刘丽娜，刘 斌，黄 蕤，匡安仁

(四川大学华西医院核医学科，四川 成都 610041)

核医学诊疗的辐射防护与安全

刘丽娜，刘 斌*，黄 蕤，匡安仁

(四川大学华西医院核医学科，四川 成都 610041)

临床核医学即可诊断又可治疗疾病，但其诊疗过程中使用的放射性药物可对患者、公众及医护人员造成辐射，且随公众辐射防护意识的增强逐步受到关注。科学地看待辐射有助于核素诊疗工作的开展及消除公众的恐核心理。辐射防护与安全是临床核医学的重要组成部分，也是学科精细化发展的重要环节。本文就近年来有关患者、公众及核医学医护人员辐射防护与安全的新观点、新认识进行综述。

核医学；辐射防护；放射性药物；辐射剂量

核医学诊疗正当化的理念已被临床广泛接受，但其诊疗过程中使用的放射性药物可对患者造成辐射。科学地看待患者受到的辐射，特别是妊娠期女性行放射性核素显像致胎儿受到的辐射，将有助于核素诊疗工作的开展。接受核素诊疗的患者为活动、开放性“放射源”，可致周围人群受到潜在辐射。如何合理地制定公众人群辐射防护措施，确保公众人群受辐射剂量不超规定限值，将有助于消除公众的恐核心理。核医学工作人员日常工作中不可避免地接受辐射，但关于核医学工作人员较自然人群肿瘤发生率增高的研究罕见[1]，提示核医学工作人员不必过度担心工作环境中的辐射损害。辐射防护与安全是临床核医学的重要组成部分，也是学科精细化发展的重要环节[2]。本文就近年来有关患者、公众及核医学工作人员辐射防护与安全的新观点、新认识进行综述。

1 患者的辐射防护与安全

1.1 成年患者行核医学检查致全身有效剂量 国际辐射防护委员会(106号出版物)[3]估算了成年患者行诊断性核医学检查导致的全身有效剂量(表1)，结果显示成年患者接受1次常规诊断性核医学检查，其全身有效剂量约4.8 mSv，相当于我国居民1年接受的平均天然本底照射量(2.3 mSv/年)的2倍[4]。关于常规诊断性核医学检查存在诱癌风险的研究罕见[5]。美国保健物理学会也进一步提出对于低照射剂量(<50 mSv)、低照射剂量率的医源性诊疗技术，不应行具体的诱癌风险评估[6]。

表1 各类诊断性核医学检查致成年患者全身有效剂量[3]

注：*：假定甲状腺吸碘率=0；#：假定甲状腺吸碘率=35%

1.2 妊娠期女性行放射性核素显像导致胎儿的吸收剂量 美国妇产科医师学院于2016年发布的“妊娠期女性影像学检查指南”明确提出：因疾病诊治需要，妊娠期女性可行放射性核素显像检查[7]。妊娠期女性接受18F-、99mTc-标记物显像，胎儿的吸收剂量见表2[8]，妊娠不同阶段接受18F-、99mTc-标记物显像，胎儿的吸收剂量存在差异，但均低于50 mGy。有研究[9]认为，胚胎、胎儿的吸收剂量不超过50 mGy时，对其生长、发育无影响。美国妇产科医师学院等[10-12]认为：妊娠期女性如因疾病诊治需行放射性核素显像而致胎儿受到的辐射对胎儿的生长、发育无影响，妊娠期女性不应因接受了放射性核素显像而终止妊娠；但妊娠12周时，胎儿的甲状腺具有摄碘能力，碘能自由通过胎盘；妊娠期间应避免行放射性碘及其标记物显像，避免对胎儿甲状腺造成辐射损伤[7]。

表2 妊娠期女性行放射性核素显像致胚胎和胎儿的吸收剂量[8]

1.3 哺乳期女性行放射性核素显像后的哺乳安排 哺乳期女性行放射性核素显像，部分放射性药物可通过乳汁进入婴儿体内，对婴儿造成内照射。国际辐射防护委员会(106号出版物)针对是否需暂停哺乳以避免对婴儿的内照射，推荐了47种放射性药物[13]，其中无需中断母乳喂养的放射性药物有11C-、14C-、13N-、15O-标记物及18F-FDG等；多数99Tcm标记的药物，由于出现游离锝，建议中断母乳喂养4 h。对于123I、131I及其标记物，需中断母乳喂养至少3周。母乳喂养时，由于近距离接触婴儿，母体内滞留的18F-FDG可对婴儿造成外照射，对此欧洲核医学学会发布的“18F-FDG肿瘤显像操作指南”建议静脉注射18F-FDG后暂停母乳喂养12 h，但期间如需哺乳，可挤出乳液进行喂乳[14]。

1.4 核医学诊疗与生殖遗传安全 放射性核素显像采用以发射γ射线为主的放射性药物，因其用量较低致性腺吸收的剂量较低，不产生生殖遗传毒性[15]。有研究[16]对采用131I治疗Graves甲状腺功能亢进患者的长期随访显示，131I未影响患者的生殖能力及患者后代的生长发育。采用131I治疗分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)，因131I用量相对较大，可损伤睾丸功能，表现为血清卵泡刺激素和黄体生成激素升高、精子数量和活力降低，且损伤作用与累积131I治疗活度及次数具有相关性；但现有临床证据并未表明131I对睾丸的损伤可增加不育、不良分娩事件及后代先天性发育不良的风险[17]。部分DTC女性患者，采用131I治疗后短期内可出现月经推迟、经量减少或短暂性闭经，多数患者1年内可恢复正常。131I对卵巢损害的长期效果，仅表现为绝经时间轻度提前。采用131I治疗1年后，女性DTC患者的受孕能力及妊娠结果并不会因既往接受过131I治疗而受到影响[17]。既往接受过131I治疗的DTC患者，无论男性或女性，都不应放弃生育计划，但应计划于131I治疗6～12个月后生育[17]。

1.5 儿童行放射性核素显像时放射性药物的用量 儿童、青少年具有较高的辐射敏感度，在保证影像质量的同时，应合理化降低放射性核素的用量。2010年，美国核医学学会、儿童放射学会及放射学院联合发布了儿童、青少年放射性核素显像药物用量指南(表3)，建议根据儿童的体质量，确定放射性核素显像药物的静脉用量[18]。

表3 对儿童行放射性核素显像时放射性药物用量的建议[18]

2 公众辐射防护与安全

2.1 放射性核素治疗患者对公众的辐射及限制措施 采用131I治疗的甲状腺疾病患者，服用131I后出院或恢复正常起居生活的时间在不同国家、地区的标准也不同。这些标准或以限制体内131I滞留量确定出院时间，或以限制公众的受辐射剂量确定患者恢复正常起居生活的时间。根据我国现行法规，采用131I治疗甲状腺疾病患者，当滞留于体内的131I低于400 MBq时即可出院；因此需获知131I在患者体内的代谢动力学特征，推算131I于患者服用后体内滞留量低于 400 MBq的时间，以此确定出院时间。实测研究[19]显示，DTC患者服用131I(3.7～7.4 GBq)后第2～3天，体内131I滞留量可低于400 MBq。

按照公众年受辐射剂量不超过1 mSv的规定，甲状腺疾病患者在服用131I后的一段时间内，须限制与家属、同事等的接触。服用131I的量、131I在患者体内的代谢及患者与家属、同事的接触方式等，是决定限制期长短的主要因素。实测研究[20]显示，为确保患者家庭成员的受辐射剂量不超过1 mSv，DTC患者在服用131I(3.7～7.4 GBq)后2～6天内应避免接触家庭成员。对于Graves甲状腺功能亢进者，因肿大、增生的甲状腺摄取及滞留碘的能力明显增强，致131I在其体内滞留时间随之延长；其服用131I(370～555 MBq)后21～25天内应避免接触家庭成员[21]。

2.2 放射性核素显像患者对公众的辐射安全 常规放射性核素显像，在注射放射性药物后的瞬间或开始显像时，距患者1 m的当量剂量率见表4[22]，多低于美国核监会对公众自由活动区的当量剂量率限值 (<20 μSv/h)。实测研究[23-24]显示，放射性核素显像患者完成检查离开医院后，如立即恢复正常的起居生活，即在不同时间、不同距离接触公众时，公众的受辐剂量均低于我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》(GB18 871-2002)提出的限定剂量(<1 mSv)。

表4 放射性核素显像注射药物后距患者1 m的当量剂量率[22]

3 核医学工作人员的辐射防护与安全

因分装与注射放射性药物，搀扶行动障碍患者上、下扫描床及指导患者体位摆放等，核医学工作人员不可避免地因接触到患者而受到辐射。分装、注射放射性药物时，手部是全身受辐射剂量最高部位。当分装、注射99mTc类放射性药物时，核医学工作人员手部当量剂量分别约为430 μSv/GBq和230 μSv/GBq[25]；当分装、注射18F类放射性药物时，手部当量剂量分别约为1 200 μSv/GBq和930 μSv/GBq[26]。采用99mTcO4行甲状腺、99mTc-SC行肝脏及99mTc-DTPA行肾脏显像，核医学工作人员因指导患者体位摆放而短暂接触患者时，全身受辐射当量剂量为1.6～8.8 μSv/GBq[27]。随着操作流程的规范化及防护用品的合理使用(如穿戴铅防护服、使用注射器防护套)，我国不同地区核医学工作人员年平均当量剂量为0.86～1.09 mSv/年[28]，低于我国居民受到的天然本底平均照射量(2.3 mSv/年)[4]及放射性工作人员的年职业受照限制(<20 mSv/年)。

关于核医学工作人员较自然人群肿瘤发生率增高的研究鲜见。美国国立癌症研究所辐射流行病学委员会[29]对比了包括核医学医技人员在内的从射工作人员与精神科医师因癌性或非癌性疾病死亡的风险，发现自1940年始参加工作的42 290名从射工作人员，因各类癌性或非癌性疾病死亡的风险，与同期参加工作的62 037名精神科医师相比，均未见增高；因感染性疾病(如HIV感染)、败血病、心血管疾病的死亡风险及自杀风险，从射工作人员反较精神科医师显著降低；表明核医学工作人员不必过度担心工作环境中的辐射对身体健康造成的损害。

4 小结

放射性核素显像采用以发射γ射线为主的放射性药物，因其用量较低而致患者全身有效剂量较低，不足以致癌及引发生殖遗传毒性。妊娠期女性及婴幼儿是辐射防护的重点对象，如因疾病诊治需要，仍应考虑行放射性核素显像。哺乳期女性行放射性核素显像，合理安排母乳喂养时间，有助于降低通过乳汁进入婴儿体内的放射性药物量及对婴儿的产生内照射剂量。在制定公众人群辐射防护措施时，应兼顾核素诊疗患者的生活质量，不应过度限制患者的社会及家庭活动。尽管目前核医学工作人员较自然人群肿瘤发生率增高的研究罕见，但操作流程的规范化和防护用品的合理使用，仍是降低核医学工作人员受辐射剂量的重要措施[30-31]。

[1] Kitahara CM, Linet MS, Rajaraman P, et al. A new era of low-dose radiation epidemiology. Curr Environ Health Rep, 2015,2(3):236-249.

[2] Cho SG, Kim J, Song HC. Radiation safety in nuclear medicine procedures. Nucl Med Mol Imaging (2010), 2017,51(1):11-16.

[3] Mattsson S, Johansson L, Leide Svegborn S, et al. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals: A compendium of current information related to frequently used substances. Ann ICRP, 2015,44(2 Suppl):7-321.

[4] Sun Z, Inskip PD, Wang J, et al. Solid cancer incidence among Chinese medical diagnostic X-ray workers, 1950-1995: Estimation of radiation-related risks. Int J Cancer, 2016,138(12):2875-2883.

[5] Van Dyke ME, Drozdovitch V, Doody MM, et al. Historical patterns in the types of procedures performed and radiation safety practices used in nuclear medicine from 1945-2009. Health Phys, 2016,111(1):37-46.

[6] Position statement of the Health Physics Society. Radiation risk in perspective: http://hps.org/documents/radiationrisk.pdf.

[7] American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 656: Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol, 2016,127(2):e75-e80.

[8] Treves ST. Pediatric nuclear medicine and molecular imaging. New York: Springer, 2014:654-657.

[9] Brent RL. Protection of the gametes embryo/fetus from prenatal radiation exposure. Health Phys, 2015,108(2):242-274.

[10] Radiation and pregnancy: A fact sheet for clinicians. https://emergency.cdc.gov/ radiation/prenatalphysician.asp.

[11] NCRP Report No. 174. Preconception and Prenatal Radiation Exposure: Health Effects and Protective Guidance. Bethesda : National Council on Radiation Protection and Measurements，2013.

[12] Sreetharan S, Thome C, Tharmalingam S, et al. Ionizing radiation exposure during pregnancy: Effects on postnatal development and Life. Radiat Res, 2017,187(6):647-658.

[13] Ortiz López P. Eight decades of ICRP recommendations in medicine: A perspective. Ann ICRP, 2016,45(1 Suppl):106-112.

[14] Boellaard R, Delgado-Bolton R, Oyen WJ, et al. FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour imaging: Version 2.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2015,42(2):328-354.

[15] Siegel JA, Pennington CW, Sacks B. Subjecting radiologic imaging to the linear No-Threshold hypothesis: A Non sequitur of Non-Trivial proportion. J Nucl Med, 2017,58(1):1-6.

[16] Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American thyroid association guidelines for diagnosis and management of hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis. Thyroid, 2016,26(10):1343-1421.

[17] 刘斌，黄蕤，郭佳，等．131I治疗分化型甲状腺癌对患者生殖健康的影响．中华核医学与分子影像杂志，2014，34(4)：323-326．

[18] Grant FD, Gelfand MJ, Drubach LA, et al. Radiation doses for pediatric nuclear medicine studies: Comparing the North American consensus guidelines and the pediatric dosage card of the European Association of Nuclear Medicine. Pediatr Radiol, 2015,45(5):706-713.

[19] 李慧兰，刘斌，田蓉．分化型甲状腺癌患者131I治疗中核医学医护人员照射剂量的估算．四川大学学报:医学版，2015，46(6)：937-939．

[20] Liu B, Peng W, Huang R, et al. Thyroid cancer: Radiation safety precautions in131I therapy based on actual biokinetic measurements. Radiology, 2014,273(1):211-219.

[21] Liu B, Tian R, Peng W, et al. Radiation safety precautions in (131)I therapy of graves' disease based on actual biokinetic measurements. J Clin Endocrinol Metab, 2015,100(8):2934-2941.

[22] Bartlett ML. Estimated dose from diagnostic nuclear medicine patients to People outside the Nuclear Medicine department. Radiat Prot Dosimetry, 2013,157(1):44-52.

[23] 蒋丽莎，曾宇，杨晓川，等．99mTc-甲氧基异丁基异腈心肌灌注显像患者对公众人群及核医学技师照射剂量的估算．华西医学，2016，31(7)：1243-1246．

[24] 刘斌，蒋丽莎，杨晓川，等．18F-FDG显像患者对公众人群及核医学技师辐射剂量的估算．中国医学影像技术，2016，32(1)：134-137．

[25] Kaljevic J, Stankovic K, Stankovic J, et al. Hand dose evaluation of occupationally exposed staff in nuclear medicine. Radiat Prot Dosimetry, 2016,170(1-4):292-296.

[26] Hudzietzová J, Fülöp M, Sabol J, et al. Assessment of the local exposure of skin on hands of nuclear medicine workers handling 18f-labelled radiopharmaceuticals: Preliminary czech study. Radiat Prot Dosimetry, 2016,171(4):445-452.

[27] Feuardent J, Scanff P, Crescini D, et al. Occupational external exposure to ionising radiation in France (2005-2011). Radiat Prot Dosimetry, 2013,157(4):610-618.

[28] 刘兰，陈跃．核医学显像的辐射安全调查．泸州医学院学报，2015，38(4)：379-381．

[29] Berrington de González A, Ntowe E, Kitahara CM, et al. Long-term mortality in 43 763 U.S. radiologists compared with 64 990 U.S. psychiatrists. Radiology, 2016,281(3):847-857.

[30] 陈跃，王辉，杨吉刚，等．儿童骨显像操作指南．中国医学影像技术，2017，33(1)：153-156．

[31] 韩斌如，帅冬梅，方继良，等.一体化PET/MR检查临床护理操作规范(2017版).中国医学影像技术，2017，33(5):795-798.

Radiationprotectionandsafetyinnuclearmedicine

LIULina,LIUBin*,HUANGRui,KUANGAnren

(DepartmentofNuclearMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

The clinical nuclear medicine can be used for disease diagnosis and treatment , however, in the diagnosis and treatment process, the patient becomes a source of radiation not only to him/herself, but also to the general public and medical staff, which has been a topical subject with the public awareness of radiation protection gradually. How we scientifically regard the radiation will help promote the development of nuclear medicine, and eliminate the fear of the public. The radiation protection and safety is an important part of clinical nuclear medicine and the development of fine disciplines. The new ideas and knowledge about radiation protection and safety of patients, public and nuclear medical staff in recent years were reviewed in this article.

Nuclear medicine; Radiation protection; Radiopharmaceutical; Radiation dosage

R146; R817.4

A

1003-3289(2017)12-1888-05

国家自然科学基金(81401445、81471692)。

刘丽娜(1994―)，女，四川遂宁人，在读硕士。研究方向：核医学。E-mail： 541821340@qq.com

刘斌，四川大学华西医院核医学科，610041。

E-mail： binl@foxmail.com

2017-07-04

2017-08-11

10.13929/j.1003-3289.201707009