郝方方 滕文慧 胡庆婷 付蕾 宫文韬 张贤军 王乃东 张勇

脑血管病是严重危及中老年人健康和生命的疾病之一，脑卒中作为脑血管病的主要临床类型，包括缺血性卒中和出血性卒中，病残率和病死率均较高［1]。后循环缺血性卒中占全部缺血性卒中的25%～40%，其中，椎动脉起始部狭窄约占32%［2]。业已证实，椎动脉起始部支架植入术治疗椎动脉起始部狭窄致后循环缺血性卒中安全、有效［2⁃5]，但术后支架内再狭窄（ISR）发生率较高［4，6]。Kogure等［7]的Meta分析显示，椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄发生率约为22.9%，远高于其他部位。影响术后支架内再狭窄的危险因素有多种，包括患者因素，如性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、术前椎动脉狭窄长度和程度等；支架因素，如支架类型［金属裸支架（BMS）或药物洗脱支架（DES）]和支架品种等；术者因素，如操作技术和熟练程度等。本研究旨在系统评价椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄相关危险因素，以期为临床防治椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄提供理论依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1.纳入标准 （1）研究类型：国内外公开发表的关于椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄相关危险因素的回顾性临床研究。（2）研究设计：关于椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄相关危险因素的病例对照研究或队列研究，分为椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄组（再狭窄组）和椎动脉起始部支架植入术后无支架内再狭窄组（无再狭窄组）共两组。（3）研究对象：缺血性卒中的诊断符合欧洲卒中组织（ESO）制定的缺血性卒中治疗指南［8]，并经数字减影血管造影术（DSA）证实为后循环狭窄所致，均行椎动脉起始部支架植入术，术后支架内再狭窄诊断标准为支架内管腔狭窄率≥50%［4]。（4）结局指标：随访期间（术后随访≥ 6个月）发生椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄，相关危险因素包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史和支架类型（金属裸支架或药物洗脱支架）。

2.排除标准 （1）病例数＜10例的临床研究。（2）重复发表的文献。（3）数据信息少或描述不详细且无法获取相关数据的文献。（4）非英文和中文文献。（5）动物实验或综述，非病例对照研究或队列研究。（6）低质量文献［Newcastle⁃Ottawa量表（NOS）评分＜5分]。（7）考虑到术者经验等因素无法准确评价，通过统计学方法排除或减少其对结果的影响。

二、文献检索

分 别 以 vertebral artery、vertebrobasilar insufficiency、stents、drug ⁃eluting stents、self expandable metallic stents等英文词汇，以及椎动脉、椎底动脉供血不足、支架、再狭窄、危险因素等中文词汇作为检索词，计算机检索美国国立医学图书馆生物医学信息检索系统（PubMed）、荷兰医学文摘（EMBASE/SCOPUS）、Cochrane图书馆，以及中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网中国知识基础设施工程（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）等国内外知名数据库发表的关于椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄相关危险因素的病例对照研究和队列研究，同时查阅纳入研究的参考文献以补充可能遗漏的相关临床研究。语种限制为中文和英文。检索文献发表或出版时间范围限制为1966年1月1日-2017年3月30日。

三、文献筛选及数据提取

由两位相互独立的评价者根据纳入与排除标准筛选文献。首先，通过阅读文题和摘要，剔除重复、不符合纳入与排除标准的文献；其次，对可能纳入的文献进一步阅读全文并交叉核对结果；最后，对存在异议的文献，通过讨论或请第三位研究者协助解决分歧。对资料存疑或资料缺失的文献，通过与文献作者或通讯作者联系，尽可能获得信息确认或补充。对符合纳入标准的文献提取以下数据资料：（1）一般资料，包括文题、作者、来自国家或地区、发表日期等。（2）研究特征，包括研究对象（再狭窄组和无再狭窄组）的一般资料、基线可比性、相关危险因素［包括性别、年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、支架类型（金属裸支架或药物洗脱支架）]、观察时间、随访时间、失访人数和失访处理等。（3）结局指标，椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄。

四、文献质量评价

由两位相互独立的评价者采用NOS量表［9⁃10]评价所纳入的非随机对照临床试验方法学的质量水平。分别对研究对象的选择、组间可比性和暴露因素的测量进行评价：（1）研究对象选择，共4分，分为4项条目，即再狭窄组病例的确定和代表性、无再狭窄组病例的选择和数量。（2）组间可比性，共2分，1项条目，即研究设计和统计分析中两组的可比性。（3）暴露因素测量，共3分，分为3项条目，即暴露因素的确定、是否采用相同方法确定两组的暴露因素、有无应答率。总评分9分，≥5分为高质量文献、＜5分为低质量文献。

五、统计分析方法

采用Stata 12.0统计软件进行Meta分析。计数资料采用Mantel⁃Haenszel（M⁃H）模型以比值比（OR）表示，计量资料以加权均数差（WMD）表示，区间估计以95%CI表示，效应量的检验水准均为α=0.05。各项研究之间的异质性检验采用χ2检验，对异质性进行定量分析采用I2检验，当P＞0.100和I2≤50.000%，无异质性，采用固定效应模型进行合并效应分析；当P≤0.100和I2＞50.000%时，存在异质性，分析其异质性来源，采用随机效应模型进行合并效应分析。通过敏感性检验对Meta分析结果之稳定性进行评价：将固定效应模型与随机效应模型相互转换（即P≤0.100和I2＞50.000%时采用固定效应模型、P＞0.100和I2≤50.000%时采用随机效应模型），并将OR值变换为相对危险度（RR）值、WMD值转化为均数差（MD）值，重新计算95%CI，经上述转换后所得研究结论一致则表明Meta分析结果稳定，反之则不稳定。采用Egger法对所纳入文献的潜在发表偏倚进行检验，以P＞0.05为不存在发表偏倚。

图1 文献检索流程图Figure 1 Flow diagram of screening articles.

结 果

一、文献检索结果

经初步检索共获得相关中文和英文文献共3468篇，经 阅读文题和摘要，剔除重复和不符合纳入标准的文献3323篇，进一步阅读全文剔除文献134篇，最终纳入11篇文献［2，11⁃20（]英文3篇［2，11⁃12]、中文8篇［13⁃20]）共计440例椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄患者和912例椎动脉起始部支架植入术后无支架内再狭窄患者，均为高质量文献（NOS评分≥5分）。文献检索流程参见图1，所纳入文献的基线资料和质量评价参见表1。

二、Meta分析结果

1.性别对椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的影响 有9项临床研究［11⁃19]共纳入1263例患者（再狭窄组405例，无再狭窄组858例），各项研究之间不存在异质性（P=0.780，I2=0.000%），故采用固定效应模型进行合并效应分析。结果显示，再狭窄组与无再狭窄组患者性别差异无统计学意义（OR=0.859，95%CI：0.632～1.168；P=0.333）。

表1 所纳入11项临床研究的一般资料和质量评价Table 1. Basic characteristics and quality assessment of 11 included studies

2.年龄对椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的影响 有 8 项临床研究［2，11⁃14，18⁃20]纳入 1080 例患者（再狭窄组359例，无再狭窄组721例），各项研究之间不存在异质性（P=0.213，I2=27.000%），故采用固定效应模型进行合并效应分析。结果显示，再狭窄组与无再狭窄组患者年龄差异无统计学意义（WMD=0.917，95%CI：⁃0.220～ 2.053；P=0.114）。

3.高血压病史对椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的影响 有 10 项研究［2，11⁃16，18⁃20]纳入1298例患者（再狭窄组419例，无再狭窄组879例），各项研究之间不存在异质性（P=0.579，I2=0.000%），故采用固定效应模型进行合并效应分析。结果显示，再狭窄组与无再狭窄组患者高血压病史差异无统计学意义（OR=1.262，95%CI：0.967～1.646；P=0.087）。

4.糖尿病病史对椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的影响 有 10 项研究［2，11⁃16，18⁃20]纳入1298例患者（再狭窄组419例，无再狭窄组879例），各项研究之间不存在异质性（P=0.870，I2=0.000%），故采用固定效应模型进行合并效应分析。结果显示，再狭窄组与无再狭窄组患者糖尿病病史差异无统计学意义（OR=1.169，95%CI：0.911～1.501；P=0.219）。

5.高脂血症病史对椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的影响 有 10 项临床研究［2，11⁃16，18⁃20]共纳入1298例患者（再狭窄组419例，无再狭窄组879例），各项研究之间不存在异质性（P=0.083，I2=41.100%），故采用固定效应模型进行合并效应分析。结果显示，再狭窄组与无再狭窄组患者高脂血症病史差异无统计学意义（OR=1.131，95%CI：0.850～1.506；P=0.398）。

6.吸烟史对椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的影响 有11项临床研究［2，11⁃20]纳入1352例患者（再狭窄组440例，无再狭窄组912例），各项研究之间存在异质性（P=0.006，I2=59.100%），故采用随机效应模型进行合并效应分析。结果显示，再狭窄组与无再狭窄组患者吸烟史差异有统计学意义（OR=2.179，95%CI：1.373～3.458，P=0.001；图2），提示吸烟史是椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的危险因素。

图2 再狭窄组与无再狭窄组患者吸烟史比较的森林图Figure 2 Forest plot for comparison of smoking between ISR group and non⁃ISR group.

7.支架类型对椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的影响 （1）金属裸支架：共有5项临床研究［12⁃15，17]纳入1004例患者（再狭窄组327例，无再狭窄组677例），各项研究之间不存在异质性（P=0.158，I2=39.400%），故采用固定效应模型进行合并效应分析。结果显示，再狭窄组与无再狭窄组患者金属裸支架使用率差异有统计学意义（OR=2.072，95%CI：1.560 ～ 2.753，P=0.000；图3），提示使用金属裸支架是椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的危险因素。（2）药物洗脱支架：有5项临床研究［12⁃15，17]共纳入1004例患者（再狭窄组327例，无再狭窄组677例），各项研究之间不存在异质性（P=0.158，I2=39.400%），故采用固定效应模型进行合并效应分析。结果显示，再狭窄组与无再狭窄组患者药物洗脱支架使用率差异有统计学意义（OR=0.483，95%CI：0.363～0.641，P=0.000；图4），提示使用药物洗脱支架是椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的保护因素。

三、敏感性分析

将各项危险因素对椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄影响的结果中固定效应模型与随机效应模型相互转换、OR值与RR值或WMD值与MD值变换，结论仍一致，表明结果稳定（表2）。

四、发表偏倚

将纳入文献逐篇进行发表偏倚分析，结果显示，除高血压（P=0.039）外，余危险因素均无统计学意义（P＞0.05），可忽略发表偏倚对结果的影响。

目前，椎动脉起始部狭窄的治疗方法主要是药

讨 论

图3 再狭窄组与无再狭窄组患者金属裸支架使用率比较的森林图Figure 3 Forest plot for comparison of BMS utilization rate between ISR group and non⁃ISR group.

图4 再狭窄组与无再狭窄组患者药物洗脱支架使用率比较的森林图Figure 4 Forest plot for comparison of DES utilization rate between ISR group and non⁃ISR group.

物治疗和血管内支架植入术，后者是治疗椎动脉起始部重度狭窄的重要方法。美国缺血性卒中预防指南推荐，对于症状性椎动脉起始部狭窄患者，药物治疗无效时可以选择血管内支架植入术［21]。症状性椎动脉起始部中重度狭窄采用血管内支架植入术始于1996年［22]。随着手术技术和材料的发展，椎动脉起始部支架植入术成功率和围手术期安全性均显著提高［23]。但有多项研究显示，术后支架内再狭窄发生率较高［4，6]。椎动脉解剖学和组织学特征与其支架内再狭窄发生率较高密切相关。Kogure等［7]的Meta分析显示，椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄发生率约为22.9%，远高于其他部位支架植入术。椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄率较高可能与椎动脉管径较细有关［24]。其次，椎动脉起始部变异较大也是发生支架内再狭窄的原因之一［25]。椎动脉起始部常出现先天性变异，多表现为一侧椎动脉优势，而另一侧椎动脉自起始部至颅内段均较纤细，甚至出现双侧椎动脉管径相差1～2倍或以上的情况，也是较纤细一侧椎动脉支架植入术后支架内再狭窄的原因。既往文献报道的椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的相关危险因素较多，但不同研究结果差异较大。

表2 效应模型相互转换和统计量值变换后的敏感性分析Table 2. Sensitivity analysis of interconversion between fixed effects model and random effects model,and exchange of statistic values

本Meta分析纳入关于国内外椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄相关危险因素的文献，对研究最多的相关危险因素进行系统评价，纳入11篇文献共计1352例患者（再狭窄组440例，无再狭窄组912例），结果显示，吸烟史是椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的危险因素，与既往文献报道的吸烟损伤血管内皮相一致［26⁃27]。在心血管病众多危险因素中，吸烟仅次于高龄居第2位［28]。Madamanchi等［29]认为，吸烟者之所以发生血管内皮功能紊乱，与机体氧化应激反应密切相关，吸烟使活性氧减少，而活性氧具有介导血管平滑肌细胞和内皮细胞增殖、生长和凋亡，单核细胞迁移和细胞分化，巨噬细胞分泌细胞因子等作用，是调节血管结构和功能的重要信号因子之一。与Bhoday等［30]的研究结论相一致，认为吸烟可以增加椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的风险。本Meta分析结果还显示，使用金属裸支架是椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的危险因素，而使用药物洗脱支架是保护因素。既往研究显示，不同支架类型发生支架内再狭窄的概率不同，金属裸支架可以有效减少血管壁夹层动脉瘤和血管弹性回缩不良，但无法避免血管损伤后内膜过度增生，因此，金属裸支架植入术后支架内再狭窄发生率较高［31]。为减少支架本身对支架内再狭窄的影响，研发出药物洗脱支架并率先应用于冠状动脉粥样硬化性狭窄。药物洗脱支架涂有抗增生药、抗过敏药、抗凝药和抗炎症反应药，植入后可缓慢、持续释放药物，有效抑制血管平滑肌细胞增殖、移行和内膜过度增生，有助于降低支架内再狭窄风险［32⁃34]。国外Meta分析显示，使用药物洗脱支架较使用金属裸支架发生支架内再狭窄的概率低［35]，与本Meta分析结果相一致。

本文将纳入的11篇文献进行系统评价，样本量扩大，结论的可信度进一步提高，明确椎动脉起始部支架植入术后支架内再狭窄的危险因素和保护因素。但本Meta分析仍存在一定的局限性，如纳入的文献均已发表，未收集到灰色文献，存在一定的发表偏倚；检索受语种的限制，可能存在检索不全；确定支架内再狭窄的测量手段（DSA、CTA或颈动脉超声）存在差异，导致所纳入的各项研究之间存在临床异质性；受研究设计的影响，回顾性研究存在较多的偏倚；其他研究因素如随访时间、术前狭窄率、残留狭窄率和狭窄长度等未纳入分析。受上述因素所限，本Meta分析结论可能存在偏倚，尚待开展更多研究验证上述危险因素与支架内再狭窄的关联性。

［1]Mukherjee D,Patil CG.Epidemiology and the global burden of stroke.World Neurosurg,2011,76(6 Suppl):85⁃90.

［2]Taylor RA,Siddiq F,Suri MF,Martin CO,Hayakawa M,Chaloupka JC.Risk factors for in⁃stent restenosis after vertebral ostium stenting.J Endovasc Ther,2008,15:203⁃212.

［3]Crawley F,Brown MM,Clifton AG.Angioplasty and stenting in the carotid and vertebral arteries.Postgrad Med J,1998,74:7⁃10.Edgell RC,Zaidat OO,Gupta R,Abou⁃Chebl A,Linfante I,

［4]Xavier A,Nogueira R,Alshekhlee A,Kalia J,Etezadi V,Aghaebrahim N,Jovin T.Multicenter study of safety in stenting for symptomatic vertebral artery origin stenosis:results from the Society of Vascular and Interventional Neurology Research Consortium.J Neuroimaging,2013,23:170⁃174.Mohammadian R,Sharifipour E,Mansourizadeh R,Sohrabi B,Nayebi AR,Haririan S,Farhoudi M,Charsouei S,Najmi S.

［5]Angioplasty and stenting ofsymptomatic vertebralartery stenosis:clinical and angiographic follow⁃up of 206 cases from Northwest Iran.Neuroradiol J,2013,26:454⁃463.Albuquerque FC,Fiorella D,Han P,Spetzler RF,McDougall CG.A reappraisal of angioplasty and stenting for the treatment of vertebral origin stenosis.Neurosurgery,2003,53:607⁃616.

［6]Kogure S,Sakai N,Iihara K,Sakai H,Sakaida H,Higashi T,TakahashiJC,OhtaH,NagamineT,AneiR,SoedaA,Taniguchi A,Nagata I.Restenosis after stent placement for

［7]ostial stenosis of vertebral artery.Interv Neuroradiol,2001,7:167⁃169.European Stroke Organisation(ESO)Executive Committee;ESO Writing Committee.Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.Cerebrovasc Dis,2008,25:457⁃507.

［8]Stang A.Critical evaluation of the Newcastle⁃Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta⁃analyses.Eur J Epidemiol,2010,25:603⁃605.Wells GA,Shea B,O'Connell D,Peterson J,Welch V,Losos M,Tugwell P.The Newcastle⁃Ottawa Scale(NOS)for assessing

［9]the quality of nonrandomised studies in meta⁃analyses.Ottawa(ON):Ottawa Hospital Research Institute,2011［2017⁃05⁃10].http://www.ohri.ca/programs/clininal_epidemiology/oxford.asp.

［10]Zhou Z,Yin Q,Xu G,Yue X,Zhang R,Zhu W,Fan X,Ma M,Liu X.Influence of vessel size and tortuosity on in⁃stent restenosis after stent implantation in the vertebral artery ostium.Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34:481⁃487.Lin YJ,Li JW,Zhang MJ,Qian L,Yang WJ,Zhang CL,Shao Y,Zhang Y,Huang YJ,Xu Y.The association between

［11]CYP2C19 genotype and of in⁃stent restenosis among patients with vertebral artery stent treatment.CNS Neurosci Ther,2014,20:125⁃130.Ma Y,Song G,Wang X,Li L,Cheng L，Ren XL,Wang YB,Shen YF,Hua Y,Jiao LQ.Risk factors analysis for restenosis

［12]after vertebral artery origin stenting.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2015,12:337⁃341.［马妍,宋刚,王旭,李龙,程磊,任小鲁,王亚冰,谌燕飞,华扬,焦力群.椎动脉起始段狭窄支架置入术后再狭窄危险因素的分析.中国脑血管病杂志,2015,12:337⁃341.]Zhang GY.Risk factors of restenosis in postoperative patients

［13]with atherosclerotic vertebral artery origin stenosis treated by endovascular stent implantation.Shi Yong Xin Nao Fei Xue Guan Bing Za Zhi,2016,24:47⁃50［.张广玉.椎动脉起始部粥样硬化性狭窄患者血管内支架置入术后再狭窄的危险因素研究.实用心脑肺血管病杂志,2016,24:47⁃50.]Zhao HP,Li SM.Risk factors of in⁃stent restenosis of vertebral artery origin.Zhonghua Fang She Xue Za Zhi,2013,47:73⁃76.［赵慧玭,李慎茂.椎动脉起始部支架置入术后再狭窄的发生

［14]情况及影响因素.中华放射学杂志,2013,47:73⁃76.]Fan CZ,Bo LY,Li F.The occurrence and influence of restenosis after stent implantation of vertebral artery origin.Shi Yong Lin Chuang Yi Yao Za Zhi,2015,19:14⁃15［.范承哲,博力杨,李放.椎动脉起始部支架置入术后再狭窄的发生及影响探讨.实用临床医药杂志,2015,19:14⁃15.]Yang JW,Jiao LQ,Miao ZR,Li SM,Zhu FS,Ling F.Vertebral

［15]artery origin restenosis after stent implantation:an analysis of risk factors.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2009,6:10⁃14［.杨剑文,焦力群,缪中荣,李慎茂,朱凤水,凌锋.椎动脉起始部狭窄支架置入术后再狭窄危险因素的分析.中国脑血管病杂志,2009,6:10⁃14.]

［16]Zhang YQ,Lü Q,Zhang WQ,Zhao XZ,Zhao FG,Wang H,Hu WJ,Wang SJ,Shi J.Influencing factors for restenosis after vertebral artery origin atherosclerotic stenosis stenting.Zhonghua Lao Nian Xin Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2015,17:6⁃9［.张英谦,吕强,张卫清,赵炫柱,赵发国,王姮,胡文娟,王素君,石进.椎动脉起始部狭窄支架置入术后再狭窄的影响因素分析.中华老年心脑血

［17] 管病杂志,2015,17:6⁃9.]Ni GH,Zhao WD,Tian XY,Ni XY,Sun B,Chen LF.Analysis of influence factors of restenosis after stenting of vertebral artery origin symptomatic stenosis.Lin Chuang Shen Jing Bing Xue Za Zhi,2016,29:146⁃148［.倪贵华,赵卫东,田向阳,倪小宇,孙波,陈林芳.症状性椎动脉开口处狭窄支架成形术后再狭窄的影响因素分析.临床神经病学杂志,2016,29:146⁃148.]

［18]Liu YM,Hua Y,Ling C,Duan C,Liu Q.The evaluation of therapeutic effect of stenting on vertebral artery origin stenosis with color Doppler ultrasound.Zhongguo Nao Xue Guan Bing Za Zhi,2006,3:533⁃536［.刘玉梅,华扬,凌晨,段春,刘强.彩色多普勒超声对椎动脉起始段狭窄支架置入疗效的评价.中国脑血管病杂志,2006,3:533⁃536.]Kernan WN,Ovbiagele B,Black HR,Bravata DM,Chimowitz MI,Ezekowitz MD,Fang MC,Fisher M,Furie KL,Heck DV,

［19]Johnston SC,Kas ner SE,Kittner SJ,Mitchell PH,Rich MW,Richardson D,Schwamm LH,Wilson JA;American Heart Association Stroke Council,Council on Cardiovascular and Stroke Nursing,Council on Clinical Cardiology,Council on Peripheral Vascular Disease.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart

［20]Association/American Stroke Association.Stroke,2014,45:2160⁃2236.Storey GS,Marks MP,Dake M,Norbash AM,Steinberg GK.Vertebral artery stenting following percutaneous transluminal angioplasty:technical note.J Neurosurg,1996,84:883⁃887.JenkinsJS,PatelSN,White CJ,CollinsTJ,Reilly JP,McMullan PW,Grise MA,Grant AG,Ramee SR.Endovascular stenting for vertebral artery stenosis.J Am Coll Cardiol,2010,

［21]55:538⁃542.Lederman RJ,Mendelsohn FO,Santos R,Phillips HR,Stack RS,Crowley JJ.Primary renal artery stenting:characteristics and outcomes after 363 procedures.Am Heart J,2001,142:314⁃323.Brown MM,Rogers J,Bland JM.Endovascular versus surgical treatment in patients with carotid stenosis in the Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CAVATAS):

［22]a randomised trial.Lancet,2001,357:1729⁃1737.Rubenstein DA,Morton BE,Yin W.The combined effects of sidestream smoke extracts and glycated serum albumin on

［23]endothelial cells and platelets.Cardiovasc Diabetol,2010,9:28.Lei GH,Li KH,Li J,Zhou JN.Effects of passive smoking on bone metabolism and plasma TNF level in rats.Zhongguo Gu Zhi Shu Song Za Zhi,2005,11:314［.雷光华,李康华,李晶,周江南.被动吸烟对大鼠骨代谢和血浆TNF水平的影响.中国骨

［24]质疏松杂志,2005,11:314.]Erhardt L.Cigarette smoking:an undertreated risk factor for cardiovascular disease.Atherosclerosis,2009,205:23⁃32.Madamanchi NR,Vendrov A,Runge MS.Oxidative stress and vascular disease.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:29⁃38.

［25]Bhoday J,de Silva S,Xu Q.The molecular mechanisms of vascularrestenosis:which genes are crucial? CurrVasc Pharmacol,2006,4:269⁃275.Parkhutik V,Lago A,Tembl JI,Aparici F,Vazquez V,Mainar

［26]E.Angioplasty and stenting of symptomatic and asymptomatic vertebral artery stenosis:to treat or not to treat.Eur J Neurol,2010,17:267⁃272.Kastrati A,Mehilli J,Pache J,Kaiser C,Valgimigli M,Kelbaek H,Menichelli M,Sabaté M,Suttorp MJ,Baumgart D,Seyfarth

［27]M,Pfisterer ME,Schömig A.Analysis of 14 trials comparing sirolimus⁃eluting stents with bare⁃metal stents.N Engl J Med,

［28]2007,356:1030⁃1039.Li D,Gao Z,Wang SP.Clinical observation of percutaneous

［29]transluminal angioplasty and stenting for symptomatic vertebrobasilar stenosis.Zhonghua Lao Nian Xin Nao Xue Guan

［30]Bing Za Zhi,2014,16:92⁃94［.李迪,高众,王苏平.经皮血管内支架成形术治疗症状性椎基底动脉狭窄的临床观察.中华老年心脑血管病杂志,2014,16:92⁃94.]

［31]Kim JW,Seo HS,Park JH,Na JO,Choi CU,Lim HE,Kim EJ,Rha SW,Park CG,Oh DJ.A prospective,randomized,6⁃month

［32]comparison of the coronary vasomotor response associated with a zotarolimus⁃versus a sirolimus⁃eluting stent:differential

［33]recovery of coronary endothelial dysfunction.J Am Coll Cardiol,2009,53:1653⁃1659.

［34]Tank VH,Ghosh R,Gupta V,Sheth N,Gordon S,He W,Modica SF,Prestigiacomo CJ,Gandhi CD.Drug eluting stents versus bare metal stents for the treatment of extracranial

［35]vertebral artery disease:a meta⁃analysis.J Neurointerv Surg,2016,8:770⁃774.