潘庆丽，霍本良，王立旗

（河南省开封市第二人民医院心血管内科，河南开封475002）

盐酸替罗非班对ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗后冠状动脉微循环的影响

潘庆丽，霍本良，王立旗

（河南省开封市第二人民医院心血管内科，河南开封475002）

目的本研究旨在剖析应用替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗后对冠状动脉微循环的影响及临床疗效。方法抽选2015年4月至2016年4月在开封市第二人民医院接受急诊PCI治疗的STEMI患者100例，均为血栓负荷重的患者。将入选患者以随机、双盲抽取数字的方法分为两组：治疗组（50例）向冠状动脉内注射替罗非班，随后行PCI治疗；对照组（50例）急诊行PCI治疗。观察并比较两组介入前后心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、心肌着色分级评价（mycardial Blush grades，MBG or Blush分级）、校正TIMI帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）、住院期间及出院30 d内主要心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率、住院期间出血事件发生情况。结果两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组MBG血流3级患者比例明显高于对照组，CTFC明显多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在血栓负荷重的STEMI患者的急诊PCI治疗中应用替罗非班能获得较好的心肌微循环再灌注，可以明显改善患者的临床预后。

心肌梗死；微循环功能障碍；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；替罗非班

急诊经皮冠状动脉介入（percutaneousc coronary intervention，PCI）治疗是目前急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）再灌注治疗中最有效的治疗方案之一。而一部分患者在急诊PCI治疗后，出现心肌微循环障碍，表现为心肌再灌注不良，即慢血流（slow-flow）或无再流（no-flow），使临床预后发生恶化，各种主要心血管事件（major adverse cardiovascular，MACE）发生率上升。本研究旨在通过盐酸替罗非班充分地抗血小板，观察对其STEMI患者冠状动脉微循环灌注的影响与效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

连续入选开封市第二人民医院心内科2015年4月至2016年4月符合急诊PCI治疗适应证的STEMI患者100例，均行急诊PCI治疗，符合单支血栓负荷重的病变患者纳入本研究范围。男69例，女31例，将入选患者按随机数字表法分为两组：治疗组50例，其中男30例，女20例，年龄（59.2±11.8）岁，向冠状动脉内注射替罗非班10 mL，然后行急诊PCI治疗；对照组50例，其中男29例，女21例，年龄（61.3±10.9）岁，只行急诊PCI治疗。入选标准根据2010年急性STEMI指南诊断指标：（1）胸痛呈持续性不缓解；（2）发病在12 h内；（3）心脏损伤标志物增高2倍以上。排除标准：对碘过敏史、陈旧性心肌梗死、支架植入及冠状动脉旁路移植术史、心力衰竭、休克、肝及肾衰竭、近期重度创伤、外科大手术、近期严重出血、颅脑疾病、血压高于 180/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、孕妇、主动脉夹层、＞75岁、重度贫血的患者。

1.2 术前准备

常规生化及体格检查、胸片及床旁超声心动图检查；常规术前立即嚼服300 mg阿司匹林片，氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀80 mg口服，给予血管紧张素转移酶抑制剂、β-受体阻断药、硝酸脂类等药物治疗。

1.3 治疗方法

治疗组PCI治疗步骤：患者局部麻醉并充分肝素化后，对其左、右冠状动脉造影。然后根据心电图确定闭塞的血管为梗死相关动脉（infarction related artery，IRA），急诊PCI治疗只开通IRA。补充肝素至总量1 mg/kg，每＞1 h补充肝素10 mg。用6F指引导管（EBU3.5/JL4.0/JR4.0）至左、右冠状动脉口，指引导丝通过闭塞病变血管到达血管远端，用注射器向冠状动脉内注入盐酸替罗非班针剂约10 mL，3 min内缓慢注入。同时给予盐酸替罗非班6～8 mL/h，持续静脉注射24 h，必要时预扩张，再植入支架，必要时给予高压球囊后扩张。对照组PCI治疗步骤：除不用替罗非班外，余同治疗组。

1.4 术后用药

术后常规应用依诺肝素，口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷及美托洛尔、硝酸脂类、曲美他嗪等其他辅助用药。出院后严格进行冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的二级预防。

1.5 观察指标

PCI治疗前后IRA的心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级；校正TIMI帧数（corrected TIMI frame count，CTFC）；术后2 h心电图ST段回落幅度；心肌着色分级评价（mycardial Blush grades，MBG or Blush分级）；住院期间及出院30 d内MACE发生率；住院期间出血事件发生情况。

1.6 判断标准

（1）规定TIMI血流分级＜2级为无复流，正常冠状动脉前向血流3级。（2）如果CTFC＞40帧/s，则诊断为慢血流现象。（3）根据MBG中冠状动脉无复流标准分为2组：无复流组MBG为0～1级的患者，有复流组为MBG 2～3级的患者［1］。记录比较MBG血流分级。

1.7 统计学分析

应用SPSS 17.0版统计软件对数据进行分析。计量资料以（）表示，正态分布资料的组间比较采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较应用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、基础疾病、梗死血管、植入支架比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1和表2。

表1 两组计量基线资料比较［n=50，±s］

表1 两组计量基线资料比较［n=50，±s］

项目年龄（岁）胸痛发作至就诊时间（h）支架的直径（mm）支架的长度（mm）球囊扩张+支架植入时间（min）支架数量（枚）治疗组59.2±11.8 7.28±1.82 2.25±0.52 29±17 24.2±2.6 50±0对照组58.8±12.2 7.22±1.67 2.33±0.54 29.2±16.8 23.6±2.6 50±0

表2 两组计数基线资料比较［n=50，n（%）］

2.2 两组介入治疗后微循环指标比较

两组TIMI血流、CTFC帧数、MBG分级比较：治疗组MBG血流3级患者比例明显高于对照组；治疗组CTFC明显多于对照组，差异有统计学意义［（20.8±4.2）帧/svs.（32.3±3.2）帧/s，P＜0.05］；详见表2。

表2 两组PCI治疗后微循环指标比较［n=50，n（%）］

2.3 两组术后观察及随访主要心血管事件发生率比较

对照组有1例因心力衰竭在术后8 d死亡，治疗组无死亡患者。两组患者均随访1个月，对照组MACE发生率与治疗组比较有减少的趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

急诊PCI治疗可使IRA开通率可高达90%以上，优于溶栓治疗。冠状动脉造影发现，冠状动脉开通后，前向血流缓慢，甚至远端无血流，即心肌微循环灌注差或无灌注，称为慢血流或无再流。慢血流或无再流是急诊PCI治疗的很常见的并发症之一［2］，一部分患者急诊PCI治疗后却不能达到心肌组织水平意义上的再灌注，即无复流或慢血流，临床上虽然心外膜再灌注成功，却会发生进行性心功能恶化，缺血性心血管事件会反复发生［3］。研究发现，急诊PCI治疗后慢血流现象的发生率高达 10%～30%［4］。

急性心肌梗死PCI治疗后无复流的形成涉及多种因素，其关键之一是血小板黏附、聚集，导致微血管栓塞，形成微血管功能不全，积极的抗血小板治疗可能对改善急性心肌梗死微血管再灌注有益。血小板的聚集是只通过与血小板表面的特异性糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，因此最理想的抑制血小板血栓形成的药物是抗血小板药物糖蛋白IIb/Ⅲa受体拮抗剂。其可能的机制是通过阻止血小板微血栓形成，减轻微血管闭塞。

目前主张STEMI患者急诊PCI治疗时为防止无复流发生，提高微循环灌注水平，尽早使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。Nicooli报道，无复流的发生率是5%～50%。STEMI患者血栓负荷重，抗血小板药物与临床预后关系密切，抗血小板越充分，MACE发生率就会越低，EVEREST、ELISA-1实验都认为，急诊PCI治疗前早期应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能够改善急性冠脉综合征患者冠状动脉血流及心肌灌注、减少PCI治疗后心肌损伤和降低PCI治疗MACE发生率。Lavi等研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂确实能改善急性STEMI患者急诊PCI治疗后罪犯血管前向血流，增加冠状动脉微循环的再灌注。另外，既往的一些回顾性研究同样也证实，冠状动脉较静脉使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂更能改善PCI治疗后患者临床预后，并且不增加出血并发症［4-5］。研究表明，对于急性STEMI患者急诊PCI治疗时，冠状动脉内应用盐酸替罗非班安全、有效，可以进一步改善心肌组织水平再灌注，而且能改善预后［6-7］。研究表明，比卢伐定比肝素联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能更好地降低STEMI患者的MACE发生率和病死率，并且可以降低主要出血并发症的发生率［8］。此外，也有试验指出，在600 mg氯吡格雷基础上，口服糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂与对照组安慰剂相比，并不能够显著改善心肌梗死患者临床预后［9］。因此，在PCI治疗基础上，要选择经济、有效、安全的抗血小板及抗凝药物。本研究实验组有1例（2%）无复流，对照组有5例（10%）无复流，明显高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

本研究在600 mg氯吡格雷基础上，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂冠状动脉内给药加上持续静脉用药与对照组相比，不增加出血及死亡风险，更能够显著改善心肌梗死后患者心肌微循环再灌注水平，改善患者临床预后，有待进一步临床推广应用，鉴于临床样本量小，需要更大的标本进一步验证。

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Effect of tirofiban on coronary microcirculation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention

PAN Qing-li，HUO Ben-liang，WANG Li-qi
（Kaifeng City Second People′s Hospital，Kaifeng，Henan 475002，China）

ObjectivesTo analyze the effects of tirofiban on coronary microcirculation and clinical efficacy in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）undergoing primary coronary intervention（PCI）.MethodsTotally 100 patients with acute STEMI were selected in Kaifeng City Second People′s Hospital from February 2015 to February 2016.The patients were with heavy load thrombosis and

emergency PCI.The patients enrolled in this experiment were divided into two groups by a randomized，double-blind method.Tirofiban was injected into coronary artery in patients of control group（50 cases）and then the patients were treated with primary PCI.Patients of control group were treated with primary PCI only.A variety of indicators were compared and observed，including thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）flow grade before and after interventional thrombolysis；myocardial Blush grade（MBG）evaluation criteria（MBG or Blush grade）；corrected TIMI frame count（CTFC）；major adverse cardiovascular events（MACE）rate during hospitalization and 30 days out of hospital；incidence of bleeding events during hospitalization.ResultsThere was no significant differences of basline data between the two groupos（P＞0.05）.Percentage of patients with MBG blood flow grade 3 was obviously higher in experimental group than in control group；CTFC was more in experimental group than in control group（P＜0.05）.ConclusionsAmong the STEMI patients with heavy load thrombosis，injection of tirofiban in the coronary arteries can get a better level of myocardial tissue reperfusion and a better clinical prognosis.

acute myocardial infarction；dysfunction of microcirculation；percutaneous coronary intervention；tirofiban

R542.2+2

A

1007-9688（2017）06-0662-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.06.04

潘庆丽（1973-），女，副主任医师，研究方向为心血管疾病的介入治疗。

2016-07-29）