严跃红　程全伟

摘 要 案例研究法是一种以学生为中心的教学法。它通过对案例的分析研究开展课堂教学，能够充分调动学生学习的主动性，培养医学生的临床思维与临床处理能力，同时，提高教师本身的素养。本文通过介绍案例研究法的基本概念、基本特征和运用技巧，以肾内科教学的运用为实例，阐明了案例研究法对提高教学效果的作用，從而推广这种实效性极强的教学方法。

关键词 案例 案例研究法 运用 课堂角色 教学效果

中图分类号：G642.4 文献标识码：A

《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》明确指出，教育“要坚持能力为重，着力提高学生的学习能力、实践能力、创新能力，教育学生学会知识技能，学会动脑动手，学会生存生活，学会做人做事”。肾内科的疾病发病机制抽象，临床表现多样，涉及病理生理知识多，学生的学习兴趣不高，为了达到这种教学目标，肾内科教学要充分吸取和借鉴世界先进的教育理念和经验，创新教学方法，增加学生主动学习的兴趣和能力。学习借鉴英国“以学生为中心教学法（Student-centred learning SCL）”是近年来教育部门积极倡导的的一项工作，SCL包括了“问题法（PBL）”、“案例研究法（CBL）”、“项目法”、“头脑风暴法”、“小组学习法”、“游戏教学法”等，这些方法都可以在肾内科教学得到应用，本文讨论案例研究法及其应用。

1案例研究法的基本概念

案例研究法即以案例为基础的教学方法（case-based Learning CBL），是由哈佛大学法学院1997年首先提出，随后在法学、商业管理和临床医学、公共行政等多个学科领域得到广泛的推广和应用。在医学领域，案例教学法是指根据教学目的，选择在临床诊断和治疗疾病过程中遇到的真实病案为基本教学素材，在教师的指导下，把学生带到真实的情境中，让学生去体验、去学习。

这里说的案例由两部分组成，即一个核心理论加上此理论的应用实例。教师在备课过程中做好教学案例的开发工作，在课堂上突出以学生为中心，扮演设计者和激励者的角色，引导学生积极参与讨论。学生通过对案例的研究来学习，加强对知识与技能的运用。案例研究法是一个集体合作的深度学习过程，时限也可以从一个几十分钟的课堂小案例延伸至整个学期的大规模的教学案例。此方法在医学教学的应用尤为便利。

这种通过对案例的分析研究来组织的教学，能够充分调动学生学习的主动性，培养学生问题探索、数据分析、信息处理、推断决策、创新创造、技术应用等临床思维与临床处理能力的能力，着力提高学生自主发展、人文基础和社会参与等核心素养。

2案例研究法的优势

2.1采用案例研究法教学，有助改善教学效果

与传统教学法相比，案例研究法有它明显的特色。第一，它把教学内容与真实环境相联系，突出了学习的实用性；第二，把学生推到前台，使他们在学习中联系自己的经验和经历加深对学习内容的理解；第三，学生在解决实际问题时提高了对课程内容的掌握和理解，，促进了学生多角度探究的深度学习；第四，能使学生们意识到现实中会涉及道德、伦理问题，将医德、伦理教育融入到课堂；第五，在案例分析过程中会出现跨专业跨领域问题，从而使学生能够意识到现实问题的复杂性，医学领域学无止境；第六，提高学生的团队工作能力和沟通能力。另外案例研究法能有效活跃课堂气氛，大大提高学生的学习能动性。充分发挥这些特色，课堂效果自然就会得到改善。

学生们通过积极的讨论、争辩、解释，会把某个知识点通过自己的感受和理解而放大使之变得离他们自己更近。案例法能使老师了解学生是否能将知识点应用于实际，而只有真正掌握了实际应用，才能确保学生学到了知识点，并在相对长的时间里不被忘记。正如教育家阿尔弗雷德·诺尔司·怀特海（Alfred North Whitehead）所说“只有把知识活生生地利用起来才能真正敲开智慧的大门”。

2.2案例研究法能有效培养学生的核心素养

教学的目的在于培养学生的核心素养。医学生的核心目标是培养慎密的临床思维能力。案例法可以帮助教师了解学生的临床思维，评估学生在实践中应用知识的能力。案例法可以提供一个让学生将所学概念与复杂的现实联系起来的环境，在这个过程中，由于案例的背景一般取自真实环境，涉及面众多，关系复杂，在判断各个元素的重要性时，学生的分析能力也会得到加强。小组学习形式能提高学生的人际沟通能力和团队精神，这两点对学生以后的发展尤为重要。案例研究法还可以让学生将多方面的知识联系起来融为一体，比如讨论尿毒症的替代治疗，除要考虑病人本身的疾病特点外，还可能涉及病人的经济、住房条件、家庭成员、伦理等法律、哲学、社会学等方面的问题。

3案例研究法的方法

3.1肾内科教学案例的开发

案例的类别有两种，即真实案例和虚拟案例。真实案例可以使学生举一反三，在实践中作为参考信息甚至操作标准，我们从医过程中遇见的种种病例都可作为遴选对象，可以是成功的案例，也可以是不成功的案例，还可以是没有结果的案例，留给学生在今后的工作中去攻克。虚拟案例一般来源于对实际案例的综合或日常活动的概括，教师可根据教学目标撰写虚拟案例让学生分析，虚拟案例是开放式的，它给学生讨论和设想的空间更大。

教师开发教学案例的途径很多，根据教学内容和目标的要求，教师可以从各种资料或网络里借鉴现成的案例，也可以根据自己从医经历中提练案例现身说教，有丰富从医经验的老师往往能把自己的案例讲得更精彩。第三种方法是让学生根据自己的思考或走访调查提出案例，让学生独立或以小组形式设计案例，在课堂上提出供大家讨论研究，也可以在课后提出，还可以与其他小组设计的案例交换，这将使得学生视野更加开阔。

在表现形式上案例可制作成微课、影像、动漫或简单的文字PPT，用多媒体展示增强直观性。

注意点 ：使用案例研究法的时候应该着重考虑这个案例的关键问题和这个问题涉及的因素，我们能通过哪些途径获取到哪些数据和资料来解决这个问题，在解决问题的过程中需要哪些策略，如何让学生将案例与学习目标联系起来。一个好的案例会把焦点集中在一个问题上，并且伴有清晰的陈述与说明，与教学目的紧密结合，能使学生在案例研究的过程中将所学知识应用到案例中去解决问题。endprint

3.2案例研究法的实施

教学实施过程中，首先对学生进行传统授课，讲授相关肾内科的基本知识，让学生对所学章节的知识点有一个较为全面的认识，在学生对知识点有所掌握之后，再引入一些典型案例，启发学生利用所学基本知识对案例进行分析，最终找出一种最佳的解决问题的方案。最后，把预先编制的案例分发给各组同学，让同学课后分组讨论，且每个同学都参与到各自小组的讨论中，在下次上课的时候抽取各组同学对这次案例教学中的案例进行总结和点评。

例如，35岁女性患者，因“周身浮肿1周”入院，体格检查：颜面、腰背部、四肢浮肿，双肺闻及散在湿性啰音。辅助检查：血白细胞12€？09/L，尿常规：潜血 3+↑，尿蛋白 3+↑，24h尿蛋白定量： 6.42g/24h，肝肾功能：总蛋白44.6 g/L↓，白蛋白18.2g/L↓，尿素氮5.4mmol/L↓，肌酐104umol/L。血脂：甘油三酯 2.57mmol/L↑，总胆固醇 5.94mmol/L↑。根据此案例，教师提出问题让同学分组讨论：（1）该患者诊断是什么？诊断依据？（2）患者目前存在哪些并发症？（3）患者应不应该行肾穿刺活检？肾穿刺活检的适应症和禁忌症是什么？

让同学讨论后老师可针对同学的答案补充，给出正确答案。针对次典型病例，可使同学对肾病综合征有进一步的认识。

3.3在案例研究法教学中教师角色转变

在案例研究法教学的课堂上，教师从一个专家角色退化为一个学习的辅助者和促进者，把舞台的中心让给学生，适时引导学生进入研究状态，掌握科学推理和做出有效的决策，着力培养学生的核心素养。可见，使用这种教学法对教师的专业知识与教学技能的要求更高。

在课前老师需要做好大量的准备工作，主要是根据教学目标选定教学案例，并对案例要有详尽的了解，包括它所涉及的理论知识及相关拓展，以便解答学生有可能提出的各种质疑。教师有必要对课堂进行SWOT分析，详尽分析这种思路下的课堂优势（Strengths）、劣势（Weaknesses）、机遇（Opportunities）和风险威胁（Threats），决定它的可行性，从而充分发挥优势，避免劣势，以趋利避害，化劣势为优势，化挑战为机遇，规避风险。

使用案例研究法要求教师要有很好的课堂驾驭能力。这种驾驭包括了开始的环节、结束的环节、任务的管理、资源的管理、时间的管理、沟通的管理以及学生行为的管理。开始环节没有什么定式，可以是在简单的热身后解释小组任务，介绍案例内容，抛出一个问题引发头脑风暴等；任务管理就是说每个学生都被分配到任务，都应该懂得在学的过程所有需要他们参与的活动都是非常重要的；时间上的管理就是说老师要统筹把控好每个具体步骤的时间分配，引导学生什么时间做什么事，做多长时间；教学资源管理是指教师对人力、教具、多媒体设备等进行精心选择；沟通的管理是指教师与学生、学生与学生在课堂上的交流，交流时间和方法都会直接影响到课堂内容的落实和课堂效果；案例研究法的教学结束环节是比较难把控的，往往是学生兴趣正浓，讨论进入了深度，而时间不允许了，其实这是激化学生学习兴趣的一个好机会，可以引发学生在课后做深入的学习研究，可见结束也是能吸引学生的环节，教师可以诱导学生的深入学习。

教师只有做好了充足的课前准备，自身具备了应对案例所涉及问题的知识，精准把握课堂角色，以及具备很好的课堂驾驭能力，才能用好案例研究法进行教学。

3.4学生在案例研究法教学中的地位

在案例研究法的课堂上，学生是学习的主体，是主动学习。首先学生应该清晰地知道他们的任务和责任，其次要能够意识到自己是小组的一员，是团队的一员，明白自己在工作小组中的责任与义务，必须为工作组作出贡献，从而意识到团队的巨大力量。在很大程度上开发学生的可转换技能，如团队工作能力、信息收集与分析能力、时间管理能力、独立研究能力、演说演示能力等。在老师的引导下，学生可以分步骤参与到案例研究法的学习中，首先是罗列归纳相关因素对问题进行探讨，并得出逻辑的推论，把这个结论传递给小组其他组员和老师，学生们同时也会讨论其他组员的看法与意见。第二层次是学生要将自己的位置同被分配的角色或任务位置保持一致，认真体会和经历如何从其他角度看待问题，并站在这个有可能和自己的真实立场或利益完全相反的层面来分析和考虑问题。第三个层次就是将自己融入到案例的各个层面和各个角度，做到立体思维和对事物进行全方位考虑和分析。通过角色的定位、角色的转换和角色的深度融入，学生就沉浸在目标明确的课堂之中，这种教学效果自然是非常有效的。

4化解案例研究法的劣势，改善教学效果

任何一种单纯的教学方法都可能不会尽善尽美。案例研究法也存在着较多的局限，有可能给教学效果（下转第94页）（上接第60页）带来风险。这种局限性主要有：第一，学生对问题的归纳往往是分析性的而不是统计性，存在一定的随意性和主观性；第二，案例研究没有标准化的数据分析方法，证据的提出和数据的解释带有可选择性，研究者在意见上的分歧以及研究者的其他偏见都会影响数据分析的结果；第三，在时间和人力上的耗费较多。这些就是前面所讲的劣势和风险分析，多种教学方法结合使用，可化解劣势，科学规避风险，有助改善教学效果。

总之，肾脏病的发展对临床教学质量提出了更高的要求。在肾脏内科教学中采用案例研究法，注重理论与实践的紧密结合，着力培养学生的临床思维能力，培养学生独立分析及解决问题的能力，学习的过程中学生的团队精神、与人沟通与表达的能力等也得到加强。是一种适于肾内科医学人才培养的学生为中心的教学方法，值得推广。

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