刘 宇

（贵州省毕节市中医院，贵州 毕节 551700）

《伤寒论》是一部以外感病为主论述疾病辨证论治的医书，完整的辨证论治体系与丰富的辨证论治思想是其特征。此书又是我国现存的第一部理法方药一线相贯、理论与实践紧密相连、成就与影响极大的重要医学著作[1]。“汗法”，在《素问·阴阳应象大论》中就有相关论述，如“其在皮者，汗而发之”，通常认为中医“汗法”即是解表之法，主要适用于解除表证，属治疗八法之一[2]。笔者结合临床实践在此浅谈《伤寒论》中有关汗法的分类、发汗次第和禁忌症。

1 汗法分类

1.1 速汗法

1.1.1 速汗解表

主要适用于外感风寒表实无汗症，具有发汗迅速的特点，代表方麻黄汤，如“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之”，寒邪具有“凝滞、收引”的特性，从外侵袭人体引起皮毛汗孔的闭塞导致无汗，寒邪与卫气交争于体表出现身体疼痛，发热等症状。治疗上因势利导，解表发汗，使寒邪从外而解，诚如《素问·生气通天论》所言：“感于寒者，体若燔炭，汗出而散”，但在服药注意事项方面《伤寒论》亦有强调，服药发汗时应避免大汗淋漓，防止耗气太过。

1.1.2 速汗清热

主要适用于外感风寒、内有里热的病症，代表方大青龙汤。

如“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，大青龙汤的药物组成是麻黄汤的基础上加石膏，大枣，生姜，其麻黄用量增至六两，暗含所感寒邪更甚，但同时兼有里热，因此在解表的同时配合石膏兼清里热，属表里同治。在服药注意事项时也强调，“汗出多者，温粉粉之……，若复服，汗多亡阳遂虚”，其症虽然外感寒邪更甚，但不能大量发汗治疗，如若觉得发汗太过，亦需用轻粉一类的物质外敷体表，使汗孔闭塞，防止过汗。

1.2 缓汗法

1.2.1 生津缓汗

主要适用于津液不足、外感风邪的病症，代表方桂枝汤。如“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，“太阳中风，阳浮而阴弱……，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”，风为阳邪，其性善行数变，风邪犯表，腠理开泄，遂使汗出，邪正相争于体表，则发热、身痛等不适，笔者长期临床观察发现，体虚之人更亦感受风邪，桂枝汤中桂枝疏风解肌，白芍养阴和营，桂枝合白芍调和营卫，在祛风解表发汗的同时使得汗液缓缓而发，生姜、大枣、甘草健脾补中，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健则气血足，津液充，人体所出的汗亦来源于津液，桂枝汤一方面祛风解表，另一方面补中生津，具有扶正祛邪的功效，服药后过一段时间需要喝热稀粥一碗，意在说明补中生津的重要性。

1.2.2 温阳缓汗

主要适用于因发汗太过，导致阳气亏虚，风邪在表的病症，代表方桂枝加附子汤。如“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。太阳伤寒或者太阳中风，本应该以汗法解之，如果发汗太过，则会导致耗气伤津，甚至亡阳的变证，从而引起病情加重。该条文论述的就是因为发汗太过，耗伤阳气，导致阳虚津亏，阳虚不能固摄津液，则汗出不止，津亏则不能濡养四肢百骸，则四肢微急，难以屈伸者，其人仍然恶风则在表的风邪未解。桂枝加附子汤的组成为桂枝汤加附子，附子具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛功效。桂枝汤生津祛风解表，附子温肾助阳，防止过汗亡阳。

1.3 微汗法

1.3.1 清里微汗

主要适用于治疗内有里热，外感风寒轻微的病症。代表方麻黄杏子甘草石膏汤，如“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”。外感风寒，本因该发汗治疗，可却用下法治疗，引邪入里热，而表邪未尽，肺热内盛，迫津外出则汗出而喘，此时单用麻黄而不配伍桂枝是取其微发汗之意，且麻黄有宣肺平喘之功，配伍杏仁加强降气平喘之力，石膏清泻里热，兼顾制约麻黄温燥之性，两者配合，寒温并用，达到微发其汗而不伤津，清泻里热不碍解表的作用。

1.3.2 扶阳微汗

主要适用于阳气亏虚，外感寒邪的病症。代表方麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，如“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤，微发汗”。《伤寒论》是以六经辨证体系为指导，每一经的病症反映出当时人体阴阳气血的变化和邪正斗争的进展。一旦进入三阴病（少阴病、太阴病、厥阴病）阶段，即提示人体阳气不足，如感受外邪，容易出现邪进正退的病理变化，特别是老年人，久病体虚之人。此时的治疗应以扶阳微汗法为主，麻黄得甘草甘缓之力而发汗不至于太过，附子温壮元阳，从根本上为发汗提供原动力，同时温阳有助于防止风寒等邪气的再次侵袭。此方攻补并用，具有发汗而不伤阳，扶阳而不敛邪的特点。

1.4 小汗法

主要适用于风寒蕴于肌表，汗不得出，病情较轻的病症。代表方桂枝麻黄各半汤，如“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。风寒之邪蕴于肌表不解，卫气鼓舞汗液外出而不得，邪正交争于体表则身痒，卫气郁结不解可见面色红。桂枝麻黄各半汤是由桂枝汤与麻黄汤组合而成，因在表之风寒邪气蕴结较轻，治以祛风散寒，调和营卫，两方合用，减轻剂量，取其轻解疏透之义，小汗则愈。

2 发汗次第

2.1 先汗后下，先下后汗

“本发汗，而复下之，此为逆也；……本先下之，而反汗之，为逆”，该条文提示治疗表里同病的病症时要抓主要矛盾，把握发汗与泻下的先后顺序。

2.2 先温里，后解表

“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤”。伤寒表证，医反用泻下的方法治疗，损伤中阳，脾胃不能腐熟、运化水谷出现泄泻，表证虽在，此时治疗应先温阳建中，待津液充足，有力作汗后，才能用桂枝汤解表。如不温建中焦，一昧发汗，则有亡阳伤津的危险。

3 禁忌症

3.1 体内热盛

如“咽喉干燥者，不可发汗”；“衄家，不可发汗，汗出……直视不能眴，

不得眠”，因体内热盛，灼伤血络，迫血妄行，反复出现鼻衄、肌衄、齿衄、吐血、尿血等症状的患者可统称为衄家。“汗血同源”，发汗在一定程度上也耗伤人体气血津液，因此对于体内热盛、津液不足之人不能发汗，发汗则津血更虚，不能濡养四肢百骸，内热加重，出现双目直视不能转动，热扰心神不得眠等症状。

3.2 湿热内蕴

如“淋家，不可发汗，汗出必便血”；“疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉”。湿热下注，膀胱气化不利，小便淋漓涩痛；湿热内盛，毒热蕴结肌表，日久血败肉腐，皮肤疡疮。其人虽感受风寒，出现身体疼痛等表证，也不能发汗，因汗法主要运用辛温药物促使人体发汗，汗出则耗津，肌肉失养则肢体痉挛。

3.3 津血不足

“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”；“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼”。津血的化生皆来源于脾胃对水谷的运化，即“津血同源”，正气充沛，津血充足，人体才能有力作汗，驱逐外邪；若津血不足，强力发汗，则津血更亏，气无所附，不能温煦机体，可见神疲乏力，寒颤；血不养心，津失所布，可见心神恍惚、小便量少等症状。

4 小 结

《伤寒论》中有关汗法的分类可从发汗的缓急、程度来归纳，如速汗，小汗，缓汗，微汗等；亦可从发汗的具体治法作比较，如解肌发汗，清热发汗，养津发汗，温阳发汗，利尿发汗等。临证时应结合患者的具体情况，全面考虑，辨证选方。