刃针闭合松解联合静力训练法治疗髌腱末端病的疗效观察※

2018-01-08姜少伟张富宏

河北中医 2017年11期

关键词：髌腱静力髌骨

姜少伟张富宏

(宁夏回族自治区体育科学技术中心运动诊疗康复中心门诊部，宁夏银川 751100)

刃针闭合松解联合静力训练法治疗髌腱末端病的疗效观察※

姜少伟张富宏

(宁夏回族自治区体育科学技术中心运动诊疗康复中心门诊部，宁夏银川 751100)

目的观察刃针闭合松解联合静力训练法治疗髌腱末端病的临床疗效。方法将70例髌腱末端病患者随机分为2组。刃针静力训练组(即治疗组)34例，予患膝髌骨下端部刃针闭合松解联合静力训练法治疗；按摩微波治疗组(即对照组)予按摩联合微波治疗。2组均治疗4周后观察比较临床疗效及膝关节疼痛变化情况，膝关节疼痛采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分进行评价。结果治疗组愈显率73.5%，总有效率94.1%，对照组愈显率36.1%，总有效率74.5%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后膝关节疼痛VAS评分较本组治疗均有明显降低(P<0.05)，且治疗组治疗后VAS评分较对照组降低更明显(P<0.05)。结论刃针闭合松解联合静力训练法治疗髌腱末端病可以明显提高临床疗效，更好地改善患者膝关节疼痛症状，具有定位准确，疗法实用，简单安全的特点。

髌韧带；腱损伤；针灸疗法；身体锻炼

髌腱末端病又称跳跃膝，是指髌腱止点末端区由于长期反复牵拉导致止点结构损伤而出现一系列病理变化的一类疾病的总称[1]，属多发性运动创伤类疾病，对患者的日常生活和健身运动影响较大。虽然热疗、经皮电刺激、冷疗、冲击波、非

甾体抗炎药、局部封闭等均是有效的治疗方法，但关于本病的最佳治疗方案并未达成共识，本病仍然是治疗最困难的膝关节运动损伤之一[2-3]。髌腱末端病的病理损害部位在髌腱止点处，其主要隐藏在髌骨下端的关节面偏深之处，隐蔽性很强，导致上述诸多方法较难深入损害的主要部位，难以充分发挥作用而导致疗效不彰或疗效维持时间短暂。2015-03—2016-12，我们采用刃针闭合松解联合静力训练法治疗髌腱末端病34例，并与按摩联合微波治疗36例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全部70例均为本运动诊疗康复中心门诊部收治的髌腱末端病患者，均为中长跑、跆拳道、篮球、羽毛球等项目运动健身者，均为单侧发病，随机分为2组。刃针静力训练组(即治疗组)34例，男24例，女10例；年龄26～50岁，平均(38.4±1.2)岁；病程2个月～3年，平均(1.4±0.4)年。按摩微波治疗组(即对照组)36例，男25例，女11例；年龄25～50岁，平均(37.8±1.4)岁；病程1个月～4年，平均(1.5±0.3)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中软组织损伤的诊断标准拟订[4]：①常发生于膝关节承受较大力量项目的健身爱好者中，有膝部慢性损伤史；②患膝有上下楼痛、半蹲痛或跑步痛，髌腱部有压痛，抗阻伸膝痛阳性，屈膝下蹲试验阳性，膝关节活动功能受限；③X线检查早期无明显异常，后期部分患者可见关节边缘有轻度的增生或有腱肿大，钙化点影像。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述诊断标准，年龄20～50岁；②中医辨证分型为气滞血瘀，寒湿痹阻；③膝关节疼痛持续2周及以上，并经CT或核磁共振(MRI)检查排除其他膝关节疾病；④依从性好，能够连续接受治疗者。

1.2.3 排除标准 ①不符合上述诊断标准和纳入标准者；②合并有内外侧半月板、内外侧副韧带、前后交叉韧带、脂肪垫等其他非髌腱末端病疾患者；③入组前15 d内接受过与本病相关的其他中西药治疗者；④膝关节既往曾有手术史者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组予患膝髌骨下端部刃针闭合松解联合静力训练法治疗。

1.3.1.1 刃针闭合松解法患者取仰卧屈膝位，放松患侧股四头肌，患膝下垫一高约15～20 cm布枕，助手用右手虎口固定髌底部位并向下挤压，使髌骨下端向上翘起。术者于翘起之髌骨下端4～7点钟范围内用手指触压关节面偏深处，感知病损的位置、程度以及其它髌骨下缘的结节状隆起或细条索状物等异常改变，并予以标记其位置及走向。随后，在髌骨下端的髌韧带内外边缘附近各选择1个进针点。选用0.5 mm×40 mm一次性刃针，常规消毒后，术者戴无菌手套，左手持套管刃针，分别从内外侧2个进针点，采取针体与下肢呈45°角方向快速弹射进针，刺破皮肤后调整刀口线与髌骨关节面平行，以进针点为支点呈扇形逐层深入，对标记的髌骨下端4～7点钟范围内病损组织行纵行疏通、横行剥离，遇有增厚、结节等给予切开,有松动感后出针。在治疗中术者需询问患者感受及体会针下感觉，便于调整刃针的深度和方向，治疗点必须在髌骨关节面之外进行，进针深度限定在关节腔之外。术后将针及时拔出，注意按压防止出血，创可贴外贴针孔。每周1次。

1.3.1.2 静力训练法采用患膝静力训练配合牵拉恢复。①嘱患者在家自行马步半蹲练习，两足平行自然分开与肩同宽，上身前倾与地面垂线保持40°左右夹角，并以不引起髌骨下端疼痛的最大下蹲角度来练习，力量不足者也可背靠墙体做半蹲练习[5]。每日早、中、晚练习，共3组，每组分3个步骤进行练习：首先患者自行测算从开始半蹲到两腿痠胀发抖支持不住的最长下蹲时间，然后按照该时间长度的1/2、2/3、3/3量来分3次完成训练，每个时间段间隔休息1 min。②静力训练后牵拉恢复：双膝自然跪在垫子上，臀部坐在足跟部，身体后仰拉长股四头肌及髌腱，持续1～2 min。

1.3.2 对照组予按摩联合微波治疗。

1.3.2.1 按摩疗法患者取仰卧屈膝位，患膝下垫一布枕，放松患侧股四头肌，然后左手虎口固定髌底部位并向下挤压之，使髌骨下端向上翘起后用右手行叩、刮、顶、切、拿等重手法，力量以患者耐受为度，持续10 min左右。隔日1次，每周3次。

1.3.2.2 微波疗法采用日本欧技ME-8250型微波治疗仪。患者取仰卧位，患膝下垫一布枕，将微波辐射器对准髌骨下端处，调整辐射距离至皮肤2.5 cm左右，输出功率50 W，以局部温热感为宜，每次治疗20 min。隔日1次，每周3次。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周后统计疗效。

1.4 观察指标观察比较2组患者治疗后临床症状变化评价疗效，并比较2组治疗前后膝关节疼痛情况变化。膝关节疼痛采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[6]测定患者主观疼痛感觉，以0～10分计，0分代表完全无痛，10分代表最剧烈疼痛。2组均随访3个月观察不良反应情况。

1.5 疗效标准痊愈：局部疼痛和压痛消失，半蹲到直立活动无疼痛，无膝软无力现象，膝关节可以适应正常跑步训练；显效：局部疼痛和压痛显著减轻，半蹲到直立活动偶尔有轻微疼痛，无膝软无力现象，膝关节可以基本适应正常跑步训练；有效：局部疼痛和压痛有所减轻，半蹲到直立活动有疼痛，偶尔有膝软无力现象，膝关节可以适应控制性的跑步训练；无效：局部疼痛和压痛未见减轻，半蹲到直立活动疼痛，膝软无力，膝关节不能适应正常跑步训练[1]。

2 结果

2.1 2组疗效比较见表1。

表1 2组疗效比较例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组愈显率及总有效率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后膝关节疼痛VAS评分变化比较见表2。

表2 2组治疗前后膝关节疼痛VAS评分变化比较分

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后膝关节疼痛VAS评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均明显降低；治疗组治疗后膝关节疼痛VAS评分与对照组治疗后比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组VAS评分明显低于对照组。

2.3 不良反应 2组治疗结束后均进行了3个月随访，2组患者疗效稳定，均未出现感染等不良反应。

3 讨论

髌腱末端病属中医学伤筋范畴，久行伤筋，长期从事跑、跳等剧烈运动，易劳伤筋骨，致气血亏虚，筋失濡养，或跌仆闪挫，致气滞血凝，内生筋结，引发本病。现代医学研究表明，力量不足或反复牵拉可引起髌腱末端撕裂损伤，出现局部充血水肿，与腱组织粘连，严重者可出现可变粗变硬的瘢痕组织，甚至发生钙化、骨化改变；同时髌骨末端区的腱内及纤维软骨区内压力升高，血液循环变差，造成末端区结构长期缺氧和营养不良导致病变的发生[7-9]。按摩治疗可以改善病损处的血液循环，促进和加快淤血及其代谢产物的吸收和排泄，从而使病变周围炎症得到缓解和改善[10]。但叩、刮、顶、切、拿等手法对粘连的松解效果有限，同时可能会加重局部的损伤水肿，治疗时患者痛苦，长期疗效不佳[11]。微波可干扰病损组织炎性反应，使吞噬细胞的吞噬能力增强，抑制氧自由基生成，对细胞线粒体功能具有保护作用，能够减轻细胞凋亡的发生[12]，但由于对髌腱深处的病变组织照射面积和程度有限，限制了上述作用的更好发挥。

根据《素问·筋经》记载，筋经的病变采用“以痛为输”的治疗原则，治疗点多选取阿是穴，治宜舒筋通络，活血化瘀，散结止痛。故我们采用刃针闭合松解联合静力训练法治疗髌腱末端病。刃针来源于针灸九针,是以筋经理论为指导，以治疗肌腱、腱围结构、筋膜、韧带等软组织疾病为主，针对性强，能够直达病损组织，临床疗效突出[13]。其中刃针具有针和刀的双重作用，作为“针”，可发挥活血散瘀、消肿止痛、宣通散结等作用[14]；作为现代医学微创之“刀”，可以充分发挥直达髌腱深处病损的独特优势，进行粘连筋膜的剥离，紧张韧带的松解，以及肿痛结节的减压，改善局部组织营养吸收，降低软组织硬化度，增强组织柔韧度，较好缓冲和减少髌腱及其附着区直接承受的牵拉应力，进而达到消除局部疼痛的目的[15-16]。并且所用刃针的刀口线较窄，避免了针刀的刺激性大、疼痛较重的弊端。

现代研究发现，髌腱末端病患者存在膝关节股四头肌肌力低下和屈、伸肌群力量差距突出，直接影响到髌腱的作用力臂，导致股四头肌收缩产生的工作效率下降，尤其股内侧肌肌力相对不足，影响到髌骨的运动轨迹，产生髌股关节运动轨迹异常，导致髌腱近端止点装置的受力改变，从而促使髌腱末端病的发生[17]。根据“在适宜应力刺激下，骨组织具有适应载荷需要而发生变化的能力，以适应载荷的需要[18]”的原理，通过辅助以能量消耗最小，而张力最大的持续等长收缩静力训练，提高股内侧肌肌力，并使肌腱对末端刺激的应变逐渐产生适应，增加肌腱的作用力臂，使肌腱受力更加均匀，髌骨及髌腱在运动轨迹上更加合理，髌骨下端受力点不再过度集中，从而降低了单位面积的受力程度，最终使末端结构承受外界负荷的能力大大提高[19]。但由于静力训练也是张力最大的等长训练，容易引起延迟性肌肉痠痛，因此在静力训练后还进行牵拉股四头肌和髌腱的放松练习，以消除痠痛促进恢复。

本研究结果显示，采用刃针闭合松解联合静力训练法治疗髌腱末端病与按摩联合微波疗法相比，可以明显提高临床疗效，更好地改善患者膝关节疼痛症状。本法具有定位准确，疗法实用，简单安全的特点，对改善患者膝关节功能，提高体质具有积极意义。但本研究随访时间短，治疗过程中未采用超声或MRI对患者治疗后的局部组织改变进行检查与评估，这些均为本研究的局限性。因此要观察本法的长期临床效果，尚需在以后的相关研究中，采用更为客观先进的评价手段。另外，医者应帮助患者及健身爱好者提高对本病的认识,加强预防措施：①首先是建议调整运动负荷及适当休息，减轻髌韧带牵拉力；②加强局部(包括小腿及踝部)的功能练习,提高局部力量和平衡度；③运动健身后及时主动解除疲劳；④注重和强化对运动营养的补充。这些措施对预防和治疗髌腱末端病也具有重要意义。

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