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心肺复苏的适应证和非适应证

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基础心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)也称为基础生命支持(basic life support,BLS),是一项专门针对心搏骤停患者的医疗行动,是人类利用自身的解剖学结构特征进行自救的创举。心肺复苏首先是为患者重新建立被动的有氧血液循环,保障其重要脏器的供血,然后促使并期待患者恢复自主血液循环(return of spontaneous circulation,ROSC),从而挽救患者的生命。

必须指出,并不是所有的心搏骤停患者都适合心肺复苏治疗。然而,目前的现状是心肺复苏的滥用情况非常广泛。大量不适合心肺复苏的患者接受了心肺复苏,但患者不能从心肺复苏中获得任何好处。有时尽管复苏暂时有效,患者暂时恢复了心搏及呼吸,但在很短时间内还是没能逃脱死亡的命运。结果既浪费了人力、物力、财力和时间,又增加了患者的痛苦,同时还使其丧失尊严。因此急救者应该知道心肺复苏的原理,哪些患者适合心肺复苏,以避免对患者造成不适和伤害。

一、实施心肺复苏的先决条件——血液循环是怎样运行的

生命仰赖于持续运行的血液循环,血液循环则仰赖于持续的心脏搏动。心脏搏动给血液循环提供了动力,以流动的血液为传送带,将氧气和营养物质送达各个脏器,同时把代谢废物输送到排泄器官。但是,血液循环的运行并不能仅仅依靠心脏搏动这一项因素,而是由四个系统共同参与形成的,这四个系统任何一个出现故障,都会影响血液循环,进而危及生命。

(一)血液循环的指令系统——中枢神经

中枢神经系统是血液循环的总指挥。位于脑干的心脏搏动中枢发放心脏搏动冲动,下传至心脏的起搏系统,从而使心脏搏动。同时中枢神经还发放血管紧张度调节指令,使血管的张力及舒缩适应人的生理需要。如果中枢神经系统系统严重受损(如脑干出血或颅脑损伤等),不能正常发放指令,此时患者的心脏再好也无法搏动。

(二)血液循环的动力系统——心脏

位于窦房结的心脏的起搏系统,在心脏搏动中枢的指挥下通常以60～80次/min的频率不断发放电冲动,随着冲动的每次下传形成每次心脏搏动。心脏搏动的过程由以下两个系统的活动依次展开:

1.触发系统:由电活动主导,像汽车的点火开关一样发动。窦房结发出的电冲动在下传时导致心肌细胞膜内的离子活动,首先除极,然后复极。除极——当电冲动到达处在极化状态(也称为静息状态)的心肌细胞时,细胞膜上的离子通道突然开放,高浓度的离子从细胞内溢出,完成除极,除极时心脏收缩。接下来就是复极——机体的钾-钠-ATP酶启动做功,把溢出的离子运回他们原有的地方,恢复心肌细胞的极化状态。

2.机械收缩系统:在触发系统的作用下,心肌的收缩系统启动,通过电-机械耦联,在肌动蛋白和肌凝蛋白的参与下,使心肌纤维的张力及长短发生变化,产生收缩作用。在全体心肌细胞共同收缩及舒张的“合胞体”作用下,统一有规律地持续发挥泵血作用,让血液循环获得源源不断的动力。

心肺复苏是针对上述两个系统的,其中电击除颤是针对心脏的触发系统,消除杂乱的电活动,让窦房结重新主导触发;而心脏按压是代替心脏的机械收缩系统的,让心脏继续泵血。

需要指出的是，除极的前提是心肌细胞膜内外的离子浓度差,因此除极基本不需要消耗能量。而完成复极是需要消耗能量(ATP)的,如果心搏骤停时间过长,心脏的能量势必极度匮乏,故心肌细胞无法复极,当然就无法进行下一次除极,心脏也就无法恢复搏动了。

临床上我们在院前心肺复苏时经常看到这种情况:到现场时,起初患者的心电图是直线,行心肺复苏后,不少患者出现心电活动(电机械分离、低振幅及低频率室颤等),但仅此而已。无论抢救者如何努力,患者就是没有心肌的机械收缩。有时经过心脏按压和应用肾上腺素等措施后,患者出现了室颤,但是一经除颤,患者心电图又回到直线状态。这些情况屡见不鲜,为什么？原因是由于心脏搏动的触发系统(电活动)耗能及需要的能量较少,因此经过抢救相对容易恢复,而机械收缩系统的工作则需要较多能量物质(substrate),因此恢复起来十分不易,特别是心搏骤停持续时间过长,患者的心肌将失去机械收缩的能力,此时复苏成功极其困难。

因此,心肺复苏越早越好,晚了患者的心脏就因能量物质耗竭而丧失恢复主动心搏的能力了。除颤也是一样,除颤除的是心脏的全部电活动,但如果患者的心搏骤停时间过长,其心肌已经没有起搏或机械收缩能力,电击多少次都是枉然。因此心肺复苏成功的关键因素是尽可能早地实施心肺复苏,尽早实施电击除颤,就是这个道理。

(三)血液循环的容纳系统——血管网

血液循环的重要前提是必须在一个密闭的管道系统中,这个系统就是遍布全身的血管网。可以说人是由血管组成的,全身密密麻麻遍布血管,人体没有血管的地方仅限于牙釉质和头发。如果把所有的血管联成一条,其长度可达96 000 km,能环绕地球2周。大血管的完整性对血液循环是必不可少的,一旦大血管的完整性遭到破坏,如严重外伤和主动脉夹层,血液循环势必受到严重影响。

(四)血液循环的传送介质——血液

血液循环运行的液体是血液,血液作为载体,像传送带一样把各种营养物质送达需要的地方。如果没有足够的血液,各种物质的传送势必无法完成。

综上所述,心脏仅仅是构成血液循环的四项内容之一。而心肺复苏仅仅是针对动力系统——心脏这一环节的。如果造成心搏骤停骤停的元凶出在其他环节而不是心脏,急救者无论怎样做心肺复苏都无济于事。

二、心肺复苏的最佳适应证——心源性心搏骤停

由突发的严重心电紊乱导致的心搏骤停(如无脉室速或室颤等)是实施心肺复苏的最佳适应证。多数情况下,这类患者的心电紊乱来自于心脏的急性缺血造成的局部心肌代谢紊乱,最常见的疾病就是急性冠状动脉综合征(ACS)。其他情况还有触电导致的室颤。此外遗传性心律失常综合征(患者离子通道功能障碍)发生的恶性心律失常也在此列。

上述心搏骤停都属于心源性心搏骤停,也称为心律失常性心搏骤停。其特点是大多数患者是原发性心搏骤停,其心脏和全身并没有致命的严重病变或损伤。正如Claude Beck大夫指出的:很多情况下患者的心脏 “好得根本不至于死(have hearts too good to die),”[1]说的就是这种情况。

最重要的是患者出现的恶性心律失常虽然十分凶险,甚至可以致命,但他有时是可逆的,发病后如果急救者能提供及时正确的心肺复苏,患者完全有希望生还,而且很多患者可以不留任何后遗症。所以这类心搏骤停患者是能从心肺复苏中真正获益的人。遗憾的是,临床上有很多这类患者由于没有得到及时规范的心肺复苏而丧失了宝贵的生命,令人扼腕叹息。

应激状态下发生的心搏骤停也是心肺复苏的适应证。应激是机体在重大应激源的刺激下做出的适应性反应。尽管是适应性反应,但结果可能适得其反。应激源是引起应激反应的各种因素,包括化学因素(各种严重的中毒、脓毒症、心肌抑制因子等)、物理因素(低温等)、自主神经因素(如交感风暴、交感及迷走神经机能亢进等)、机械因素(如心脏震击综合征、颅脑损伤等)、代谢因素(如缺氧、低血糖、高血钾等电解质紊乱)以及中枢神经系统的急性疾病、剧烈运动时都可以成为心搏骤停的应激源。这类心搏骤停多属于继发性,按照预后可以把患者分为两类:(1)病情严重,不可逆转。(2)一过性的打击,如果能扛住这个严重的打击,并通过心肺复苏建立血液循环,找到并消除其导致心搏骤停的原因,同时迅速纠正恶性心律失常,部分患者可以康复。

三、心肺复苏的非适应证

美国医生兼学者阿图(Atul Gawande)指出:“挽救不回来的抢救是一种伤害。”心肺复苏尤其如此,很多患者是不能从心肺复苏中获益的,反过来复苏只能带来伤害。心肺复苏的非适应证包括如下:

(一)终末期疾病

终末期疾病是指患者所患疾病已使其生命之路已经到了尽头。如晚期癌症、长期卧床的各种严重慢性疾病等。这类患者全身脏器大都严重衰竭,因此已经回天乏术,无法挽救,有时既使暂时复苏抢救成功,也至多只能将患者的生命延长数小时或数日。为此,多年前世界各国就展开了对终末期患者是否实施心肺复苏等维持生命治疗的讨论。西方多数国家提倡这类患者提前签署不再行心肺复苏(do not resuscitation,DNR)文件[2]。美国纽约州早在1987年即已制定《美国不施行心肺复苏法》,到目前为比DNR的应用率在美国是最高的,大部分ICU的终末期疾病患者在死亡前都已签署了DNR[3-4]。对这类患者不宜实施心肺复苏。

(二)创伤导致的心搏骤停

创伤是外部暴力原因导致的机体机械性损伤,他导致的死亡位居儿童和青壮年死亡的第一位[5]。创伤患者一旦出现心搏骤停,说明创伤非常严重。多见于严重颅脑损伤(指令系统严重损害)、重要脏器如心脏损伤(动力系统损坏)、大血管损伤(容纳系统损伤)及严重失血(传送介质缺失)。这些都不是实施心肺复苏能够解决的,一旦发生心搏骤停,患者的预后很差。文献报道,创伤性心搏骤停是影响心肺复苏患者预后的独立危险因素,这类患者的心肺复苏出院后存活率显著低于非创伤性心搏骤停[6]。绝大部分院外创伤性心搏骤停患者都死于发病现场。极少数患者如果能够得到及时有效的手术治疗及止血,可能还有生存希望。对严重创伤患者,有条件时应争分夺秒,尽快送患者去医院,纠正导致心搏骤停的可逆原因(如低血容量、心包填塞、张力性气胸等)后,部分患者可以生存。

2003年美国急救医疗服务医师协会(National Association of EMS Physicians,NAEMSP)和美国外科医师协会创伤委员会(American College of Surgeons Committee on Trauma,ACS-COT)发出了“创伤性呼吸心跳骤停:院前急救不予复苏或终止复苏指南”的联合声明,并将其纳入美国创伤急救体系评价标准[7]。根据上述标准,对成年创伤性心搏骤停患者,符合下述情况者不予复苏或终止复苏:(1)院前急救人员到达现场时,对任何钝性创伤,无呼吸及脉搏,无心电活动的患者可以不复苏。(2)对穿透伤患者,发现无呼吸、无脉搏时,应迅速评估有无其他生命迹象,如瞳孔反射、自主运动、或心电图情况。如有以上任何生命迹象,应立即进行复苏并送往就近医院急诊部或创伤中心;如无上述任何生命迹象,可不予复苏。(3)与生命明显不相称的穿透性或钝性损伤,如头或身体离断者不复苏。(4)穿透伤或钝性伤患者有脉搏消失时间过长的表现(如青黑色、尸僵、腐解),应不予复苏。(5)损伤机制与临床情况不相称的呼吸心跳骤停患者,提示有非创伤性原因导致呼吸心跳骤停,应实施标准的心肺复苏。(6)对院前急救人员目击的创伤性心搏骤停,经过15 min的心肺复苏仍抢救不成功的患者,应终止复苏。(7)现场确诊的呼吸心跳骤停创伤患者,到达急诊部或创伤中心的时间超过15 min,应视为无法抢救,应终止复苏。

2016心肺复苏中国专家共识指出:创伤性心搏骤停在以下情况下可以放弃复苏:在最初的15 min内已无生命迹象;严重创伤无法存活(如断颅、心脏贯通伤、脑组织损失)。院前急救的时间与严重创伤和TCA的预后呈负相关,故快速转运至关重要[8]。创伤导致挤压综合征患者发生的心搏骤停不在此例。这是由于该心搏骤停是大量肌肉组织破坏,细胞内血钾大量溢出造成的高血钾导致心搏骤停。对这类患者应实施持续复苏,同时采取降血钾措施(如给予葡萄糖+胰岛素、钙剂、碳酸氢钠、透析等),可能患者还有一线生机。

(三)失血导致的心搏骤停

在创伤性心搏骤停中,失血占48%[9]。失血导致心搏骤停的机制是由于患者的循环血量已经严重不足,其冠脉供血也严重不足,故心搏因缺乏氧气及能量供应而停止。失血患者一旦发生心搏骤停,说明其失血量已经到达致命的程度,此时最佳的治疗措施是采用损伤控制性复苏(damage control resuscitation,DCR),即手术止血(恢复血液循环容纳系统的完整性)和输血(补充血液循环的传送介质),而这两项内容在院前都无法实现,在现场实施心肺复苏是无的放矢,怎么可能产生疗效呢？对于严重创伤及失血导致的心搏骤停患者,院前停留的时间越短存活率越高[10],故应争分夺秒,立即送患者去医院。

(四)中枢性疾病导致的心搏骤停

中枢性心搏骤停的出现说明血液循环的指令系统发生了严重病变,如脑干出血、严重的颅脑损伤等。而心肺复苏是针对心脏的,虽然有时启动了有效的被动血液循环,但这仅仅是暂时的。由于主要病变在脑而不在心脏,故这种血液循环是维持不住的,患者的预后很差。多数情况下中枢性心搏骤停不是心肺复苏的适应证。但是少数情况下患者属于中枢的应激原因发生心搏骤停,此时实施心肺复苏维持血液循环,待患者适应了应激因素后其心脏可能复搏,并可能有生还希望。

(五)患者事先具备有不希望复苏声明

患者事先具备不希望复苏的说明或指令,即Do Not Attempt Resuscitation (DNAR) order,这个指令由执业医师或当地指定的管理部门出具,并具备有效的签名和日期方能生效。通过这种方式,减少无效复苏的数量[11]。

综上所述，心肺复苏并不适用于所有的心搏骤停患者，这是由于血液循环是在四个系统(指令系统、动力系统、容纳系统及传送介质)的共同参与下完成的，而心肺复苏多数情况下仅仅针对的是动力系统的问题(即心源性心搏骤停)，如果心搏骤停是其他系统的原因造成的，复苏时如果致病原因不能解决，多数情况下患者不可能存活。因此，如果患者属于终末期疾病、创伤、失血以及其他非心脏原因造成的心搏骤停，就不适用于心肺复苏。即使有时实施复苏，也仅能起到“安慰作用”，此时已经不是真正意义的心肺复苏了。

1 Meaney PA,Bobrow BJ,Mancini ME,et al.Cardiopulmonary resuscitation quality:[corrected] improving cardiac resuscitation outcomesboth inside and outside the hospital: a consensus statement from the American Heart Association[J].Circulation, 2013,128(4):417-435.

2 刘梦婕 朱京慈.“不再心肺复苏”在重症监护室(ICU)的应用进展[J].中华护理杂志,2016,51(5):613-617.

3 Holley A,Kravet SJ,Cordts G.Documentation of code status and discussion of goals of care in gravely ill hospitalized patients[J].J Crit Carc,2009,24(2):288-292.

4 Cohen RI,Liskcr GN,Eichorn A,et al.The impact of do-not-resuscitate order on triage decisions to a medical intensive care unit[J].J Crit Carc,2009,24(2):311-315.

5 都定元.创伤性呼吸心跳骤停:院前急救不予复苏或终止复苏指南[J].创伤外科杂志,2010,12,(1):94-95.

6 黄海燕. Utstein模式下心源性心脏骤停心肺复苏的危险因素研究[J].内科急危重症杂志,2014,20(6):379-381.

7 Hopson LR,Hirsh E,Delgado J,et al．Guidelines for withholding or termination of resuscitation in prehospital traumatic cardiopulmonary arrest:joint position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma[J]．J Am Coll Surg,2003,196(1):106-112．

8 中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会.2016 中国心肺复苏专家共识[J]．中华危重病急救医学,2016,28(12):1059-1079.

10 Spabn DR,Bouillon B,Cerny V,et al.Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline [J].Crit Care,2013,17(2):76.

11 Field JM,Hazinski MF,Sayre MR,et al.Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care [J]. Circulation,2010,122(18 Suppl 3):S640-S656.

10.3877/cma.j.issn.2095-9133.2017.05.002

100031 北京急救中心

冯庚，Email:fenggeng720@163.com

2017-06-12)

(本文编辑:李建忠)

冯庚.心肺复苏的适应证和非适应证[J/CD].中华卫生应急电子杂志,2017,3(5):262-265.