彭伯坚，曹天生，王健，张拥军

（广东省广州市花都区人民医院消化内科，广东 广州 510800）

CRP和血降钙素原联合检测诊断肝硬化腹水非多形核细胞性自发性细菌性腹膜炎的价值

彭伯坚，曹天生，王健，张拥军

（广东省广州市花都区人民医院消化内科，广东 广州 510800）

目的：探讨C-反应蛋白（CRP）和血降钙素原（PCT）联合检测诊断肝硬化腹水非多形核细胞性自发性细菌性腹膜炎（non-neutrocytic ascitic spontaneous bacterial peritonitis，NASBP）的临床价值。方法：选取2013年7月至2016年8月我院收治的肝硬化合并感染性腹水患者共87例，分为NASBP组与non-NASBP组，另取40例同期单纯性肝硬化腹水患者（非SBP组）作为对照。分别使用免疫散射比浊法和干式免疫荧光定量法测定患者血清CRP和PCT水平，使用ROC曲线分析两者联合诊断价值。结果：NASBP组患者白细胞计数、腹水有核细胞计数、腹水多形核细胞计数、PCT和CRP均高于非SBP组，而NASBP组腹水有核细胞计数、多形核细胞计数低于non-NASBP组，PCT高于non-NASBP组（P＜0.05）。NASBP组患者革兰阳性菌感染比例多于non-NASBP组患者，革兰阴性菌感染比例少于non-NASBP组患者（P＜0.05）。CRP与PCT诊断NASBP最佳截断值分别为11.500 mg/L和0.555 ng/ml，两项指标联合检测诊断，约登指数高于单独检测。结论：CRP联合PCT检测用于诊断NASBP，特异度、敏感度和约登指数均优于两项指标单独检测，可用于临床早期对该类患者的诊断，并为后续治疗提供依据。

C-反应蛋白；降钙素原；肝硬化；非多形核细胞性自发性细菌性腹膜炎

腹水多形核细胞（polymorphonuclear，PMN）计数≥250×106/L是自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的诊断标准之一［1］，但常见于晚期肝硬化。腹水非多形核细胞性自发性细菌性腹膜炎（non-neutrocytic ascitic SBP，NASBP）的PMN值小于该标准，却有发热、腹痛、腹膜刺激征等感染症状［2］。目前，腹水培养是NASBP唯一的确诊手段，但其耗时长，阳性率低，导致NASBP无法得到早期诊断和治疗，死亡率极高［3］。C反应蛋白（CRP）与血降钙素原（PCT）单独检测用于诊断NASBP的研究已有报道，但鲜见将两者联合检测应用于NASBP诊断的文献报道。本研究选取2013年7月至2016年8月我院收治的87例肝硬化合并感染性腹水患者，以探讨CRP和PCT联合检测诊断NASBP的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月至2016年8月我院收治的肝硬化合并感染性腹水患者共87例，分为NASBP组（44例）与non-NASBP组（43例），另取40例同时期单纯性肝硬化腹水患者（非SBP组）作为对照。其中，NASBP组入组标准：（1）符合NASBP诊断标准［4］；（2）于腹腔感染症状出现当日采集腹水标本；（3）排除合并腹腔之外感染者。non-NASBP组入组标准：（1）符合SBP诊断标准［1］；（2）排除合并腹腔之外感染者。非SBP组入组标准：（1）腹水培养阴性，PMN计数＜250×106/L；（2）经非抗生素治疗后症状缓解，腹水减少或保持稳定，生化检查指标改善；（3）住院期间无感染。本研究所有入组患者在腹水标本采集前2周内均无抗生素使用史，经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。3组患者的性别、年龄等基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 腹水检测：严格按照无菌操作原则，于床旁抽取腹水10 ml，分别进行腹水常规检测与细菌培养，后者使用血培养瓶进行培养，阳性标本常规接种，细菌鉴定与药敏试验使用自动微生物分析仪（购自法国梅里埃公司）。血清CRP和PCT水平检测：清晨采集患者空腹静脉血3 ml，注入无抗凝剂试管中静置24 h后3 000 r/min离心5 min，置于-20℃冰箱中保存备用。

1.2.2 血清CRP水平检测 使用血清CRP检测试剂盒（购于北京利德曼生物技术公司）对血清CRP水平进行检测，采用免疫散射比浊法，操作过程严格按照说明书，其参考标准为0～8 mg/L，以结果＞8 mg/L为阳性，≤8 mg/L为阴性。

1.2.3 血清PCT水平检测 使用血清PCT检测试剂盒（购于南京基蛋生物科技有限公司）对血清PCT水平进行检测，采用干式免疫荧光定量法，操作过程严格按照产品说明书，结果使用Getein1100荧光免疫定量分析仪进行测定，以结果≥0.5 ng/ml为阳性，＜0.5 ng/ml为阴性。若结果≥2 ng/ml，则为严重细菌感染。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0软件包进行统计学分析，计量资料经检验符合正态分布，采用均数±标准差表示，3组间比较采用单因素方差分析，2组间比较采用t检验，计数资料以［n（%）］表示，采用卡方检验，使用ROC曲线分析诊断的特异度、敏感度和约登指数。α=0.05为检验标准。

2 结果

2.1 3组患者生化指标比较 3组患者白细胞计数、腹水有核细胞计数、PMN计数，血清CRP和PCT水平差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步进行组间两两比较，NASBP组患者白细胞计数、PCT腹水有核细胞计数、PMN计数、PCT和CRP均高于非SBP组，而NASBP组腹水有核细胞计数、PMN计数均低于non-NASBP组，PCT水平高于non-NASBP组（P＜0.05）。见表1。

表1 3组患者生化指标比较

2.2 NASBP组与non-NASBP组腹水细菌培养比较 NASBP组患者革兰阳性菌感染比例多于non-NASBP组患者，革兰阴性菌感染比例少于non-NASBP组患者（P＜0.01），见表2。

表2 NASBP组与non-NASBP组腹水细菌培养比较［n（%）］

2.3 CRP与PCT诊断NASBP价值 ROC曲线结果显示CRP诊断NASBP的曲线下面积（AUC）为0.768，敏感度65.9%，特异度92.5%，约登指数0.584，使用约登指数计算最佳截断值为11.500 mg/L；PCT诊断 NASBP的 AUC为 0.687，敏感度63.6%，特异度75.0%，约登指数0.323，最佳截断值为0.555 ng/ml。使用以上截断值并联（满足一项既为阳性，两项均不满足为阴性）对NASBP进行诊断，AUC为0.771，敏感度78.5%，特异度89.5%，约登指数0.680。见图1，表3。

表3 单独检测与联合检测的诊断效能比较

图1 3种诊断方式ROC曲线分析

3 讨论

作为肝硬化失代偿期的严重并发症之一，据文献显示，SBP的30 d死亡率高达24.1%［5］，严重威胁患者生命健康，对于危急重症SBP，延误治疗会导致患者生存率显著降低。初诊SBP的相关标准中，PMN 计数要求≥250×106/L［1］，但NASBP患者PMN计数小于该标准，仅临床症状与体征能为诊断提供依据，而确诊的唯一手段则是腹水培养［6］。腹水培养耗时长、阳性率低等特点，导致NASBP难以早期确诊［7］。欧洲肝病协会提出，对于NASBP这类有感染征象的细菌性腹水，积极的抗生素干预是治疗的重点［8］。因此，探寻能够早期、准确诊断NASBP的指标，并以此为依据对患者进行及早临床治疗，对该类患者有重要临床意义。

CRP在健康人血清中水平极低，是一种由肝脏合成的非特异性急性反应蛋白，当机体受到感染、炎症刺激时会大量表达，峰值能够达到正常值的数百倍［9］。由于CRP的高反应性，临床上常用其作为炎症的早期诊断指标［10］。但饮食、运动、创伤、贫血等因素也可导致其过量表达，缺乏对感染进行鉴别诊断的特异性，且在刺激停止后数日仍可继续合成，导致CRP单独用于诊断感染性疾病的价值很低，且无法反映疾病的治疗过程［11］。PCT是在生理条件下由甲状腺C细胞分泌的降钙素前体物质，在健康人血清中同CRP一样含量极低［12］。当机体受到炎症、感染等刺激时，肾脏、肾上腺、肝脏和胰腺等脏器均会表达并分泌PCT，且血浆PCT的异常升高早于白细胞计数和体温的改变，与炎症程度密切相关，是检测感染的可靠指标之一。有学者研究发现，PCT检测应用于诊断NASBP，其敏感性高达93.3%，而特异性为90.0%，有一定临床价值［13］。

本研究中，首次将CRP与PCT联合检测应用于NASBP的诊断，为NASBP提供了3种诊断方法，即CRP、PCT分别单独检测以及两者并联检测。结果显示，CRP的最佳截断值为11.500 mg/L，PCT的最佳截断值0.555 ng/ml，与实验室推荐界值并不完全一致［14］，推测除研究选取样本的代表性之外，感染发生的部位、程度均会对诊断界值造成影响，例如PCT诊断脓毒症的界值为0.5 ng/ml，而诊断呼吸道感染界值则为0.25 ng/ml，因此，需对具体的疾病进行具体分析。在两项指标联合检测时，本研究选取并联检测方式，是由于PMN计数应用于诊断SBP中，250×106/L为敏感度最佳，500×106/L为特异性最佳，而指南中以敏感性最佳的界值为诊断标准，故本研究亦选择敏感度最佳的并联诊断方式。结果显示，联合检测的AUC值为0.771，敏感度78.5%，特异度89.5%，约登指数0.680，均高于两项指标单独检测。

此外，对病原菌的分析结果显示，与non-NASBP组患者相比，NASBP组革兰阳性菌感染比例显著升高，而革兰阴性菌的比例则较前者少，这是由于细菌易位是non-NASBP组患者的重要致病机制，而易位的肠道寄生菌又以大肠埃希菌等革兰阴性菌为主。而NASBP组患者病原菌来源尚无定论，需进一步研究。而对3组患者生化指标比较显示，虽然NASBP组与非SBP组患者腹水白细胞计数、有核细胞计数和PMN计数均有差异，但NASBP组以上三项指标均未超过正常值。作为诊断指标，虽然在统计学分析中差异有意义，但若结合临床实际综合判断，将正常取值作为诊断标准，显然无法得到普遍认同。

综上所述，CRP联合PCT检测用于诊断NASBP患者，特异度、敏感度和约登指数均优于两项指标单独检测，可用于临床早期对该类患者的诊断，并为后续治疗提供依据。

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Clinical Value of Combined Detection of Serum PCT and CRP in Diagnosis of Non-neutrocytic Ascitic Spontaneous Bacterial Peritonitis in Liver Cirrhosis

PENG Bojian，CAO Tiansheng，WANG Jian，ZHANG Yongjun
（Department of Gastroenterology，Huadu District People′s Hospital，Guangzhou 510800，China）

Objective：To investigate the clinical value of combined detection of serum C-reactive protein （CRP） and procalcitonin （PCT） in the diagnosis of non-neutrocytic ascitic spontaneous bacterial peritonitis（NASBP） in liver cirrhosis.Methods：A total of 87 patients with cirrhosis complicated with infectious ascites from Jul 2013 to Aug 2016 in our hospital were enrolled and were divided into NASBP group and non-NASBP group.Another 40 cirrhosis patients with ascites in the same period were taken as controls（non-SBP group）.The serum levels of CRP and PCT were determined by using immune scattering turbidimetry and dry immunofluorescence quantitative analysis respectively，and the diagnostic value was analyzed with ROC curve.Results：In the NASBP group，the white blood cell count，the number of nucleated cell count，and polymorphonuclear cell count in ascites，PCT and CRP were higher than those in non-SBP group，while nucleated cell count，polymorphonuclear cell count were lower than those in non-NASBP group，but PCT was higher than that in non-NASBP group（P＜0.05）.The proportion of grampositive bacteria in NASBP group was higher than that in non-NASBP group，and the proportion of gram negative bacteria was lower than that in non-NASBP group.The optimal cut-off values of CRP and PCT for diagnosis of NASBP were 11.500 mg/L and 0.555 ng/ml.The Youden index of combined detection of the two indexes was higher than that of single detection.Conclusion：CRP combined PCT for the diagnosis of NASBP can increase the specificity，sensitivity and the Youden index，which can be used in the early diagnosis.

C-reactive protein；procalcitonin；liver cirrhosis；non-neutrocytic ascitic spontaneous bacterial peritonitis

R575.2

A

1008-2344（2017）04-0322-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.04.007

2017-03-22

（文敏编辑）