邢继娥，刘基风，王雪梅，祝再燃

(1天津市津南区咸水沽医院，天津300350；2天津市宁河区医院)

2型糖尿病患者慢性血糖波动指标与冠状动脉狭窄程度的相关性分析

邢继娥1，刘基风1，王雪梅2，祝再燃2

(1天津市津南区咸水沽医院，天津300350；2天津市宁河区医院)

目的探讨2型糖尿病(T2DM)患者慢性血糖波动指标与冠状动脉狭窄程度的关系，为T2DM患者冠心病的防治提供依据。方法选择因胸痛行冠状动脉造影的T2DM患者153例，根据冠状动脉造影结果分为观察组(合并冠状动脉狭窄)92例及对照组(不合并冠状动脉狭窄)61例。抽取两组空腹静脉血4 mL，检测空腹血糖(FBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)水平。应用动态血糖监测系统(CGMS)实施连续72 h的血糖跟踪监测，记录血糖波动指标包括日内平均血糖波动幅度(MAGE)、日间血糖的平均绝对差(MODD)、餐后血糖的波动幅度(PPGE)。对两组患者均行冠状动脉造影检查，采用Gensini积分法评价冠状动脉狭窄程度。采用Spearman法分析Gensini积分与观察组患者临床资料的相关性，采用Logistic回归法分析观察组患者Gensini积分的影响因素。结果观察组HbA1c、MAGE、PPGE水平均高于对照组(P均<0.05)。观察组Gensini积分高于对照组(P<0.01)。观察组Gensini积分与年龄、HbA1c、MAGE及PPGE均呈正相关(P均<0.05)。Logistic回归分析示，年龄、HbA1c及MAGE是观察组Gensini积分的影响因素(P均<0.05)，且MAGE为独立危险因素(OR=3.129，95%CI为1.007～7.216)。结论发生冠状动脉狭窄的T2DM患者血糖波动幅度更高，MAGE是T2DM患者发生冠状动脉狭窄的独立危险因素。

2型糖尿病；日内平均血糖波动幅度；冠状动脉狭窄；血糖波动

近年来，2型糖尿病(T2DM)的发病率逐渐上升[1]。T2DM对多个靶器官可造成较大程度的损伤，以往研究较多地关注患者所表现的持久性高血糖状态与并发症之间的联系。既往研究证实，糖化血红蛋白(HbA1c)可作为T2DM患者能否发生心血管并发症的独立预测因子[1]。但近年研究发现，HbA1c水平相近的患者发生并发症的情况差异较大，甚至部分患者虽表现为HbA1c水平较低，却在早期出现并发症[2]。有学者指出，T2DM患者心血管并发症的发生不但可能与慢性持久性高血糖状态有关，还可能与慢性血糖波动存在密切联系[3]。但目前，对于慢性血糖波动与T2DM患者冠状动脉病变程度之间是否具有相关性尚不明确[4]。本研究通过分析T2DM患者慢性血糖波动与冠状动脉病变程度的相关性，探讨慢性血糖波动与T2DM患者冠状动脉狭窄程度的关系，为T2DM患者冠心病的防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015年9月～2017年5月因胸痛在我院诊治的T2DM患者153例，男84例、女69例，年龄30～69(53.47±1.24)岁，病程1～18(8.49±1.23)年。血清高敏C反应蛋白(hs-CRP)水平为1～8(4.29±1.34)mg/L。有吸烟史52例，合并高脂血症62例、高血压43例、颈椎病12例、腰椎间盘突出症18例。T2DM诊断均符合2010年版的《中国糖尿病防治指南》[5]。纳入标准：入院血糖水平<16.7 mmol/L；有冠状动脉造影指征；对本次研究知情同意，并且均已签署同意书。排除标准：合并急性冠脉综合征或其他心脏疾病者；有心脏手术或冠状动脉介入史者；有糖尿病酮症酸中毒者；有感染性疾病或血液疾病者；有严重的肝肾疾病或自身免疫性疾病者；有恶性肿瘤者；病历检查资料缺失者。根据冠状动脉造影结果，分为观察组(合并冠状动脉狭窄，即至少有1支冠状动脉的狭窄程度≥50%)92例及对照组(不合并冠状动脉狭窄)61例。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 血糖指标检测 入院时抽取空腹静脉血4 mL，离心后取血清，应用日立公司747型全自动生化分析仪检测空腹血糖(FBG)水平，应用Tosoh-723 G7型全自动HbA1c分析仪检测HbA1c水平。动态血糖水平应用美国Medtronic MiniMed公司的动态血糖监测系统(CGMS)进行监测，由放置在患者腹部皮下的感应探头每天自动记录288个血糖值，每天输入≥4次的指端血糖值加以校正，有效监测范围是2.2～22.2 mmol/L。为患者实施连续72 h的血糖跟踪监测，记录日内平均血糖波动幅度(MAGE)、日间血糖的平均绝对差(MODD)、餐后血糖的波动幅度(PPGE)。

1.3 冠状动脉狭窄程度测算 对两组患者均行冠状动脉造影检查，选用常规的投照体位对冠状动脉病变进行观察，采用美国心脏协会制定的Gensini积分法[6]评价冠状动脉狭窄程度。将冠状动脉按狭窄程度分为6个级别：狭窄<25%计1分；26%～50%计2分；51%～75%计4分；76%～90%计8分；91%～99%计16分；100%计32分。再按病变部位进行计分[7]：左主干病变计5分；左前降支/回旋支的近段病变计2.5分；左前降支的中段病变计1.5分；左前降支的远段病变和回旋支的中、远段病变，以及右冠状动脉病变均计1分；小分支病变计0.5分。将冠状动脉狭窄的程度和病变部位的计分值相乘，得到冠状动脉狭窄程度的Gensini积分。

2 结果

2.1 两组血糖指标比较 观察组HbA1c、MAGE、PPGE水平均高于对照组(P均<0.05)。两组FBG及MODD水平差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

2.2 两组Gensini积分比较 观察组、对照组Gensini积分分别为(71.24±23.22)、(15.17±9.03)分，观察组Gensini积分高于对照组(P<0.01)。

2.3 观察组患者Gensini积分与临床指标的相关性 观察组Gensini积分与年龄(r=0.681，P=0.003)、hs-CRP(r=0.712，P=0.000)、HbA1c(r=0.687，P=0.001)、MAGE(r=0.724，P=0.000)及PPGE(r=0.733，P=0.000)均呈正相关(P均<0.05)，与性别(r=0.218)、有吸烟史(r=0.221)、糖尿病病程(r=0.174)无明显相关性(P均>0.05)。

表1 两组血糖指标比较

2.4 观察组Gensini积分的影响因素分析 Logistic回归分析示，年龄、hs-CRP、HbA1c及MAGE是观察组Gensini积分的影响因素，且MAGE为独立危险因素(OR=3.129)。见表2。

表2 观察组Gensini积分的影响因素分析

3 讨论

T2DM的并发症种类较多，其中冠心病属于较严重的并发症。统计发现，75%的冠心病患者存在血糖异常，机体的高血糖水平环境易导致大血管出现粥样硬化样病变，并可能引起心血管不良事件。因此，血糖紊乱与冠状动脉病变之间可能存在密切联系[8]。糖尿病患者的糖代谢紊乱主要表现形式包括慢性持久性高血糖及慢性波动型高血糖，这两种状态均可直接导致患者出现慢性并发症[9]。近年研究发现，在监测T2DM患者的血糖情况时，除HbA1c为可选指标外，还存在其他反馈效果相似的指标[10]。实验研究发现，与正常水平、高水平葡萄糖培养条件相比，波动型高血糖培养2周后人脐静脉内皮细胞的结构及功能障碍更为明显，且凋亡数目也最多[11]。以上研究表明，血糖大幅度波动可能更容易导致冠状动脉的病变。

长期以来，临床对于冠心病患者的血糖控制均是根据HbA1c水平进行评估[12]。HbA1c是应用广泛的血糖相关监测指标，对机体血糖水平的整体改变具有较高的评价作用，对合并症患者的病情也具有较好的指导作用。但近年研究发现，与HbA1c水平相比，血糖波动幅度与冠状动脉病变及死亡等存在着更强的关联性[13]。以往对于血糖波动情况和血管病变之间的联系关注度较低，并且通常选择空腹和餐后两个时间点测量血糖的方式监测血糖波动，该方式无法准确反映出患者全天血糖动态波动情况，进而影响研究结果[14]。近年来，随着医疗科技水平的不断提升，采用CGMS可实现对于血糖波动情况的有效监测。CGMS属于微创血糖监测设备，可根据皮下组织间液内的葡萄糖浓度判断血糖水平，能够进行72 h超长时间的血糖动态监测，通过MAGE和PPGE等指标准确反映血糖变化幅度。MAGE是能够反映单日血糖波动情况的参数，不受血糖整体水平影响，十分准确，甚至可作为血糖波动临床评估的一项金标准。而PPGE则是评价患者餐后血糖波动幅度的关键指标。研究发现，MAGE与糖尿病患者的血管病变密切相关，MAGE较高者的血管内皮更易受到损害[15]。本研究发现，观察组HbA1c、MAGE、PPGE水平均高于对照组，提示发生冠状动脉狭窄的T2DM患者血糖波动幅度更高；观察组患者Gensini积分与年龄、hs-CRP、HbA1c、MAGE及PPGE均呈正相关，年龄、hs-CRP、HbA1c及MAGE是观察组Gensini积分的影响因素，且MAGE为独立危险因素，提示除常见的动脉粥样硬化相关影响因素年龄、hs-CRP、HbA1c外，MAGE及PPGE均与观察组合并症患者的冠状动脉病变程度有关，对T2DM患者冠状动脉狭窄的发生具有一定的影响。

综上所述，发生冠状动脉狭窄的T2DM患者血糖波动幅度更高，T2DM患者的血糖波动幅度与冠状动脉病变程度紧密相关，MAGE是T2DM患者发生冠状动脉狭窄的独立危险因素。临床上可考虑监测MAGE水平的高低，从而在临床诊治中发挥更好的辅助作用。

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Correlationanalysisbetweenchronicglycemicexcursionindexanddegreeofcoronaryarterystenosisinpatientswithtype2diabetesmellitus

XINGJi'e1,LIUJifeng,WANGXuemei,ZHUZairan

(1XianshuiguHospitalofTianjinJinnanDistrict,Tianjin300350,China)

ObjectiveTo investigate the correlation between the chronic glycemic excursion index and degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM), so as to provide evidence for the prevention and treatment of coronary heart disease in T2DM patients.MethodsWe selected 153 cases of T2DM patients undergoing coronary angiography due to chest pain; according to the results of coronary angiography, they were divided into the observation group (T2DM combined with coronary stenosis, 92 cases) and the control group (no coronary stenosis, 61 cases). The fasting venous blood 4 mL from both of the two groups was extracted to measure the fasting plasma glucose (FBG) and glycosylated hemoglobin (HbA1c) levels. A continuous glucose monitoring system (CGMS) was used to monitor blood glucose continuously for 72 h, and we recorded the mean amplitude of glycemic excursions (MAGE), mean of daily differences (MODD) and postprandial glycemic excursions (PPGE). The patients in the two groups underwent coronary angiography. Gensini integral method was used to evaluate the degree of coronary artery stenosis. Spearman method was used to analyze the correlation between Gensini score and clinical data of patients in the observation group, and the influencing factors of Gensini score in the observation group were analyzed by Logistic regression analysis.ResultsThe levels of HbA1c, MAGE, and PPGE in the observation group were higher than those in the control group (allP<0.05). The Gensini score of the observation group was higher than that of the control group (P<0.01). The Gensini score of the observation group was positively correlated with age, hs-CRP, HbA1c, MAGE, and PPGE (allP<0.05). Logistic regression analysis showed that age, hs-CRP, HbA1c and MAGE were the influencing factors of Gensini score in the observation group (P<0.05), and MAGE was an independent risk factor (OR=3.129, 95%CIwas 1.007-7.216).ConclusionThe T2DM patients with coronary artery stenosis have higher blood glucose fluctuations, and MAGE is an independent risk factor for coronary artery stenosis in patients with T2DM.

type 2 diabetes mellitus; mean amplitude of glycemic excursions; coronary stenosis; glycemic excursion

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.46.004

R587.2

A

1002-266X(2017)46-0016-04

天津市卫生局医药卫生科技项目(2016KZ78)。

邢继娥(1970-)，女，大专，主管护师，研究方向为神经内科危重病干预。E-mail: chenzh4711@163.com

2017-08-31)

·作者·编者·读者·

医药学名词常见错误及正确写法

药品名称：错误(正确)

二磷酸腺苷(腺苷二磷酸)，消炎痛(吲哚美辛)，阿斯匹林(阿司匹林)，维甲酸(维A酸)，双磷酸盐(双膦酸盐)，甲氨喋呤(甲氨蝶呤)，博莱霉素(博来霉素)，开浦兰(左乙拉西坦)，雷公多苷(雷公藤多苷)，非那根(异丙嗪)，四乙铵(四乙胺)，洗必泰(氯已定)，美息律(美西律)，大环内脂类(大环内酯类)，川穹(川芎)，酒精(乙醇)，头胞哌酮(头孢哌酮)。

疾病及其相关名称：错误(正确)

甲状腺机能(甲状腺功能)，血沉(红细胞沉降率)，X光片(X线片)，帕金森症(帕金森病)，食道(食管)，适应征、适应症(适应证)，禁忌征、禁忌症(禁忌证)，酒精肝(酒精性肝病)，心肌梗塞(心肌梗死)，脑梗塞(脑梗死)，毒副反应(不良反应)，肌肉注射(肌内注射)，心率失常(心律失常)，中风(卒中)，生理机能(生理功能)，返流(反流)，血液动力学(血流动力学)，机能(功能)，人流(人工流产)，药动学(药代动力学)，绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)，机理(机制)，围产期(围生期)，氧和指数(氧合指数)，慢性阻塞性肺病(慢性阻塞性肺疾病)，血管紧张素转换酶(血管紧张素转化酶)，血管紧张肽转换酶抑制剂(血管紧张素转化酶抑制剂)，咳血(咯血)，心房纤颤(心房颤动)，脑溢血(脑出血)，稳定性心绞痛(稳定型心绞痛)，法乐四联症(法洛四联症)，非何杰金淋巴瘤(非霍奇金淋巴瘤)，视网膜神经胶质瘤(视网膜母细胞瘤)，剖腹产术(剖宫产术)。

其他：错误(正确)

粘附(黏附)，粘痰(黏痰)，粘液(黏液)，粘滞(黏滞)，粘膜(黏膜)，粘多糖(黏多糖)，多粘菌素(多黏菌素)，粘质沙雷菌(黏质沙雷菌)，层黏联蛋白(层黏连蛋白)，机率、几率(概率)，脱腊(脱蜡)，侧枝循环(侧支循环)，纵膈(纵隔)，红血球(红细胞)，白血球(白细胞)。