彭晓静+杭菁+叶新华+李奥

摘要：住院医师规范化培训已成为临床医师培训体系中的必需过程。本文针对肌骨超声的专业特点，结合三个不同培训阶段学习重点，对肌骨超声专业的培训带教模式进行了探讨和摸索。

关键词：住院医师；培训；肌骨超声

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）52-0043-02

住院医师规范化培训的作用在于使医学院校的毕业生经过一段时间二级学科规范化培训后，能够做到在临床多发病、常见病的处理中独当一面，较好地衔接了医学院校的基础教育和继续医学教育，有利于提高医生队伍的整体水平。

超声医学作为影像诊断的重要组成部分，在过去的十余年中随着科技的发展，新技术、新领域层出不穷，肌肉骨骼超声就是其中之一。有别于心脏、腹部、血管等传统超声应用领域，肌骨超声起步较晚，但因其无放射性损伤，操作简便，可同时检查多个关节，易于双侧对比检查等优点而受到临床的欢迎。肌骨超声作为超声医学亚专科建设不可缺少的组成部分，有其自身的专业特点。肌骨疾病的超声正确诊断依赖于解剖知识的掌握及熟练应用。影像学的诊断包括定位和定性两个方面。人体解剖学作为一门重要的医学基础学科，它为超声医生提供了必要的人体形态学知识。对人体正常解剖结构的熟悉和掌握，可以对病变的发生部位做出精确的定位。软组织病变虽然种类繁多，如能正确地定位，对病变的定性诊断可提供帮助，如弹性纤维瘤的诊断。肌骨疾病常为某些细微的病变，对操作者仪器的调节能力要求高，并常需与健侧对比才能发现。肌骨超声有其特有的超声伪像，如各向异性，而规范化操作技能的培训可以帮助操作者正确识别，避免造成假阳性。

超声专业的规培医生虽然在学校里学习过系统性的超声理论知识，但课时仅占影像医学总课时的小部分，重视程度明显不及放射医学，而对于新近发展起来的肌骨超声，更是知之甚少。肌骨超声与解剖学关系密切，不同学校毕业的规培医生在医学院的学习均包括了解剖学教程，但均安排在第一或第二学年。由于事隔多年，大部分的解剖学知识都已记忆模糊，这给肌骨超声教学带来一定的困难。肌骨的部分正常组织结构比较精细，扫查起来就需要一定的技巧，更不要说疾病的诊断了。在短短数月的时间里掌握复杂的解剖学、疾病声像图特点及超声检查方法，难度不小。如果仍然按照腹部、心脏等其他亚专科的方法和模式进行肌骨超声专业的规范化培训，难以达到理想的培训效果。

规培医生在本院超声医学科的培训共分三个阶段：第一时段为理论学习和记录报告时段；第二时段为带教学习时段，学习操作程序和手法，学习超声解剖学和常见病的超声表现；第三时段为学习操作检查患者时段，掌握常见疾病超声诊断及鉴别诊断[1]。针对肌骨超声的专业特点和规培医生在学习中遇到的问题，我们在不同的培训阶段给予规培医生针对性的指导和帮助，在实践的基础上对适合肌骨超声专业的培训带教模式进行了探讨和摸索。

第一阶段主要的任务是理论学习，因此我们带教的重点放在督促学生理论学习上。学习内容不仅包括肌骨超声专业内容，还包括相关专业知识的综合性学习。肌骨超声专业理论学习内容主要包括解剖知识的温故知新。解剖学内容虽然浩如烟海，但因为培训的目的是为各级医疗机构培养能独立和规范地承担本专业常见病和多发病诊疗工作的临床超聲医学人才[2]，所以复习的重点放在常见病好发部位上，即四肢六大关节及关节周围的肌腱神经等结构。理论知识的学习不仅是学生自学，带教老师也对各类检查指南进行讲解。近几年来，各亚专业的检查指南都在逐步制定完善中，2017年出版的《中国肌骨超声检查指南》帮助肌骨超声检查更加规范化，也使教学有章可循。相关专业知识主要涉及其他影像学如CT、MR及康复医学科及骨外科等临床科室。第一阶段时间为三个月，第一年的其他时间规培医生都会在其他科室轮转学习，轮转学习可以帮助学员对影像和临床相关知识有立体化了解，这些多学科基础理论的积累可以帮助疾病的诊断和鉴别诊断。

第一阶段的任务还包括超声检查报告的书写。这是超声医生工作中的一项重要内容，是我们和临床医生之间沟通的媒介[3]，因此在第一阶段专门安排医疗文书讲座，由各亚专业组长进行各专业超声报告书写的讲解，介绍报告模板，使超声描述和诊断趋于统一。肌骨超声报告原则上和其他亚专业相似，特殊之处在于涉及的解剖术语较多，规培医生通过第一阶段的理论学习后不管是正常报告、常见病报告还是复杂病变报告的书写均可胜任。

第二阶段的主要任务是学习操作程序和手法。超声检查是在动态扫查的过程中发现异常、诊断疾病；扫查时探头方向或角度稍微改变，超声切面就会“失之毫厘，谬以千里”，因此超声的实践性、应用性决定了第二年的培训重点在于帮助住院医生掌握规范化操作技能。超声可对人体组织器官的运动情况进行实时观察，非常适用于与运动密切相关的肌骨系统[4]。和其他人体系统不一样，肌骨系统的正常结构如肌腱、神经等，图像比较细小，对于学生而言显示存在一定的困难，因此不同于其他亚专业，肌骨的带教分为四个环节：首先我们结合机旁讲解和示范，强调肌骨超声扫查中动态、双侧对比等特点，对于最常见的各向异性伪像需手把手示范用调整探头或改变体位的方法解决，其次规培学员在自己身体上练习正常标准切面的扫查，这样做的好处之一是因为掌握肌骨超声的正常切面所耗时较长，如在患者身上练习会产生医患矛盾，以自身为目标，身体和探头的配合会更协调，方便初学者调整探头角度、力度和放置部位。熟练后进入学生之间的互练环节，在此阶段练习用语言指导扫查对象摆放体位，学会根据不同扫查对象的具体情况选择不同的角度、力度和机器条件。肌骨超声的正常结构比较细小，对机器条件的调节技巧要求高，要根据扫查对象自身的实际情况或病变特点在预设值的基础上实时进行仪器调节，才能得到高质量的标准的切面图像，这是今后保证超声诊断准确性的基础。要熟悉操作界面上的各种功能键。规培医生考核合格后进入最后检查患者一对一帮教环节，即规培医生在带教老师的指导下对患者进行检查并做出诊断。在此环节规培医生先检查患者，带教老师再核实一遍。对于不一致的地方和学生进行讨论，是机器条件调节不恰当，还是切面不标准？在实践中逐步巩固和提高临床分析能力。

在实践中我们发现规培医生常不会主动询问病史，也不擅长触诊，以为超声诊断是仅仅就图像论图像，因此在此阶段不仅要教会操作，还要指导问诊和触诊，学习根据患者的临床表现来综合判断。

第三阶段主要是在具体操作实践中加强临床思维能力和科研能力的培养。根据患者的主诉及临床的要求，肌骨超声尽可能对疾病进行定位、定性诊断，在临床实践中建立全面系统思維理念，如怀疑第一背侧骨间肌萎缩的患者先要进行健侧和患侧对比，确认萎缩的存在后再进行神经扫查，不仅要对尺神经卡压的最常见部位肘管处进行扫查，还应检查尺神经全程及其分支；检查不仅要针对神经，对神经周围的结构如滑膜、血管等也应一并扫查，尽量找到病因。临床思维能力培养的重要性在于不仅能够使医师全面系统地分析病变、诊断病变，而且有利于住院医师在以后遇到未曾见过的复杂疑难病例时能够运用所学方法进行分析，得到正确的诊断结果[5]。

超声技术的迅速发展给超声医生提出了更高的要求，即合格的超声科医师不仅要具有过硬的临床诊断技术水平，同时还应注重科研能力的培养。带教老师通过疑难病例讨论督促规培医生对病例的随访和相关文献的阅读，帮助规培医生在日常工作中发掘科研命题，有效收集和积累科研素材。

综上所述，在规培医生的肌骨超声带教中我们针对肌骨超声的特点，结合不同阶段的学习重点有的放矢地给予指导，兼顾了操作技能的培训以及能力的培养，对肌骨超声专业的培训模式进行了一定的探索。

参考文献：

[1]高俊雪，张万蕾，宋奕宁，等.超声医学住院医师规范化培训模式的构建[J].中华医学教育杂志，2015，35（3）：445-447.

[2]刘丽云，王春梅，穆玉明.超声专业住院医师规范化培训的实践与思考[J].继续医学教育，2016，30（4）：7-8.

[3]张群霞，冉海涛，任建丽.超声科住院医师规范化培训带教体会[J].临床超声医学杂志，2016，18（6）：424-425.

[4]刘巧媚，周丹，徐芸，等.借助超声辅助手段促进针刀治疗可视化发展[J].湖北中医药大学学报，2016，18（4）：117-120.

[5]贾凌云，华扬.血管超声专业住院医师规范化培训策略探讨[J].中华医学教育探索杂志，2015，14（9）：949-952.