文/杨 科 俞 水 郭 媛

叙事医学在住院医师人文精神培养中的作用探讨
——以《当呼吸化为空气》为切入点

文/杨 科 俞 水 郭 媛

叙事医学 住院医师 人文精神 平行病历

叙事医学概念阐述

叙事医学（Narrative medicine）的概念由美国哥伦比亚大学长老会医院Rita Charon教授在2001年首先提出，属于医学和文学交叉的学科范畴。叙事医学是以叙事能力为基础，同时具备对医生、患者、同事及公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动，此类实践有利于提高医生的职业素养、人文精神以及对患者的共情能力，其核心是共情和反思1。叙事医学强调认识、吸收、阐释、回应患者境遇的能力，旨在传递医生的人文关怀，探求医学与文学的互融，是身体-心理-思想的互动，它使病患关注和人文关怀相统一，将“找证据”与“讲故事”相结合,不仅丰富了医生人文精神的内涵，也成为缓和当今医患关系的一把钥匙。它作为推动医学人文的有效途径之一，近年来已在发达国家被医疗实践证实2。叙事医学有两种叙事方法，分别为精细阅读（Close reading）和反思性写作（Reflective writing）。

反思性写作的范例——《当呼吸化为空气》

《当呼吸化为空气》（When Breath Becomes Air）是美国一位神经外科住院医师——保罗·卡拉尼什（Paul-Kalanithi），运用叙事医学中反思性写作的叙事方法，记录了自己从得知癌症到临终阶段与病魔抗争的生活。该书一经出版后便获得非虚构类文学第1名，英文版销量逾百万册。作者保罗是一位才华横溢的年轻人，先是取得了斯坦福大学英语文学和人体生物学双学士，后又获得剑桥大学科学史与哲学研究硕士，最终读取耶鲁大学医学博士，并获得了美国“神经外科医生协会最高奖”。但在2013年被确诊末期肺癌。书名源自英国诗人Falk Greville的一首十四行诗“你在死亡中探究生命的意义，你见证生前的呼吸化作死后的空气。”保罗以住院医师和癌症患者的双重身份，通过医生患病叙事的“元病理书写”3，也可以看作是作者为自己撰写的平行病历，在叙述病人身份患病感受的同时回顾自己从医心得，用充满人文精神的笔触审视反思“医生与本我”这一容易被忽略的基本关系，即医生职业角色与非职业角色的自我（见图1）。美国的住院医师培训强度很大，甚至“残酷无情”，比如早查房时间为 6∶00-7∶15，晚查房时间 18∶00-19∶30。外科系统培训周期在5-7年，不同年级有不同的培训内容4（见表1）。作者在癌症不断加重、身体日渐虚弱的日子里仍坚持完成神经外科住院医师培训并继续上台参加手术，同时笔耕不辍地反思性写作，在重压下选择了更加轻盈释然的态度来面对癌症和死亡，同时也顿悟医生职责是给予患者照护与陪伴、庇护与看顾，而不仅仅是为了延缓死亡。普通人在获知身患癌症的消息时，一般会是“否认-愤怒-讨价还价-消沉-接受”反应，但作者以一种洒脱舒展、通达理性的态度接受癌症，直面死亡的来临。这份压力下的优雅，源自他多年医学知识的储备以及接受住院医师培训的淬炼。但疾病让他不得不从医生的视角转换为患者并亲历病痛，这让他重新认识身体与心灵，反思医者使命、人生意义以及对待死亡的态度。

图1 医学叙事的框架——以《当生命化为空气》为例分析

表1 美国神经外科住院医师培养主要内容

医学人才人文精神培养现状

医学生参加住院医师规范化培训之前，在医学院校进行院校教育。这一阶段课时多，课程紧，且科目繁多。医学院校推崇医疗技术水平的氛围也让人文科目日渐边缘化，从而极易造成课程安排上临床课程与人文课程的比例失衡。医学生文学、社会、哲学等学科基础薄弱，医学生存在人文知识匮乏、人文精神缺失、沟通能力不足、照护意识淡薄，医患关系紧张等现象5。住院医师规范化培训（以下简称住培）是推进健康中国战略的重大举措，其作为毕业后医学教育的重要内容，起着院校教育和继续教育的承前启后作用，是将医学生由半成品锻造为成品的过程，这一阶段人文精神的培养不容忽视。然而目前医学人才培养过程中人文课程占比较小，虽然近年来医学人文的理念和课程日趋被重视，一些医学院校、住培基地已开展了形式多样的人文培训课程，如北京大学医学部、山东大学齐鲁医院每年都会开展“医学人文周”。但全国医学人文精神的培养仍显不足，尤其是叙事医学理念相对滞后、课程体系不完善、医患沟通教育片面化等现象。

叙事医学在住院医师人文精神培养中的作用

将叙事医学等人文课程纳入住院医师培训必修内容

叙事医学教育在我国处于起步阶段，公众对其实质和操作知之甚少。总览世界发达国家医学课程实施及医学人才培养的先进经验和发展趋势，均高度重视医学人文精神的培养，尤其是叙事医学已被许多医学院校纳入必修课程6。叙事医学课程主要培养住院医师使用第一人称叙事，通过讨论疾病以及阅读医学材料、角色扮演、情景模拟等，切实提升其精细阅读和反思性写作两方面能力7（见表2）。通过多种途径，构建培养住院医师叙事能力的教学方法与模式，在培训过程中培育其人文精神，让住院医师“术业求精”的同时，更能“医道从德”，力争使其三年培训结束后成为一名“有叙事能力”的具有医导人文精神的住院医师。

推行住院医师平行病历的书写

平行病历（Parallel chart）又称叙事医学病历或影子病历，是Charon在医学教学中引入文学叙事的一种反思性写作方法，是临床标准病历的补充。它以医生床旁叙事为主，倡导个性化书写。平行病历的评价可归纳为“四有标准”：有意思、有意蕴、有意味和有意义1。在住院医师规范化培训期间推行平行病历的书写，有助于将住院医师人文精神的培养从理念倡导落实到制度安排，在叙事医学的加持下植根于临床土壤，培育住院医师仁爱、慈悲、怜悯、敬畏的职业品格与修养8。据笔者了解，首都医科大学宣武医院神经外科已经推行了这一举措，并获得了良好效果。

表2 提升住院医师医学叙事能力的方法

以叙事医学为基础，注重多渠道、全周期培养住院医师人文精神

王辰院士曾指出“医学是科学更是人学”，人文性也是医学的固有属性，医学人文培训应伴随着医疗实践活动的全过程。培训基地可以通过岗前培训、出科考核、年度考核结业等时间节点，以现场教学、慕课（MOOC）教学、SPOC（Small Private Online Course）教学等多种途径，全周期、全过程培养，甚至多基地共享教学。除叙事医学外，也应同时开展职业道德、医学伦理和临终关怀等人文素养方面的培训课程，培养住院医师医患沟通技巧，团队合作精神。

人们在重视患者关怀的同时，容易忽略肩负重任与重压之下的医者的人文关怀。因此社会公众都应该给予住院医师高度的支持、理解、包容、信任和尊重9。在强调培养住院医师人文精神的同时，住培基地也要重视对住院医师自身的人文关怀。带教老师言传身教以身作则，向住院医师授业解惑的同时，也要将自己的价值观、人生观潜移默化地传递给住院医师。住培基地可以通过成立“叙事医学教学与研究中心”、开设“住院医师心理疏导室”、开展“住院医师之家”、开办“住院医师人文沙龙”等多种途径方法引导住院医师形成正确的死亡观、人生观和价值观。

1.王一方.临床医学人文:困境与出路——兼谈叙事医学对于临床医学人文的意义[J].医学与哲学,2013,34(17):14-18.

2.刘惠军.叙事医学的人文价值——在癌症患者生命故事中获得的领悟[J].中国医学人文, 2015(1):12-15.

3.杨晓霖.疾病叙事阅读:医学叙事能力培养[J].医学与哲学,2014(21):36-39.

4.吴占勇,Fangyi Zhang.美国住院医师规范化培训[C].全国骨科未来与创新论坛,2014.

5.牛磊磊.叙事医学:医学生人文素质培育的新探索[J].辽宁医学院学报(社会科学版),2015(3):39-41.

6.夏锋,韦邦福.叙事医学教育与医学专业学位研究生的培养[J].西北医学教育,2014(2):248-250.

7.米沙,崔文香,朴龙范,等.叙事医学在医学人才培养中的应用[J].中国保健营养, 2015,25(11).

8.路翰娜,陈宇薇,钟玉环,等.运用叙事医学培养精神科专科医师人文素质[J]. 国际神经精神科学杂志, 2013, 2(2):13-16.

9.宋红,徐连英,任华玉.对医生人文关怀的价值思考与对策[J].中国医院管理,2013, 33(1):17-19.

针对目前住院医师存在人文知识匮乏、人文精神缺失、沟通能力不足等现象，本文以反思性写作的范例——《当呼吸化为空气》为切入点，探讨了叙事医学在住院医师人文精神培养中的作用，提出了将叙事医学等人文课程纳入住院医师培训必修内容，推行住院医师平行病历的书写，以叙事医学为基础，注重全周期培养住院医师人文精神等建议。

/山东大学齐鲁医院

/山东大学齐鲁医院住院医师规范化培训创新性研究项目

项目编号/ZPZX2017B15