张珂，冯慧，周凤芹，梁春春

(单县中心医院，山东单县274300)

左西孟旦改善急性有机磷农药中毒患者心功能效果观察

张珂，冯慧，周凤芹，梁春春

(单县中心医院，山东单县274300)

目的探讨左西孟旦对急性有机磷农药中毒(AOPP)所致心功能不全患者心功能的影响。方法选取AOPP所致心功能不全的患者51例，随机分为对照组26例、治疗组25例。两组均给予内科常规联合血液灌流(HP)及连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的基础治疗，对照组采用微量泵持续泵入多巴酚丁胺，治疗组采用微量泵持续泵入左西孟旦注射液。治疗前及治疗后12、24、48 h行超声心动图检查，测算左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVIDd)，抽取外周静脉血检测血浆B型脑钠肽(BNP)水平。记录两组28 d死亡例数、机械通气应用时间，计算病死率。结果与治疗前比较，两组治疗后各时间点LVEF均增大，LVIDd及BNP均降低(P均<0.05)。与对照组比较，治疗组治疗后各时间点LVEF均增大，LVIDd及BNP均降低(P均<0.05)。两组治疗后各时点血浆BNP水平均低于治疗前，治疗组治疗12、24、48 h时血浆BNP水平均低于对照组(P均<0.05)。治疗组治疗28 d时病死率低于对照组(P<0.05)，应用机械通气时间少于对照组(P<0.05)。结论左西孟旦能够明显改善AOPP所致心功能不全患者的心功能，并可降低病死率、缩短机械通气治疗时间。

左西孟旦；有机磷农药中毒；心功能；心肌损伤；心力衰竭

急性有机磷农药中毒(AOPP)的发生率和病死率均占各类农药中毒的首位，其救治方法仍是目前危重症治疗的难题。AOPP后可导致患者多个组织器官的严重损伤，致残、致死率极高，中毒所致的心功能不全及其引起的心律失常、心脏骤停、休克等是导致患者死亡的重要原因[1]。何新华等[2]报道，重度AOPP患者的中毒性心肌炎、心功能不全、心脏骤停发生率高达31%，严重威胁患者的生命健康。近年来，临床针对AOPP所致心功能不全的治疗愈加重视，不断探索有效的治疗措施。左西孟旦是钙增敏剂，作为新型正性肌力药物，已成为急性心力衰竭治疗指南的推荐药物[3]。而左西孟旦在AOPP所致心功能不全治疗中的应用报道较少。2012年12月～2016年12月，我们对AOPP所致心功能不全的患者应用左西孟旦治疗，观察其对患者心功能、病死率及机械通气应用时间的影响，探讨左西孟旦在AOPP所致心功能不全患者救治中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期我院重症医学科收治的AOPP所致心功能不全的患者51例，随机分为对照组26例、治疗组25例。治疗组中男13例、女12例，年龄(42.47±4.67)岁，其中敌敌畏中毒8例、马拉硫磷中毒8例、甲拌磷中毒5例、乐果中毒4例，服药至就诊时间(1.21±0.35)h，入重症医学科时急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)评分(22.07±3.37)分，心功能分级(KILLIP)Ⅱ～Ⅲ级。对照组中男14例、女12例，年龄(43.63±7.84)岁，其中敌敌畏中毒9例、马拉硫磷中毒7例、甲拌磷中毒5例、乐果中毒5例，服药至就诊时间(1.19±0.37)h，入重症医学科时APACHEⅡ评分(22.69±3.09)分，KILLIP心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。AOPP所致心功能不全的诊断标准为[4]：有明确的AOPP中毒病史；有心肌损伤、心功能不全的临床表现；心脏超声于胸骨旁左室长轴测量示左心室射血分数(LVEF)<50%及左心室舒张末期内径(LVIDd)>55 mm；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白及B型脑钠肽(BNP)检查支持心功能不全。纳入标准：有明确的AOPP中毒史，既往无基础心脏病史；有心功能不全的临床表现，KILLIP心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；心脏超声于胸骨旁左室长轴测量示LVEF<50%及LVIDd>55 mm；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白及BNP异常。排除标准：合并心律失常、慢性心功能不全、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌病、限制性心包炎、心包填塞、慢性肾功能不全、心源性休克以及肝肾功能不全。两组患者在年龄、性别、口服有机磷农药种类、服药至就诊时间、APACHEⅡ评分等方面的差异无统计学意义，组间有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，并取得患者家属同意。

1.2 治疗方法 两组患者均给予内科常规联合血液灌流(HP)及连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)等基础治疗，包括洗胃、导泻、活性炭吸附以清除消化道内毒物；应用阿托品、氯解磷定，维持轻度阿托品化状态；及时气管插管机械通气；行HP治疗2.5 h，间隔12 h治疗一次，连续3次；CVVH治疗48 h。对照组除基础治疗外，采用微量泵以5～10 μg/(kg·min)速度持续泵入多巴酚丁胺48 h，以改善心功能。治疗组除基础治疗外，采用微量泵持续泵入左西孟旦注射液，初始负荷剂量6 μg/kg，时间大于10 min，之后微量泵以0.1 μg/(kg·min)速度持续泵入24 h。

1.3 观察指标

1.3.1 心功能指标 治疗前及治疗后12、24、48 h行超声心动图检查，使用Philips IE33彩色多普勒超声诊断仪，2.5 MHz探头，取胸骨旁左室长轴为标准切面，用M型超声测算LVEF、LVIDd，均测量5次，取平均值。

1.3.2 外周血血浆BNP水平检测 治疗前及治疗后12、24、48 h抽取外周静脉血，采用非竞争性放射方法检测血浆BNP水平。

1.3.3 28 d病死率及机械通气时间 记录两组28 d死亡例数，计算病死率。记录机械通气应用时间。

2 结果

2.1 两组治疗前后心功能指标比较 两组患者治疗前LVEF、LVIDd比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前比较，两组治疗后各时间点LVEF均增大，LVIDd均降低(P均<0.05)。与对照组比较，治疗组治疗后各时间点LVEF均增大，LVIDd均降低(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组治疗前后血浆BNP水平比较 治疗组治疗前及治疗12、24、48 h时的血浆BNP水平分别为(507.27±43.45)、(387.67±46.62)、(288.07±56.58)、(181.60±42.10)ng/L，对照组分别为(534.56±54.83)、(427.63±34.34)、(334.38±47.15)、(242.69±47.45)ng/L，两组治疗后各时点血浆BNP水平均低于治疗前，治疗组治疗12、24、48 h时血浆BNP水平均低于对照组(P均<0.05)。

表1 两组治疗前后心功能指标比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，﹟P<0.05。

2.3 两组病死率及机械通气时间比较 治疗组治疗28 d时死亡7例、病死率为26.92%(7/26)，对照组死亡3例、病死率为12.00%(3/25)，治疗组治疗28 d时病死率低于对照组(P<0.05)。治疗组、对照组应用机械通气时间分别为(3.8±1.0)、(6.4±1.4)d，治疗组应用机械通气时间少于对照组(P<0.05)。

3 讨论

AOPP所致的中毒性心肌损伤及心功能不全有别于冠心病、高血压病及心肌病等原发心脏疾病导致的心功能不全，具体的机制目前仍不十分明确，也较少被研究。可能的机制包括：①有机磷农药直接导致心肌细胞损伤[5]；②AOPP后诱发全身炎症反应综合征，导致心肌细胞炎症性损伤及心功能抑制[6]；③AOPP后呕吐、洗胃及毛细血管渗漏等导致血流动力学障碍，血液浓缩，血浆黏度增高，红细胞变形能力下降等[7]；④AOPP后导致交感神经兴奋及肾素-血管紧张素—醛固酮系统激活，同时应用阿托品等解毒药物可导致心率增快，心肌耗氧量增多，加重心肌细胞缺血及钠水潴留。所以对AOPP导致心功能不全的患者应尽快排除毒物，清除炎性介质及细胞因子，拮抗交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及改善钠水潴留，同时避免药物过量，在此基础上给予强心药物更有助于心功能不全的改善。

左西孟旦是一种新型的治疗心力衰竭的药物，可与心肌细胞肌丝上肌钙蛋白C的氨基酸氨基末端结合，增加Ca2+复合物与肌钙蛋白C的构象稳定性，从而增加心肌收缩力，提高心输出量[8]。左西孟旦不直接增加心肌细胞内Ca2+的浓度，不增加心肌氧耗[9]，从而使心率降低，降低心脏的能量需求，故可以避免传统正性肌力药物导致的心律失常、心肌细胞损伤甚至死亡[10]。左西孟旦可以改善线粒体钙超载，保存高能磷酸盐以及调节线粒体数量，并对缺血心肌起到保护作用[11]；此外还具有抗炎、抗氧化、抗心肌细胞凋亡作用[12,13]。左西孟旦不仅具备强心作用，而且不增加心肌氧耗，可降低心率及心肌细胞能量需求，同时具备抗炎、抗氧化及抗心肌细胞凋亡的作用，更有助于改善心功能不全。这些特性对于AOPP所致的心功能不全治疗具有重要意义。

LVEF及LVIDd可以直接反映患者的心脏收缩功能及左心室舒张末期内径。BNP是心室分泌的多肽类激素，在室壁张力增高、心肌损伤、压力负荷过重等因素下分泌增加。研究表明，血浆BNP水平与心功能分级呈线性关系，是反映心功能状态的敏感性指标[14]，能预测心功能不全患者的预后，LVEF、LVIDd及BNP联合监测更能客观地评估心功能状态[15]。本研究发现，两组治疗后各时间点与治疗前比较，LVEF均增大，LVIDd及BNP均降低，提示应用多巴酚丁胺及左西孟旦均可改善AOPP所致的心功能不全，使LVEF增高，LVIDd降低；与对照组比较，治疗组治疗后各时间点LVEF均增大，LVIDd均降低，提示左西孟旦均可改善AOPP所致心功能不全的效果优于多巴酚丁胺，更好地改善了患者的心功能。本研究发现，两组治疗后各时点血浆BNP水平均低于治疗前，治疗组治疗12、24、48 h时血浆BNP水平均低于对照组，提示应用多巴酚丁胺及左西孟旦均可降低AOPP患者的血浆BNP水平，且左西孟旦的作用优于多巴酚丁胺。本研究发现，治疗组治疗28 d时病死率低于对照组、应用机械通气时间少于对照组，提示左西孟旦能够更好地降低病死率、缩短机械通气治疗时间，可能与其改善患者的心功能有关。

综上所述，左西孟旦能够明显改善AOPP所致的心功能不全，进而降低病死率、缩短机械通气治疗时间，其疗效明显优于多巴酚丁胺，具有良好的临床应用价值。

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