微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗老年脑出血的疗效比较

2018-01-06薛雷

山东医药 2017年46期

关键词：穿刺术开颅血肿

薛雷

(徐州市铜山区中医院，江苏徐州221116)

微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗老年脑出血的疗效比较

薛雷

(徐州市铜山区中医院，江苏徐州221116)

目的对比观察微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗老年脑出血患者的临床疗效。方法选取老年脑出血患者70例，其中行微创穿刺术治疗35例(观察组)，采用小骨窗开颅术治疗35例(对照组)。分别于术前、术后第6个月采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度量表评分(CSS)和Barthel指数评价患者的神经功能缺损程度及日常生活能力，评价临床疗效并统计术后并发症。结果两组术前CSS及BI指数比较无统计学差异，术后CSS均较术前下降而BI指数上升(P均<0.05)，且观察组较对照组变化幅度更大(P均<0.05)。观察组床疗效愈显率为88.57%，高于对照组的71.43% (P<0.05)；观察组术后重残率为11.43%、并发症总发生率为17.14%，均低于对照组的28.57%、45.71%(P均<0.05)。结论与小骨窗开颅术比较，微创穿刺术在改善老年脑出血患者神经功能缺损、提高日常生活能力、降低重残率及并发症方面更具优势。

脑出血；微创穿刺术；小骨窗开颅术；神经功能缺损程度；日常生活能力；老年人

脑出血(ICH)是指非外伤性脑实质内血管破裂引发的出血，属全球性危重症疾病之一[1]。ICH的发生多与脑血管疾病有关，包括高血压、高血脂、血管老化等，而老年人是心脑血管疾病的高发人群，因此更易发生ICH。ICH患者常因情绪激动而突然发病造成死亡，而幸存者中大部分会出现运动障碍、认知障碍、失语等不良后果，给患者的身心及生存质量造成极大的影响[2，3]。目前，内科和外科治疗对于ICH均有一定效果，但内科治疗相对被动，主要依靠患者自身吸收血肿，治疗时间长且易发生致残致死事件。因此，手术仍是ICH的首选治疗方式。但临床手术方式较多，对于耐受性较差的老年患者，选择正确手术方式成为提高疗效及预后的关键。2012年6月～2015年5月，我们对比观察了微创穿刺术与小骨窗开颅术对老年ICH患者的治疗效果，为临床应用提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取同期铜山区中医院接受治疗的老年ICH患者70例，均于发病后72 h内入院就诊；均符合ICH诊断标准，经颅脑影像学检查明确诊断，并排除合并肝肾等重要器官严重疾病、血管畸形、脑动脉肿瘤等疾病者。其中采用微创穿刺术治疗35例(观察组)，男20例、女15例，年龄 (71.18±5.32)岁，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为(9.73±2.01)分，出血量(52.77±12.85)mL，出血部位壳核15例、丘脑10例、皮层下8例、小脑2例。采用小骨窗开颅术治疗35例(对照组)，男22例、女13例，年龄 (71.36±5.72)岁，GCS (9.81±2.24)分，出血量(54.26±13.49)mL，出血部位壳核14例、丘脑12例、皮层下6例、小脑3例。两组临床资料具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意。

1.2 治疗方法观察组局麻成功后，在头颅 CT引导下确定穿刺位点和穿刺针长度，按颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南进行操作，血肿量大时可使用双针穿刺。首次抽吸血肿量的30%左右，然后用0.9% NaCl溶液反复冲洗抽吸；待抽出血液呈暗黑色时向血肿腔内注入尿激酶(UK)，夹闭引流管4 h后开放引流，每日引流2～3次。治疗期间定期复查头颅CT，并根据检查结果调整引流管深度及是否补充注射UK；血肿基本清除后撤去引流管，继续内科治疗。对照组全麻成功后，通过头颅 CT确定血肿量最大层面并作4 cm左右直切口；逐层切开，暴露颅骨，并钻孔；用咬骨钳扩大骨孔形成骨窗，骨窗最大直径<3 cm；十字剪开硬脑膜，用穿刺针探查血肿并清除；充分止血后用脑压板分离血肿腔，清除血凝块及陈旧血液；术后血肿腔留置引流管，根据情况向其注入UK，继续内科治疗。两组术后定期复查头颅 CT，评估血肿清除情况，明确拔管时间。

1.3 疗效评价方法分别于术前、术后第6个月采用中国脑卒中临床神经功能缺损程度量表评分 (CSS)和Barthel指数(BI)评价患者的神经功能缺损程度及日常生活能力(ADL)，并统计术后并发症。CSS总分45分，得分越高表示神经功能缺损程度越严重。BI指数评定表总分100分，60分以上为良好(生活基本自理)，41～60分为中度残疾(日常生活需他人帮助)，21～40分为重度残疾(日常生活明显依赖)，20分以下为完全残疾(日常生活完全依赖)；以重度残疾、完全残疾例数计算重残率。根据CSS及BI指数将治疗效果分为5个等级：治愈为CSS减少90%以上，生活自理；显效为CSS减少46%～90%，生活基本自理；有效为CSS减少18%～45%，中度残疾；无效为CSS减少<18%或增加，生活完全依赖；死亡。

2 结果

2.1 两组治疗前后CSS及BI指数比较两组术前CSS及BI指数比较无统计学差异，术后CSS均较术前下降而BI指数上升(P均<0.05)，且观察组较对照变化幅度更大(P均<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后CSS及BI指数比较(分

注：与本组术前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.2 两组术后残疾情况及临床疗效比较观察组术后残疾情况为良好20例、中度残疾11例、重度残疾3例、完全残疾1例、重残率11.43%，对照组分别为9、16、6、4例及28.57%；观察组临床疗效为治愈23例、显效8例、有效4例、无效1例、死亡0例、愈显率88.57%，对照组分别为16、9、5、3、2例及71.43%；两组重残率、愈显率比较，P均<0.05。

2.3 两组术后并发症情况比较观察组术后并发再出血2例、电解质紊乱2例、肾功能损伤2例，并发症总发生率为17.14%；对照组术后并发颅内感染5例、再出血6例、电解质紊乱2例、肾功能损伤3例，并发症总发生率为45.71%；两组并发症总发生率比较，P均<0.05。

3 讨论

ICH 是神经科常见疾病之一，发病率占全部脑卒中的20%以上，具有发病急骤、进展迅速、病情危重、致残和病死率高等特点。老年人由于机体功能衰退，且多合并高血压、糖尿病等多器官疾病，免疫功能下降，从而成为ICH的易发人群[4]。随着我国老龄化程度的逐步加深，ICH的发病率不断上升，给患者及其家庭乃至社会带来极大的压力和经济负担。发生ICH后，血肿的占位作用可造成周围脑组织缺血，其凝结和液化过程还可产生大量凝血酶、补体、降解产物、血浆蛋白等多种毒性物质，继发脑损伤及感染。因此，尽早清除血肿、降低颅内压对于提高ICH患者生存率、减轻脑损伤具有非常重要的临床价值。治疗ICH的方法很多，但对于最佳治疗方案尚缺乏统一定论。目前普遍认为，出血量<30 mL者可考虑内科保守治疗，出血量大者则不建议药物治疗。这是因为血肿较大可迅速产生占位效应压迫周围神经造成瘫痪及神经坏死，甚至死亡；并且血肿分解的产物，如Fe3+、血红素等对神经细胞具有较强的毒性作用；加之血脑屏障及脑组织受损释放的血管活性物质，从而引发高于血肿体积数倍的脑水肿，继发脑疝而死亡。另有资料显示[5]，ICH发生6 h后产生的损伤是不可逆的，因此对于出血量大的患者应及早采取颅内血肿清除术治疗。目前，治疗ICH的手术方法很多，其中微创穿刺术与小骨窗开颅术均是常见术式，均各具优缺点，而老年ICH选择微创穿刺术还是小骨窗开颅手术一直存在争议。

本研究结果显示，两组术后CSS均较术前下降而BI指数上升，且观察组变化幅度高于对照组；观察组疗效愈显率；观察组术后重残率11.43%、并发症总发生率为17.14%，均低于对照组的28.57%、45.71%，表明采用微创技术治疗效果更显著。本文中采用的小骨窗开颅术是目前各级医院神经外科最常用的ICH治疗方式之一，血肿清除率高，且适应证较宽。该术式具有以下优点：①具备传统开颅手术的清晰视野，但比传统手术切口创伤小，故术后恢复快，住院时间短，可加速康复、节省住院开支；②由于切口小，对脑组织暴露面积小，可有效减少感染、保护脑组织；③能够在直视下彻底清除血肿，一次性减压充分，并在直视下止血，止血确切；④术中出血少，无需输血处理。但是，该术式术中仍不可避免对周围脑组织造成牵拉、压迫而出现不同程度的损伤；并且手术需在全麻状态下进行，而全麻药、气管插管的使用均有可能引发并发症的发生；同时，本术式血肿定位的要求极高，若定位不准确，直接影响血肿清除率及减压效果，从而增加再出血及二次手术的风险[6～8]。然而，随着微创外科技术的逐步提高以及CT技术的普及，使ICH的微创治疗成为可能。

目前，微创穿刺术已成为神经外科的主要术式之一。其优势在于[9～11]：①可直达出血位置，解决开颅手术无法深度清除血肿的不足；②手术操作简单，快捷，争取了治疗时间，尽早解除血肿占位，并且避免了开颅手术自身造成的神经功能再次损伤；③手术可在局麻下进行，有效减少并发症的发生；④颅内自锁固定技术可使穿刺固定于血肿中央，避免了操作对周围脑组织的牵拉、损伤；⑤术中无需暴露脑组织，减少了感染的发生，有利于脑组织保护；⑥术中联合UK注射可加速血凝块溶解，促进神经功能恢复；⑦患者耐受性高，对于一些年龄较大、身体情况不佳的相对手术禁忌者亦能良好耐受[12，13]。

综上所述，微创穿刺术与小骨窗开颅术比较，微创穿刺术在改善老年脑出血神经功能缺损、提高日常生活能力、降低重残率及并发症方面更具优势，可作为老年脑出血治疗的首选术式。

[1] 郑鲲,谭娟,冯辉斌,等.微创穿刺引流联合开颅血肿清除术对高血压脑出血合并脑疝患者预后的影响[J].山东医药,2015,55(30):74-75.

[2] 张振天,赵东毅,农永华,等.微创手术治疗不同血肿量高血压脑出血的疗效分析[J].中风与神经疾病杂志,2013,30(11):1027-1028.

[3] 何苗,陈智,熊左隽,等.微创钻孔引流治疗高血压脑出血的手术时机及疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(20):5193-5194.

[4] 殷俊,陈磊,翟国锁,等.高血压脑出血患者微创手术后继发脑水肿的影响因素[J].中国老年学杂志,2013,33(1):54-56.

[5] 李泗安,刘增良.微创钻孔引流术治疗高血压脑出血的疗效及术后NSE、NTF-α、CRP的变化[J].中国老年学杂志,2015,35(13):3597-3598.

[6] 张强.传统开颅手术与显微镜下微创手术治疗基底节区高血压脑出血的临床疗效比较[J].医学综述,2016,22(6):1246-1248.

[7] 杨艺,张洪钿,陈立华,等.便携式头颅CT导航下微创手术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中华神经医学杂志,2013,12(8):806-809.

[8] 杜洪澎,李珍珠,李泽福,等.3D打印导板技术在脑出血微创穿刺引流术中的应用[J].中华神经医学杂志,2016,15(7):674-677.

[9] 张大川,王良池,赵继军,等.微创颅内血肿抽吸术对高血压脑出血患者神经功能的影响[J].重庆医学,2013,42(1):59-60.

[10] 杨阳.软通道微创与内科保守治疗老年高血压脑出血的近期与远期临床疗效[J].中国老年学杂志,2014,34(1):248-249.

[11] 于朝霞,王毅,于湘友,等.高血压脑出血微创术后肺部感染的病原菌分布及药敏性分析[J].中国老年学杂志,2015,35(23):6760-6762.