脑细胞的死亡，改善各种神经功能缺损症状[1]，本例患者发病当日出现眩晕、恶心、眼震、右侧软腭上提差，频繁呃逆以及入院第三天出现的右侧不全的Horner征，左侧面部、躯干及肢体浅感觉减退、无汗，再结合核磁检查基本可以诊断本病。

急性脑梗死患者改善脑血循环的治疗主要有溶栓、抗凝和抗血小板等。对于急性缺血性卒中治疗的方法仍是超早期的血管再通治疗[2]。在新型抗凝剂中，阿加曲班是直接凝血酶抑制之一，也是国内目前唯一具有脑卒中急性期治疗适应症的注射类抗凝剂[3]。本例患者入院3天后除了有Wallenberg综合征的一些表现外，出现了左侧颜面部及左侧肢体麻木，痛觉减退，右侧面部无汗，考虑有进展，再次确定了阿加曲班在治疗急性缺血性脑血管病中的效果，并为以后类似的治疗积累了经验。

本患者是延髓背外侧综合征的典型代表，患者出现眩晕、恶心呕吐、右侧肢体活动不遂、呃逆症状，属中医的范畴，患者年过半百，肝肾阴虚，阴虚不能潜阳，阳亢而化风，平素肥甘厚味、嗜烟酒，损伤脾胃，脾失健运，内生痰湿，风阳挟痰上扰清窍，而致头晕、恶心呕吐；风痰闭阻经络至肢体活动不遂。同时拟祛风化痰，健脾和胃，降逆止呃为治则，方选半夏白术天麻汤合旋复代赭汤加减。《伤寒论》第161条：伤寒，发汗，若吐，若下，解后心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭石汤主之。其中以半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻、平肝熄风，而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。故本方以此两味一祛其痰，一熄其风为君药。以白术为臣，健脾燥湿，与半夏、竹茹配伍，祛湿化痰、止眩之功益佳。旋覆花下气消痰，降逆止呕，代赭石性寒质重，平肝降逆；生姜降逆化痰散结为辅、加用活血行气之川芎、佐以茯苓、山药健脾渗湿，与白术相伍，尤能治生痰之本；陈皮、枳壳理气化痰，以使气顺则痰消、地龙舒经活络，使以甘草调药和中，煎加姜枣以调和脾胃。局部针灸对症治疗，取风池穴，完骨穴，足三里穴，丰隆穴，可以达到除眩止晕，调节气血，调理脾胃，除湿化痰的作用，本例自出院电话随访至今未出现头晕等症状，右侧肢体可以灵活活动，因此中西医结合治疗延髓背外侧综合征效果明显，对颅神经及运动神经功能障碍等的恢复有显著效果。