浙江中医药大学(杭州，310053)

沈思怡 钟燚梦 潘思旭

尺肤诊法的演变与发展

浙江中医药大学(杭州，310053)

沈思怡钟燚梦潘思旭

研究《内经》及古今的相关文献，初步论述了尺肤诊的演变与发展。《内经》首次记载 “诊尺”之法，后世在其基础上演变出“尺肤诊”的概念，但未做充分发展。现代主流观点对尺肤诊的认识颇为狭隘，但部分学者从不同角度扩展了尺肤诊的内容与运用，挖掘出新的价值。认为继承和发展尺肤诊应当回归经典、结合现代研究，并全方位深入探索。

尺肤诊 中医诊法 古代演变 现代发展

尺肤诊是《内经》所载的重要诊察方法之一，《灵枢·论疾诊尺》有言：“余欲无视色持脉，独调其尺以言其病，从外知内。”但今之临床使用并不广泛。比较《内经》原旨，目前主流的尺肤诊概念亦颇为狭隘。故笔者以《内经》为宗，将古今相关文献作一梳理，以期促进尺肤诊的继承与发展，为现代临床和研究提供新的思路。

《内经》中仅有“尺诊”

最早关于尺诊的论述见于《黄帝内经》。如《素问·平人气象论》曰：“人一呼脉三动，一吸脉三动而躁，尺热，曰病温；尺不热，脉滑，曰病风”，“臂多青脉，曰脱血……尺涩脉滑，谓之多汗。尺寒脉细，谓之后泄。脉尺粗常热者，谓之热中。”《灵枢·邪气藏府病形》曰：“脉急者，尺之皮肤亦急；脉缓者，尺之皮肤亦缓；脉小者，尺之皮肤亦减而少气；脉大者，尺之皮肤亦贲而起；脉滑者，尺之皮肤亦滑；脉涩者，尺之皮肤亦涩。”

《灵枢·论疾诊尺》相对系统地论述了尺诊的内容，曰：“审其尺之缓急、小大、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。”诊察尺肤作为尺诊的一部分在文中稍有涉及。又《灵枢·邪客》曰：“持其尺，察其肉之坚脆、大小、滑涩、寒温、燥湿。”细究《内经》全文，尚未提出“尺肤诊”之概念，而“尺诊”的内容已相对明确，即诊尺肉之大小、坚脆，尺肤之缓急、滑涩、寒热、燥湿，及络脉之色泽。

《内经》虽有“余欲无视色持脉，独调其尺以言其病”之说，但其价值的体现主要在色脉尺合参上。如《灵枢·邪气藏府病形》所言：“夫色、脉与尺之相应也，如桴鼓影响之相应也，不得相失也……色脉形肉不得相失也”，“善调尺者，不待于寸；善调脉者，不待于色。能参合而行之者，可以为上工。”故《论疾诊尺》篇著大量笔墨于色诊和脉诊，不过是为了说明临床不能独凭尺诊，当四诊合参。

尺肤诊的古代演变

杨上善在《黄帝内经太素》[1]中单列《尺诊》一篇，首次提出“尺诊”的概念。篇中以“无视面之五色，无持寸口之脉，唯诊尺脉及尺皮肤”释“独调其尺”，又认为尺诊包括诊尺之络脉，“臂，尺地也。尺地络脉青黑为寒，即知脱血。”由此可知杨将诊尺脉补入“尺诊”中，扩大了尺诊的内容。杨虽明尺与尺肤之分，然在书中仍偶用“尺肤”一词指代“尺”。如《色脉尺诊》篇载：“形肉，即是尺之皮肤。色、脉、尺肤三种不相失也。”《刺法》篇“因持其尺，察其肉之坚脆、小大、滑涩、寒温、燥湿也”，段后注：“持尺皮肤，决死生也。”薛雪亦有类似做法，《医经原旨》曰：“此言色、脉、形、肉，皆当详察。在色可望，在脉可按，其于形肉，则当验于尺之皮肤。”[2]

张景岳《类经》[7]对“论疾诊尺”之“尺”字含义持有异见，认为其指寸口脉之尺部。“寸口之脉，由尺达寸，故但诊尺部之脉，其内可知。通身形体，难以尽见，然肉之盛衰，必形于腕后，故但察尺部之肉，其外可知。是以独调其尺而病形定矣。”恐非《内经》本意。

尺肤诊的现代发展

1.尺肤诊内容的发展

《中医诊断学》第五版和第八版教材只提及古代有“按尺肤”的诊法，未详细介绍其诊察方法。七版和九版教材则明确给出了“尺肤诊”的概念，“在按肌肤中，中医尚有颇具特色的尺肤诊法，又称尺肤诊。即通过触摸患者肘部内侧至掌后横纹处之间的皮肤，以了解疾病虚实寒热性质的诊察方法。”黄建军和赵银龙[8]所持观点与上述概念类似，认为尺肤诊具有相对系统的理论，通过诊察尺部皮肤的变化可以判断内在的脏腑病变。

冉维正[9]认为尺肤诊法是一种皮部诊断法，而皮部包括了皮毛、玄府、腠理、浮络等浅表组织。这一认识一定程度上扩充了尺肤诊的内容。

为满足临床需求，王永新将尺肤诊的范围扩大。“切按尺部经脉的搏动，审尺肤、掌指、络脉、爪甲的色泽形态；循络脉的细大、短长、拘急、结节；摸骨的大小形态、肉之坚软、滑涩、肥瘦；扪尺肤、手掌的寒、温、燥、湿；色脉尺合参，从外而知内，用以诊断人体脏腑、经络、气血、形身病变的一种独特诊断学说。”[10]

邓慧芳和沈宏春等[11, 12]提出尺肤诊的内容包括尺部皮肤的寒热、润燥、坚脆和尺肤下脉动之缓急、大小、滑涩。他们强调缓急大小滑涩六变是言手太阴肺经之脉气，而非尺肤。此观点有待商榷。首先，《内经》原文已明确指出尺肤包括六变，“脉急者，尺之皮肤亦急；脉缓者，尺之皮肤亦缓；脉小者，尺之皮肤亦减而少气；脉大者，尺之皮肤亦贲而起；脉滑者，尺之皮肤亦滑；脉涩者，尺之皮肤亦涩。”其次，尺肤下手太阴肺经的搏动一般仅显于寸口，其他部位难以扪及，诊其六变可行性不大，且《内经》将尺诊独立于色诊、脉诊，将六变强释成脉象从而囊入尺肤诊，实非《内经》本意，然此观点从侧面印证了《内经》脉尺合参的重要性。

综上，当今主流观点认为尺肤诊法仅诊察尺部之皮肤，相比《内经》所载，其范围稍有缩小，部分学者为适应临床，对尺肤诊内容作了不同程度的扩充。

2.尺肤诊的应用发挥

观今之临床，尺肤诊的运用虽不普遍，但亦得不少医生的青睐。李赛美教授[13]重视四诊合参，临床常通过扪尺肤的寒热滑涩，来判断气血阴阳的虚实。张克镇教授[14]受《内经》尺肤诊的启发，结合多年临床经验，形成了独特的适应于临床的“尺肤诊断法”，用于临床诊断和治疗疾病。陈超存[15]运用尺肤诊诊断和治疗数十例皮肌炎患者，疗效确切。赵海红等[16]经过多年的临床总结，从尺肤诊法发展出尺肤针疗法，取穴方便、安全可靠，治疗各类痛症疗效显著，在偏头痛的治疗颇具体会[17]。方宗畴运[18]用尺肤针在脑及神经系统疾病的治疗上屡获良效。

在中医按诊客观化和临床指标量化的发展中，尺肤诊发挥了不可替代的作用。李果刚等[19, 20]运用寒热湿诊测仪检测发现尺肤是判断冠心病心阴虚证与心阳虚证的体表湿度指标的最佳检测部位，以及脾胃虚寒型慢性胃炎患者的尺肤温度和湿度较正常人显著降低。在小儿湿疹和小儿过敏性鼻炎脾气虚证辨证体征初步量化的研究中，尺肤松软一征皆具明显的统计学意义。[21, 22]亦有学者指出，尺肤与脉象之间特定的对应关系，为脉诊客观化的研究提供了一个新视角。[23]

尺肤诊本是《内经》诊法中一颗明珠，目前的临床和科研亦证实了其价值所在，但《内经》成书至今，后世医家对尺肤诊的认识不够深入、运用不够广泛，使尺肤诊的传承与发展受到了限制。本文仅初步论述了其演变与发展，要更好地继承发展尺肤诊，必须回归经典，多方位地解读《内经》原文，探讨各家认识的得失，结合现代研究，继续深入挖掘尺肤诊的临床应用方法，以期形成一套完备的诊断体系。

[1] 杨上善. 黄帝内经太素新校正 [M]. 北京: 学苑出版社, 2006: 317, 319, 327, 427.

[2] 薛雪. 医经原旨 [M]. 上海: 上海中医学院出版社, 1992: 86.

[3] 李中梓. 诊家正眼 [M]. 北京: 中国中医药出版社, 2008: 111.

[4] 张志聪. 黄帝内经灵枢集注 [M]. 北京: 中国古籍出版社, 2012: 32, 447, 485.

[5] 丹波元简. 素问识 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 1957: 88,134.

[6] 汪宏. 望诊遵经 [M]. 北京: 学苑出版社, 2010: 138- 139.

[7] 张景岳. 类经 [M]. 太原: 山西科学技术出版社, 2013: 151.

[8] 黄建军, 赵银龙. 《内经》尺肤诊法浅探 [J]. 山东中医杂志, 1996, 15(8): 339- 40.

[9] 冉维正. 《内经》皮部理论的研究 [D]. 北京：北京中医药大学, 2013: 22- 36.

[10] 王永新, 王培禧. 中医尺肤诊断学 [M]. 贵阳: 贵州科技出版社, 1999: 1- 4.

[11] 邓慧芳. 《内经》面色诊、舌诊、脉诊、尺肤诊理论的演变及其规律研究 [D]. 北京：北京中医药大学, 2015: 69- 75.

[12] 沈宏春, 唐瑛, 王浩中, 等. 论尺肤诊法 [J]. 南京中医药大学学报, 2010, 26(6): 404- 406.

[13] 魏丹蕾, 李赛美. 李赛美教授临床辨证特色浅析 [J]. 中国中医药现代远程教育, 2015, 13(3): 30- 32.

[14] 海洁静. 针刺郄门穴治疗慢性浅表性胃炎临床疗效观察 [D]. 太原：山西中医学院, 2014: 1- 2.

[15] 陈超存. 尺肤诊临证小议 [J]. 光明中医, 2003, 18(1): 13- 14.

[16] 赵海红, 高社光, 魏勇军, 等. 尺肤针疗法探析 [J]. 湖北中医杂志, 2016, 38(2): 72- 75.

[17] 赵海红, 高社光. 尺肤针治疗偏头痛48例疗效观察 [J]. 浙江中医杂志, 2016, 51(10): 756.

[18] 方宗畴. 尺肤针在脑及神经系统疾病中的应用 [J]. 上海针灸杂志, 2004, 23(3): 31- 32.

[19] 李果刚, 程建丽, 张妍妤, 等. 冠心病心阳虚证、心阴虚证患者体表与舌温度、湿度变化的临床实验研究 [J]. 中华中医药学刊, 2011, 29(11): 2477- 2479.

[20] 李果刚, 程建丽, 张妍妤, 等. 慢性胃炎脾胃虚寒证与胃阴亏虚证体表温度、湿度及舌温度变化的临床意义 [J]. 上海中医药大学学报, 2011, 25(6): 53- 54.

[21] 张海英. 小儿湿疹脾气虚证辨证体征临床初步量化研究 [D]. 济南：山东中医药大学, 2007: 4- 9.

[22] 周士英. 小儿过敏性鼻炎脾气虚证辨证体征初步量化研究 [D]. 济南：山东中医药大学, 2007: 6- 9.

[23] 雍小嘉, 徐姗姗. 脉诊客观化研究的新视角——尺肤状态与脉象特征对应关联 [J]. 辽宁中医杂志, 2010, 37(11): 2141- 2142.

EvolutionandDevelopmentofChiSkinExamination

SHEN Si-yi, ZHONG Yi-meng, PAN Si-xu

(Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, China)

By studying related records inNeiJingand relative history, this article explores the evolution and development of it.NeiJinginitially records “Chi Examination”. Basing on it, concept of “Chi Skin Examination” is developed in later dynasties, while practice has been insufficient. Modern mainstream for Chi Skin Examination is relatively narrow. But some scholars extend its content and application from different aspects, finding new values for it. Finally, we hold the view that inheritance and promotion of Chi Skin Examination should be turned back to classics with combining modern research by thorough exploration.

Chi Skin Examination；T.C.M examinations； evolution； development

R241.9

A

1006-4737(2017)06-0026-03

2017- 03- 06)