钱义明 奚 耀 周 蕾

摘   要：本文对急诊科“三无”危重患者的救治流程进行充实、完善，从加强执行力度、确定负责执行流程各个环节的人员、落实所需的药品器材和费用来源等环节进行了改进和优化，使“三无”危重患者得到了及时有效的救治，提高医疗质量，保障医疗安全，公立医院的社会效益得到体现，树立了良好的社会形象。

关键词：危重患者;三无;急诊科;急救流程

中图分类号：R459.7                                 文献标识码：B                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.006

文章编号：1006-1959（2018）21-0016-03

Study on the Emergency Procedure of the "Three No" Critically Ill Patients in the Emergency Department

QIAN Yi-ming，XI Yao，ZHOU Lei

（Department of Emergency Medicine， Yueyang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China）

Abstract：This paper enriches and perfects the treatment process of emergency department "three no" critically ill patients. It has been improved and optimized from strengthening execution， determining the personnel responsible for every link of the process， implementing the necessary pharmaceutical equipment and the source of cost， so that the "three no" critically ill patients have been treated in time and effectively. To improve medical quality and ensure medical safety， the social benefits of public hospitals have been reflected and a good social image has been established.

Key words：Critically ill patients;Three no;Emergency department;First aid process

隨着社会流动性的增加，医院急诊科经常会遇到急救人员送来“三无”患者，即就诊时无法取得个人信息、无人陪伴、无能力付费的患者，有些“三无”患者病情复杂、危重，需要立刻进行手术、插管、介入治疗等紧急抢救或有创伤的检查，但由于一时无法找到家属或监护人，不能告知病情、急救措施及预后等情况，从而可能影响患者的病情，也存在易发生医患矛盾、医疗纠纷的隐患[1]。我们对上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院“三无”危重患者的情况进行分析，对现有急救流程进行改良，取得了良好效果，报告如下。

1“三无”患者的情况分析及原先急救流程的不足

1.1“三无”患者的情况分析  目前急诊科“三无”患者一般为以下四种情况：①本地户籍，家属短时间失联，联系后会迅速来医院。②外地来沪人员，身边有朋友，家属一时不能来沪，但会委托朋友代为负责。③本地户籍，独身无家属或家属不愿负责。④外地流浪人员，无法找到亲友或监护人，就算找到也不愿负责。对于前两种情况比较容易处理，而遇到后两种情况则处理难度大。

1.2原先急救流程的不足  原先的急救流程：群众发现“三无”患者后报警，警察赶到后拨打120，急救人员将患者送至附近医院救治，同时警察寻找患者亲友或监护人。存在以下问题和不足：①病情的告知。危重患者大都存在短时间内危及生命的情况，进行抢救时也有并发症和意外发生的可能，目前是由承担急救工作的医务人员向医务处或门急诊办公室汇报，但有些家属事后却不认可，产生医疗纠纷。②抢救措施的确定。各种医疗措施都存在优缺点，医务人员都会选择对患者最有利的治疗方案，但很多情况下家属或监护人的态度往往决定了治疗方案的选择。在目前医疗环境下，未征得家属许可时医务人员往往采取保守的治疗措施，这也可能不利于患者病情和预后。③日常生活照顾。危重患者往往缺乏自理能力，需要照顾饮食及生活起居。一些“三无”危重患者在急诊科留滞时间较长，但急诊科医疗工作繁重，单靠医务人员无法长期承担患者的日常生活照顾。④医药费用的拖欠。在前文提及第三、四种情况的患者，医药费用基本无法支付，都由医院承担。虽然有一些办法和条例规定医院可向患者家属追讨医药费，但缺乏可操作性，很难讨回医药费。甚至有个别家属事后无理取闹，以种种理由向医院索赔，遇到这种情况，医务人员在心理上会深受打击。

2改良“三无”危重患者的急救流程

我们首先明确救死扶伤是医务人员的天职，尊重和珍惜“三无”危重患者的生命、人格及医疗的基本权利，坚持“生命价值原则，社会效益第一，患者利益至上”的原则，在医院领导和相关职能部门的支持及社会各界的协调下，对原先急救流程进行充实、完善并加强执行力度，以保证“三无”危重患者在入院后第一时间内得到有效的救治。

2.1充实完善急救流程并加强执行力度  ①患者由警察或120送入急诊后，急诊预检台护士立即作初步病情判断并分诊、建卡，通知相应科室的急救医生前来救治，同时为患者做欠费挂号。②如生命体征不稳定的患者，开通救治绿色通道[2]，根据医生的口头或书面医嘱由抢救室护士直接去药房借药或使用各种设备进行抢救，并报警请警察迅速联系患者的亲属或监护人，常规工作时间（指工作日的白天）通知门诊办公室或医务处的同志前来协调抢救工作，夜晚或节假日则通知行政总值班来协调。③患者需进行的各项检查，由医生开出检查单据，预检台护士加盖“绿色通道”印章后，各辅助科室人员进行操作，并及时出具检查报告;救治所需的药品和器材由医生开出处方和器材单据，预检台护士加盖“绿色通道”印章后由药房和相关部门发放药品和器材，抢救护士领取给患者使用。④主管医生须详细记录患者的病史、入院状况和救治经过，抢救室护士记录患者的生命体征、抢救用药和病情变化情况，预检台护士须妥善保管患者的病历卡、处方、检查报告及其他单据。⑤如患者须进行紧急手术，而家属或监护人尚未到场，可由医院行政人员和警察或居委会人员共同代理监护人，签字并加盖公章后紧急入院手术;如患者病情稳定、脱离危险，可转入临时观察床位诊治;如患者抢救无效去世而没有家属或监护人到场，先将患者清洁后送入太平间，由医院行政人员会同警察或居委会人员处理后续事项。⑥如患者家属或监护人事后到场，对救治经过提出异议、不愿支付抢救费用的，由主管医生、护士长、医院客户服务部人员共同做好解释工作，如无效则建议走法律途径;如有“医闹”，须及时联系医院安保人员并报警处置。

2.2确定负责执行流程各个环节的人员  患者入院后的救治由相关科室的急救医生和急诊主班护士负责;生命体征不稳定的患者由抢救室主班医生和护士负责;疑难危重患者可由主班醫生通知急诊科主任及相关科室主任来会诊;患者所需的药品、器材以及饮食和日常护理由急诊科护士长负责协调，患者私人财物由主班护士保管[3];门诊办公室和行政总值班负责协调联系患者的亲属或监护人以及警察、居委会;客户服务部和人事保卫处负责处理医疗纠纷和“医闹”。

2.3落实所需的药品、器材和费用来源  患者抢救所需的药品由急诊药房提供，抢救所需的器材物品（如各种导管、呼吸机等）由急诊科提供，各项化验和检查由化验室等各辅助科室提供，患者日常生活和照料由急诊科提供;所需的费用暂由医院承担。

2.4加强节假日的执行力度  节假日来就诊的患者较多，医护人员人手紧缺，对送来“三无”危重患者的抢救可能存在一定的不足和延误。我们通过指定责任护士的整体负责及联系急诊科值班主任、内科二线或三线值班医生前来诊治，以弥补人手不足，使患者得到及时的救治。

2.5妥善保管病历记录  对“三无”患者的病史记录、各项检查结果单据及用药抢救记录、护理记录的等病历原件由当班医生详细、客观记录后，交主班护士负责保管，防止丢失、损坏，为可能发生的医疗纠纷提供原始证据[4，5]。

3结果

2017年3月起执行改良急救流程以来，截止2018年2月我院急诊科共接收“三无”危重患者22例，所有患者在入院第一时间内得到了及时、有效的救治，未发生救治延误和推诿现象;经急诊医生处置后转入病房或出院，警察联系家属或监护人迅速来院，无一例发生医疗纠纷和费用拖欠情况，也未出现长期滞留急诊科的现象。改良急救流程使公立医院的社会效益得到体现，树立了良好的社会形象[6]。

4执行改良急救流程中存在的问题和建议

4.1执行中存在的问题

4.1.1与院外相关部门沟通的问题  “三无”危重患者的救治不仅仅与医院相关，还涉及公安、居委会、民政等多个院外部门，个别相关部门的工作人员对此态度消极、不愿参与，将患者送到医院后便一走了之，这给诊疗带来很大难度。

4.1.2病情稳定后患者长期治疗的问题  经救治后病情稳定的患者，如不能联系到负责的人员和部门，会长期滞留在急诊科，科室无法长期安排护理人员，患者的医疗护理和日常生活费用也无法解决。

4.1.3在姑息（保守）治疗和积极治疗方案选择的问题  针对一些疾病采取姑息（保守）治疗和积极治疗的选择对疾病的预后有很大的影响，在承担的风险和费用也有很大的差异，例如急性心肌梗死可采取药物保守治疗或介入手术治疗，费用在几千到几万以上不等，风险也有差异，在此类患者的选择上存在难度。

4.2建议

4.2.1设立专门负责机构  建议仿照医疗纠纷调解办公室的模式，由政府主管部门牵头，成立家属失联危重患者临时管理部门，由医院、公安、民政、志愿者等部门参加。由警方负责家属和监护人的寻找，医院负责医疗救治，民政负责解决医疗费用（部分也可）。如家属短期无法找到，则由居委或警方承担临时监护人的职责，医院与其沟通，确定诊疗措施。应确定以挽救患者生命的基本医疗为原则，费用设定上限。

4.2.2指定专门接收医疗机构  可在每个区域指定一家或几家医院专门承担此类患者的救治工作。建立规范的救治流程，以书面形式公布;建立规范的表格，由参与各方签字盖章，以便于患者的医治和管理;病情稳定后如仍无家属监护且患者无自理能力，可转到政府指定的医疗机构（如慈善医院或敬老院）进行后续治疗。

4.2.3制定规范和细则  目前虽然有《城市生活无着的流浪乞讨人员救助管理办法》《社会救助办法》等规定，但仅规定了原则性措施，比较粗泛，缺乏细化、可执行性的具体流程和措施，建议卫生行政主管部门研究制定相关的规范和具体细则，医务人员能照章执行;民政部门设立专门救治基金，解决医疗费用。

5总结

改良的急救流程提高了急诊科“三无”危重患者的医疗质量，保障了医疗安全，完善了急诊科的工作流程，但执行中存在的问题有待进一步协商解决。

参考文献：

[1]梁健文，杨小静.院前急救“三无”患者的医疗风险分析[J].中国伤残医学，2013，21（7）：402-403.

[2]罗明慧，欧阳茴香，卢玲，等.医院三无患者救治现状分析与管理思路[J].医学信息，2014，27（4）：544.

[3]刘滨，苏小霞， 陈琳.重症医学科“三无患者”的救治与转归[J].河南医学研究，2017，26（12）：2162-2163.

[4]姚芳.急诊“三无病人”的绿色通道管理[J].医药前沿，2013（27）：377-378.

[5]付春哲，袁吕振琪，袁刘莹，等.急诊救护42例无主患者的体会[J].医学信息，2015，28（48）：272.

[6]李春盛.浅谈急诊科“三无”病人的应急救治与人文关怀[C]//中华医学会急诊医学分会第十五次全国急诊医学学术年会，2012.