牛晓阳，王 兵，王广华，孙利坤，许 恒，王梦宇，卢维龙(郑州大学第五附属医院血管外科，河南 郑州 450052)

逆行开通技术治疗TASCⅡC/D型股腘动脉硬化闭塞症

牛晓阳，王 兵*，王广华，孙利坤，许 恒，王梦宇，卢维龙
(郑州大学第五附属医院血管外科，河南 郑州 450052)

目的探讨逆行开通技术治疗TASCII C/D型股腘动脉闭塞病变的价值。方法回顾性分析于我院接受逆行开通技术治疗的TASCII C/D型股腘动脉硬化闭塞症患者36例。比较术前与术后踝肱指数(ABI)及间歇性跛行距离，分析术后血管通畅率及并发症。结果36例均成功开通，术后7天及3、6、12个月间歇性跛行距离和ABI均较术前均明显增加(P均<0.05)。术后3、6及12个月患肢血管通畅率分别为97.22%、91.67%及72.22%。随访期间无死亡或截肢，围手术期并发症发生率11.11%(4/36)。结论逆行开通技术可作为顺行开通TASCII C/D型股腘动脉硬化闭塞症失败后的一种补救方法。

闭塞性动脉硬化；股动脉；腘动脉；逆行；放射学，介入性

股腘动脉硬化闭塞症是血管外科的常见病，如不及时治疗，可引起下肢缺血、坏死，严重者需截肢治疗[1]。泛大西洋协作组织共识Ⅱ(Trans-AtlanticInter-Society Consensus Ⅱ, TASC Ⅱ)将股腘动脉闭塞病变分为4型，其中C、D型病变复杂、发病率高，是临床治疗中的难点和热点。目前腔内技术已成为治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要方法[2]，但常规顺行开通TASC Ⅱ C/D型股腘动脉硬化闭塞段时，可因导丝无法返回远端真腔或进入近端侧支血管等而导致开通失败[3]，此时逆行开通技术可弥补顺行开通的不足。本研究探讨逆行开通技术在TASC Ⅱ C/D型股腘动脉闭塞病变治疗中的安全性和临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年8月—2016年6月于我院接受逆行开通治疗的TASC Ⅱ C/D型股腘动脉硬化闭塞症患者36例，其中男23例，女13例；年龄50～88岁，中位年龄70.0岁。纳入标准：①经CTA检查证实为TASC Ⅱ C、D型病变；②常规顺行开通闭塞段失败；③胫前动脉、胫后动脉或腓动脉至少有1支通畅；④无活动性出血疾病及严重肝肾功能异常。卢瑟福(Rutherford)分级：3级8例，4级15例，5级8例、6级5例；TASC Ⅱ C型病变19例、D型病变17例。术前踝肱指数(ankle brachial index, ABI)为0.18～0.44，平均0.31±0.13，间歇性跛行距离为103.21～168.75 m，平均(136.21±32.55)m。并发高血压19例，长期吸烟17例，糖尿病10例，冠状动脉心脏病10例，脑梗死6例，心房颤动5例，肾功能不全4例。

1.2 仪器 采用Philips FD20大血管平板造影机，5F动脉鞘(Medtronic)，6F长血管鞘(Cook)，4F单弯导管(Cook)，2.6F支撑导管(Trailblazer ev3/CXI，Cook)，21G微穿针(Cook)，0.035 in、260 cm超滑导丝(Terumo)，0.018 in导丝(V18, Boston Scientific)。Sonosite便携式超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。

1.3 手术方法 局部麻醉下采用Seldinger技术逆行或顺行穿刺股动脉，穿刺成功后，置入5F血管鞘，常规血管造影明确病变情况。以0.035超滑导丝配合4F单弯导管开通闭塞段，反复尝试顺行开通闭塞段失败后，同期选择远端动脉逆行穿刺开通闭塞段。顺行开通失败标准：①导丝进入内膜下远端,无法返回真腔或无法在理想部位破膜；②导丝在内膜下开通导致严重夹层；③导丝无法找到股动脉开口。

根据造影情况选择闭塞段远端的腘动脉、胫前动脉、胫后动脉或腓动脉行超声或DSA引导下逆行穿刺。确定穿刺部位后，以21G微穿刺针穿入动脉，穿刺成功后引入V18导丝。为保护入路血管，本组均未置入血管鞘。沿导丝送入4F单弯导管或2.6F支撑导管以配合V18导丝行无鞘逆行开通。开通成功后，将导丝、导管送至闭塞段近端。当远端导丝位于近端动脉真腔时，采用导丝贯穿至对侧导管(穿线技术，Flossing)将导丝选入近端导管或导管鞘内，由近端通路引出，建立导丝工作轨道。遇逆行导丝进入内膜下无法返回血管真腔时，采用双球囊技术双向引入2根球囊导管同时扩张撕裂血管内膜，使导丝经裂口顺利返回真腔。建立工作轨道后，即刻撤出逆行导丝导管，对穿刺点行小口径球囊内封堵止血，同时配合充气止血带压迫10～15 min。常规以顺行股动脉入路对闭塞血管行球囊扩张及支架植入治疗(图1)。

1.4 疗效评价 技术成功标准：术后患肢血流恢复通畅，通畅率≥50%。术后观察指标：①患肢皮温、皮色及远端血管搏动情况；②ABI：分别记录术前，术后7天及3、6、12个月的ABI；③间歇性跛行距离：分别记录术前、术后7天及3、6、12个月的间歇性跛行距离；④靶血管一期通畅率：术后病变段血流通畅所占百分率，病变血管残存狭窄≤50%为通畅。术后给予低分子肝素钠针皮下注射(0.01 ml/kg体质量，每次间隔12 h)，同时口服阿司匹林(每日100 mg)，氯吡格雷(每日75 mg)，3天后停用抗凝治疗，继续双联抗血小板治疗。术后1年改为单阿司匹林治疗。术后每3个月复查ABI及血管CDFI，若临床症状明显加重或ABI明显下降，可进一步行CTA或DSA检查，以决定是否需要再次干预患肢血管。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。计量资料以±s表示。术前与术后ABI、间歇性跛行距离比较采用单因素重复测量方差分析，以Kaplan-Meier分析术后患肢一期血管通畅率。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 远端逆行穿刺 36例中，13例行患侧腘动脉、9例行胫前动脉、8例行胫后动脉、6例行腓动脉逆行穿刺。术中透视引导下穿刺靶血管23例，超声引导下穿刺靶血管13例。20例逆行导丝通过血管真腔开通；16例逆行导丝在内膜下前行，其中7例导丝越过闭塞段后返回近端动脉真腔，9例导丝无法返回真腔，采用双球囊技术撕裂内膜间隔使导丝返回真腔后完成开通。

图1 逆行开通治疗TASC Ⅱ D型股腘动脉硬化闭塞症 A.术前CTA示右侧股腘动脉长段闭塞； B.透视引导下逆行穿刺腘动脉； C.逆行开通成功后，引入V18导丝； D.逆行导丝与顺行导管会师成功； E.对闭塞段行球囊扩张并植入支架； F.术后1年复查，CTA示右侧股腘动脉血流通畅

2.2 疗效及随访 术后患肢血运改善明显，皮温升高，静息痛或间歇性跛行症状较术前明显减轻。Rutherford分级较术前均有所提高， 11例(30.56%)提高2级， 17例(47.22%)3级，8例(22.22%)4级。术中植入支架46枚，手术技术成功率100%。术后随访时间9～16个月，平均(12.60±3.52)个月。术后7天，3、6、12个月间歇性跛行距离及ABI均较术前均明显提高(P均<0.05)，术后12个月较术后7天间歇性跛行距离及ABI均有所下降(表1)。

表1 患者术前与术后ABI、跛行距离比较(±s)

表1 患者术前与术后ABI、跛行距离比较(±s)

时间跛行距离(m)ABI术前136．21±32．550．31±0．13术后 7天559．15±82．110．81±0．13 3个月518．17±81．420．75±0．25 6个月508．89±77．640．72±0．21 12个月417．37±69．18∗0．65±0．14∗F值106．5496．88P值<0．0010．001

注：*：与术后7天比较，P<0.05

随访期间6例患肢血管出现支架内再狭窄，经球囊扩张+支架植入术后恢复通畅；4例患肢血管出现节段性闭塞，2例经球囊扩张+支架植入术、2例经支架内斑块旋切+药物涂层球囊治疗后恢复通畅。术后3、6及12个月一期血管通畅率分别为97.22%(35/36)、91.67%(33/36)及72.22%(26/36)。

本组病例随访期间无死亡或截肢。围手术期并发症发生率11.11%(4/36)：腓动脉穿刺部位血肿1例，腘动脉穿刺部位血肿1例，均给予局部加压7～9天后消失；肾功能不全1例，肺部感染1例，均经药物治疗好转。

3 讨论

TASC Ⅱ C/D型股腘动脉闭塞病变多为慢性长段闭塞，开通难度大，常规顺行开通失败率高达10%～20%[4]。随着腔内介入技术和器械的迅速发展，采用逆行开通技术可有效提高腔内治疗成功率，已广泛应用于临床实践中[5-7]。TASC Ⅱ C/D型病变多为慢性闭塞性病变，侧支循环丰富，顺行开通受阻时导丝易进入侧支血管，无法进一步开通，而逆行开通与侧支血管方向相反，导丝不易进入侧支血管，可避免开通时侧支血管的干扰。近端动脉闭塞形成较早，因血栓及钙化斑块多、质密坚硬，顺行开通较困难而常在内膜下成形[8]，而远端动脉闭塞形成较晚，血栓及钙化斑块少、质地疏松，逆行导丝更易通过闭塞动脉真腔[9]。顺行开通受阻时，导丝继续前行可致夹层撕裂，损伤重要侧支，而逆行开通即使造成夹层，也因夹层方向与血流方向相反而不会继续撕裂致损伤重要侧支。但逆行开通技术操作要求高，术者需具有一定操作经验。

本组技术成功率为100%，术后患者间歇性跛行距离、ABI及Rutherford分级均较术前明显提高，疗效显著。笔者体会如下：①选择逆行穿刺部位时，应尽可能选择走行较直、位置表浅、距离闭塞段较近的靶血管进行穿刺；②如远端动脉有2支显影，宜选择穿刺近端有闭塞病变的血管，保留相对正常的血管；③准备穿刺前可先给予硝酸甘油，有利于远端动脉显影，提高穿刺成功率。本组采用透视引导下穿刺23例，超声引导下穿刺13例。透视引导操作方便、快捷；但在路图模式下，必须严格制动患肢。本组3例均因术中患肢不自主抽动而穿刺4次方获成功，加重了对穿刺血管的损伤。超声引导下穿刺操作相对复杂，但可直视下实时观察血管情况，穿刺成功率高，适合穿刺血管走行复杂、制动性差的患者。逆行导丝与顺行导管会师是此项技术的难点，术中应多角度透视观察导丝与导管的相对位置，不断调整导丝方向，尝试与顺行导丝会师；当导丝送入导管较为困难时，可配合使用抓捕器捕捉导丝。本组1例应用抓捕器顺利将导丝引入顺行导管。逆行导丝在内膜下无法返回真腔，可采用双球囊技术通过双向球囊扩张撕裂内膜间隔使导丝返回真腔，能够有效缩短手术时间，但可能增加逆行穿刺点和远端流出道损伤，应根据具体病变情况谨慎选择。本组9例因闭塞段钙化程度高、远端血管情况较好而采用双球囊技术完成会师，操作顺利，未发生穿刺点术后血肿等并发症。

选用对靶血管损伤较小的21G微穿针穿刺，穿刺成功后使用微支撑导管或小口径球囊导管配合V18导丝行无鞘逆行开通，可减轻对入路血管的损伤，提高开通成功率[10]。术中尽量避免使用动脉鞘，有利于降低穿刺部位出血、动静脉瘘等风险[11]。建立工作轨道后应立即撤出导丝导管，对穿刺点行小口径球囊内封堵止血，低压扩张，以避免出现夹层；封堵时间以3～5 min为宜，同时配合气囊止血带压迫止血。本组2例出现穿刺部位血肿。

本组36例均获随访，随访时间为9～16个月，术后3、6、12个月的血管通畅率分别97.22%、91.67%、72.22%；近、中期疗效与既往研究结果相似[12-13]。本组中10例术后12个月后支架内出现>50%再狭窄，其中4例患者再次出现间歇性跛行，分析其原因，主要是支架对血管壁的长期刺激引起血管内膜增生和血管本身动脉硬化进展，共同导致管腔进行性狭窄。因此，逆行开通治疗后，应积极治疗动脉粥样硬化，尽量避免再次植入支架。

综上所述，逆行开通技术可作为顺行开通TASC Ⅱ C/D股腘动脉硬化闭塞症失败后的一种补救方法，手术创伤小，安全性高，近、中期临床疗效较为满意，具有较高的临床应用和推广价值。

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RetrograderecanalizationtechniqueforTASCⅡC/Dfemoropoplitealarteriosclerosisobliterans

NIUXiaoyang,WANGBing*,WANGGuanghua,SUNLikun,XUHeng,WANGMengyu,LUWeilong
(DepartmentofVascularSurgery,theFifthAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

ObjectiveTo explore the value of retrograde recanalization technique in treatment of TASCⅡ C/D femoropopliteal arteriosclerosis obliterans.MethodsTotally 36 patients with TASCⅡ C/D femoropopliteal arteriosclerosis obliterans were retrospectively analyzed. Preoperative and postoperative ankle brachial index (ABI) and intermittent claudication were compared, as well as postoperative vascular patency rate and complications were analyzed.ResultsThe retrograde recanalization technique were successfully performed in all 36 patients. The walking distance and ABI of 7 days, and 3, 6, 12 months postoperation were increased significantly compared with preoperation (allP<0.05). The postoperative vascular patency rate of 3, 6 and 12 months was 97.22%, 91.67% and 72.22%, respectively. There was no death nor amputation during the follow-up period, and the incidence of perioperative complications was 11.11% (4/36).ConclusionRetrograde recanalization technique can be used to treat TASCⅡ C/D femoropopliteal arteriosclerosis obliterans when anterograde access failed.

Arteriosclerosis obliterans; Femoral artery; Popliteal artery; Retrograde; Radiology, interventional

河南省医学科技攻关计划项目(201202015)、河南省高等学校重点科研项目(16B320023)。

牛晓阳(1991—)，男，河南安阳人，在读硕士。研究方向：血管外科基础与临床。E-mail: 15290840989@163.com

王兵，郑州大学第五附属医院血管外科，450052。E-mail: hnxgwk@126.com

2017-08-04

2017-11-05

10.13929/j.1672-8475.201708006

R543.5; R815

A

1672-8475(2017)12-0734-04