庄英伟 钱重阳 杨丽梅

1.中国医药集团有限公司 2.北京市劳动保护科学研究所 3.河北省乐亭县第三实验小学

1 事故概况及经过

2010年4月5日，某汽车工厂发生火灾爆炸事故。事故造成两名施工人员2度烧伤，直接经济损失298万余元，间接经济损失100万元，并造成该工厂总装车间部分设备设施、产品车不同程度的损坏。

4月5日14：10左右，承接该工厂扩能改造项目组装线工程的相关方两名作业人员，由总装六车间输送链下方安全防护网进入总装三车间综合生产线整车下线处上方，对经过总装三车间车身输送链进行高处焊接作业时，焊接高温熔渣落入作业区域下方地板链下部的有限空间内，引爆由于加油机管路汽油渗漏并达到爆炸极限的油气混合物，发生火灾、爆炸事故。

听到事故爆炸声后，正在工厂办公室办公的集团公司杨某立即赶往事故现场组织救援，并迅速启动该工厂事故应急救援预案。工厂值班人员拨打119、110寻求外部援助，经过工厂员工及时扑救，火势得到有效控制，10min后消防队赶到现场，协同工厂员工于15min左右将火扑灭；随后杨某立即主持召开工厂事故现场会，成立该工厂事故调查、财产理赔、生产恢复等4个应急小组，并立即将此次事故上报属地政府、安全生产监督管理部门、公安消防部门及集团公司有关领导。

2 事故原因及分析

2.1 直接原因及分析

（1）引火源的产生。相关方作业人员叶某未持有焊工特种作业操作证（不能提供焊工特种作业操作证资质证明），未办理总装三车间明火作业动火证，未进行临时用电作业审批、未采取有效焊接作业防护措施、未告知工厂情况下，违章进入该工厂总装三车间内，在综合生产线地板链上方进行高处电焊作业，焊接高温熔渣落入地板链下部的有限空间，是造成此次火灾、爆炸事故的直接原因之一。

该工厂《动火审批管理办法》规定，动火作业需经评审小组评审后，在保卫科办理《动用明火作业许可证》后方可作业。通过调查，相关方施工人员仅办理了总装五车间动火证，未办理总装三车间动火证、未办理临时用电审批，在未告知工厂情况下，擅自进入总装三车间地板链上方违章进行高处焊接作业，高处掉落的焊接高温熔渣是造成此次火灾、爆炸事故的点火源。

（2）管理工作不到位。该工厂对加油机（含管路、阀门）日常维护保养、点检管理不到位。加油机管路及阀门渗漏在日常点检时未能及时发现，汽油渗漏后进入地板链下方有限空间，形成油气混合物并达到爆炸极限，是造成此次火灾爆炸事故的另一直接原因。

通过现场调查及试验，加油机进油管道阀门及与管道一连接处均存在渗漏，但此渗漏问题在员工日常点检时未及时发现（点检表有明确要求每日检查管道是否渗漏），查阅其他加油机1～3月点检表（因此台加油机点检表已烧毁），操作者、维修工及班长等在所有点检项目上均记录正常，通过检查油库1台汽油加注机，阀门及管道一螺纹连接处存在明显渗油，反映出工厂在设备设施日常点检管理上存在问题。

2.2 间接原因及分析

（1）相关方施工管理漏洞。该工厂对相关方施工管理存在问题，是造成相关方人员违章作业发生此次事故的间接原因。通过此次事故调查发现，承接总装生产线工程的相关方自2009年11月进厂施工以来，在合同文本中虽有安全条款要求，但未按工厂有关制度要求与工厂签订施工安全、环保协议书，并且不能提供进厂施工人员安全教育与培训相关记录。工厂为其开具总装五车间动火作业证时，未认真审查相关方焊接作业人员资质。在工厂休假期间施工未通知相关车间和科室，车间值班人员也并未及时发现和制止相关方人员违章作业，最终造成相关方人员擅自进入车间施工。该工厂缺乏监督管理，在相关方施工安全管理上存在漏洞。

（2）汽油管道安装不符合规范。该工厂汽油机设备设施安装存在问题。总装三车间被烧毁汽油加油机管道安装不符合规范要求，是造成汽油渗漏、挥发聚集到地板链下有限空间达到爆炸极限的原因。

根据《汽车加油加气站设计与施工规范》[1]，承建加油加气站安装工程的施工单位应具有设备、管道安装工程相应的资质，并持有质量技术监督管理部门颁发的相应压力管道安装许可证；可燃介质管道系统安装完成后，应进行压力试验；可燃介质管道系统应以最大工作压力进行严密性试验；管道组成件的制造单位应具有质监部门颁发的《压力管道元件制造单位安全注册资质证书》。

通过事故调查，此台汽油加油机是2009年6月由该工厂设备主管人员安排一水暖施工单位移动安装，此单位没有压力管道安装许可资质，管道安装完成后，也未进行最大工作压力的严密性试验，查看管道连接密封使用非耐油材料，管道到加油机的阀门采用普通水暖阀门，压力管道元件无制造单位安全注册证书，且安装后汽油加油机距离地板链观察口井不足20cm，造成汽油进入地板链下有限空间，并形成浓度达到爆炸极限的油气混合物。

2.3 其他原因及分析

（1）加油机岗位操作人员安全教育培训不到位。经调查组工作人员对该加油机操作人员现场调查询问，加油机操作人员不熟悉加油机安全操作规程，不具备上岗操作能力，通过查证相关培训记录，总装三车间未能提供操作者的转岗培训记录（操作者1月27日上岗在总装三车间做装配工，3月被车间安排为汽油加注工）。

（2）事故应急救援存在不足。此次事故是由于汽油渗漏挥发聚集到有限空间遇高温焊渣产生的火灾、爆炸事故，爆炸造成厂房部分房顶严重损坏，部分电气线路烧毁，因爆炸致使事故现场部分吊装钢结构损坏严重、几块地板链上的钢板被爆炸冲击波掀到房顶悬浮，因汽油飞溅造成局部燃烧。燃烧产生较大有害气体，但在救援时即使用消防水扑救也未认真确认是否断电，未充分考虑防止发生二次伤害的预防措施。

（3）公司在技改工程管理存在问题。该工厂总装线工程总承包单位、车身输送工程分别由两家单位承担，对于转包后单位资质审查、安全管理保障能力[2]等均未进行必要评审，反应出该工厂在技改工程管理上存在问题，同时因总承包单位缺乏必要的安全管理措施，转包后施工人员违章已在福田公司内造成几起事故。

3 整改措施及建议

（1）要求该工厂认真吸取事故教训，立即邀请专业厂家对工厂内每台油品加注机及其管路进行一次彻底安全检查，对于发现的问题立即整改。

（2）要求该工厂立即对厂内各种施工项目进行一次安全检查，对于违反工厂有关安全管理规定项目，立即停工整改。

（3）对各种安全管理制度、操作规程进行评审[3]，对存在问题进行组织完善并宣贯制度和规程。

（4）对相关方人员分批组织安全教育与培训，并将工厂有关安全管理制度文本发放到每个进厂作业单位。

（5）完善工厂设备设施安全管理制度，并完善日常管理，确保设施点检到位。

（6）梳理工厂技改管理制度和流程，杜绝施工安全管理存在的漏洞。

（7）制定计划分批对直产员工进行安全教育培训，提升直产员工安全技能和安全意识。

（8）对事故应急救援认真总结，完善事故应急预案，并加强各车间值班管理，认真履行值班职责。

（9）由制造工程本部负责，要求总承包单位制定在该工厂内施工安全保证措施[4]，并对在建项目进行安全管理评审，对存在问题限期整改。