杨晓闪 张庆宪

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450002)

气管支气管脂肪瘤的临床分析并1例报道

杨晓闪 张庆宪

(郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450002)

目的探讨气管支气管脂肪瘤的临床特点及诊治措施。方法收集国内发表的具有病理学证据的气管支气管脂肪瘤的相关病例53例，并结合2011—2016年郑州大学第一附属医院收治的10例确诊为气管支气管脂肪瘤患者的临床资料，对气管支气管脂肪瘤的临床特点进行回顾性分析。结果63例患者中男50例，女13例，年龄19～78岁，平均(55±11)岁。病史10 d～30 a。临床表现不典型，多以咳嗽、咳痰、胸闷气促就诊。47例行胸部CT均可发现异常占位。支气管镜下切除23例，外科手术切除36例。结论气管支气管脂肪瘤好发于中年男性，生长缓慢，症状与肿瘤的大小及部位有关。胸部CT及支气管镜检查对于早期诊断气管支气管脂肪瘤有重要意义，支气管镜下的介入治疗是气管支气管脂肪瘤的首选治疗方式。

支气管；脂肪瘤；支气管镜检查

气管支气管脂肪瘤是一种临床上发生率较低的良性肿瘤，研究显示，其占肺部肿瘤的0.1%～0.5%[1-2]。其生长较为缓慢，大多数患者发病时间较长。由于其在临床上少见，且临床症状不典型，极易误诊，本研究通过对该病的临床特点和治疗经过进行分析，以提高临床医师对该病的认识，避免漏诊或误诊。

1 资料与方法

通过中国知网(1981—2016年)和万方数据库(1982—2016年)搜集国内有明确病理诊断的气管支气管脂肪瘤的相关文献报道，去除其中重复报道的病例后，共53例，并结合郑州大学第一附属医院(2011—2016年)确诊为气管支气管脂肪瘤的病例10例，对该63例患者的临床资料进行回顾性分析，总结该病的临床表现、影像学特点、治疗方式及术后情况。

2 结果

2.1一般资料63例患者中男50例(79.4%)，女13例(20.6%)，年龄19～78岁，平均(55±11)岁，10～19岁1例(1.59%)，20～29岁0例(0%)，30～39岁4例(6.35%)，40～49岁16例(25.39%)，50～59岁18例(28.57%)，60～69岁19例(30.16%)，70～79岁5例(7.94%)，年龄集中在40～69岁。

2.2临床表现

2.2.1病史 临床症状至住院确诊时间为10 d～30 a，中位确诊时间为6个月。

2.2.2症状及体征 气管支气管脂肪瘤患者的临床表现多不典型，发热27例(42.85%)、咳嗽60例(95.24%)、咳痰41例(65.08%)、胸闷31例(49.21%)、气促35例(55.56%)、呼吸困难6例(9.52%)、胸痛9例(14.29%)、咯血8例(12.70%)，体征有无啰音42例(93.33%)、干啰音5例(11.11%)、湿啰音16例(35.56%)、哮鸣音15例(33.33%)及呼吸音减弱38例(84.44%)。未描述体格检查情况者18例，体格检查未见异常者12例。

2.3影像学表现CT平扫可见肿物于气管支气管腔内的部位、形态、大小，与周围组织界限清楚。63例患者中，提供X线胸部正位片检查的31例，其中胸片中无异常者5例，胸片发现异常者26例。本研究临床资料中，除其中16例未记录胸部CT的相关结果外，余胸部CT均可见异常，且有8例记录曾行胸部增强CT后肿物未见明显强化。在47例胸部CT中，其中肺不张16例(34.04%)，肺炎17例(36.17%)，胸腔积液4例(8.51%)，肺气肿4例(8.51%)，发现气管支气管腔内肿物影35例(74.47%)。

2.4气管镜特点行支气管镜检查的60例患者中均可见到气管支气管腔内的肿物，可直接观察肿物的具体部位、大小、颜色及周围关系。肿物外观色淡黄或棕黄，表面光滑，可呈息肉状、滴水状、荔枝肉样、哑铃状，带蒂，活动度较好。

2.5治疗方式及预后63例患者中行外科手术治疗的36例，支气管镜下介入治疗的23例，未提及治疗方式者4例。支气管镜下的介入治疗包括氩气刀、高频圈套电切、冷冻3种介入方式单独或者联合治疗。随访25例，随访时间为3个月～15 a，均未复发。

2.6肿物的特点63例病例中发生于气管支气管的脂肪瘤直径为0.3～4 cm。发生于气管4例(6.35%)，左主支气管16例(25.40%)，右主支气管8例(12.70%)，左上叶支气管9例(14.28%)，左舌叶支气管1例(1.58%)，左下叶支气管7例(11.11%)，右肺中间段5例(7.94%)，右中叶支气管3例(4.76%)，右下叶支气管5例(7.94%)，段支气管5例(7.94%)。

2.7病理学特点63例患者中病理最终诊断为脂肪瘤59例，特殊类型的纤维脂肪瘤2例及血管脂肪瘤2例。

2.8临床病例资料患者男，67岁，以“间断咳嗽、咳痰8 a余，再发加重伴呼吸困难6 d”为主诉收住入院。8 a来反复出现咳嗽、咳痰，每年发作超过3个月，冬天和夏天轻，多在感冒、劳累后出现，发作时感胸闷、喘憋，活动后可加重，痰多为白色脓痰，间断接受抗感染、化痰、平喘等治疗，病情时有反复。2016年12月11日受凉后再发上述症状，咳嗽、咳痰、喘息、气促明显，感呼吸困难，间断就诊于当地诊所，症状无缓解，后于当地县中医院就诊，行胸部CT示：气管占位。2016年12月17日至郑州大学第一附属医院就诊。既往史：发现“慢性阻塞性肺疾病”8 a，发作时给予其“抗感染、化痰、平喘”等药物治疗。吸烟史30余年，已戒烟8 a。入院查体：呼吸急促，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率85次/min，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。辅助检查：血常规，WBC 7.5×109/L，RBC 3.77×1012/L，Hb 113 g/L。胸部增强CT(图1A、图1B)示主气管(动脉弓层面)内见结节影，2016年12月19日行气管镜检查提示气管中段可见类圆形新生物阻塞大部分管腔，表面光滑(图1C)，内镜染色阳性(图1D)，远端不能进镜。于气管中段行气管内肿物切除、氩气刀及冷冻治疗(图1E)。治疗后气管及左右各叶段支气管通畅(图1F)。切除后肿物送病理检查，灰红肿物1枚，大小约1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，切开切面，灰黄质软，肿物似有包膜，壁厚0.1 cm(图1G、图1H)。2016年12月21日病理结果回示：脂肪瘤。

A：患者胸部增强CT 纵膈窗；B：患者增强CT 肺窗；C：治疗前纤维支气管镜下表现；D：内镜染色阳性；E：气管内肿物切除及治疗；F：治疗后纤维支气管镜下表现；G：切除后肿物；H：肿物病理显微图片。

图1脂肪瘤患者CT和内镜及病理表现

3 讨论

3.1流行病学及病因脂肪瘤是一种成熟脂肪细胞组成的良性肿瘤，临床上较为常见，可见于体表的任何部位，以肩、背和臀部的皮下为多见。发生于气管支气管的脂肪瘤在临床上罕见，占所有肺部肿瘤的0.1%～0.5%[1-2]。多数研究认为脂肪瘤的发生与炎症刺激致结缔组织变性组织内纤维小梁的腺管周围脂肪浸润或由于组织的淋巴供应和血液循环发生障碍，导致脂肪组织沉积有关。目前多认为气管支气管脂肪瘤起源于气管支气管黏膜下脂肪组织的增生。有研究报道，支气管脂肪瘤的好发年龄约在60岁，以中年男性多见。本研究资料中，患者平均年龄(55±11)岁，男∶女=3.85∶1，与研究基本相符。研究显示，吸烟和肥胖与气管支气管脂肪瘤的发生密切相关[3]，本研究中16例有吸烟史，12例体型偏胖。

3.2气管支气管脂肪瘤的临床特点生长特点：气管支气管脂肪瘤生长缓慢，病程较长。本研究资料中，多数患者已发现临床症状多年，至症状较严重或者反复复发时才能发现问题所在。发生特点：气管支气管脂肪瘤多为单发，也有多发的病例报道[4]，可合并体表脂肪瘤[5]。气管支气管脂肪瘤多发生于段支气管及以上，分为管内和管外型。肿瘤的直径一般在3 cm以内。临床症状：根据肿瘤的生长部位、大小、阻塞支气管腔的程度及远端肺组织继发性损伤的不同而有不同的临床表现。由于其生长缓慢，可较长时间内无明显症状，直到瘤体逐渐增大刺激气管支气管黏膜引起咳嗽，或瘤体阻塞管腔致阻塞性肺炎、肺不张，出现发热、咳痰、呼吸困难等症状[6]。部分病例抗感染治疗可在短期内起到一定的效果，但仍会反复发作。由于其临床症状不典型，极易误诊或漏诊。

3.3影像学检查及纤维支气管镜检查本研究中，有部分提供X线检查的病例，仅能提供间接的征象，如肺不张、肺炎等，不能直接显示肿瘤。胸部CT对于气管支气管内肿物显影较清，不仅可以精确定位，而且可以判断肿物的密度，利于术前诊断。脂肪瘤由成熟的脂肪细胞组成，其密度与人体的脂肪组织密度相同，为-40～-120 HU，区别于周围的其他组织[7]。胸部CT可见较低均匀密度、表面光滑的肿物影位于气管支气管管腔中，本研究的63例病例中，8例行增强CT，可见瘤体未见明显强化，且瘤体密度均匀。纤维支气管镜检查可以更加直观地观察气管支气管脂肪瘤的具体部位、大小、颜色、质地、与周围组织的关系及气道的情况，但支气管镜下活检确诊的阳性率较低，仅1/3通过支气管镜活检而确诊[8]。但是活检有致大出血的风险，因此，取材时必须谨慎。同时，在行支气管镜检查前，先完善影像学检查，确定病灶的部位、大小，排除血管瘤等易出血的情况，避免盲目支气管镜检查。

3.4诊断与鉴别诊断胸部CT及纤维支气管镜检查是该病的重要诊断手段，而支气管镜是最可靠的方法。镜下可见瘤体表面光滑，质地较软，带蒂，圆形或息肉状，活动度可。刷片或活检因瘤体表面有包膜，被覆反应增生的纤毛柱状上皮而难以获取有诊断价值的标本。确诊仍需病理学依据。气管支气管脂肪瘤在组织病理学检查时可见瘤周有一层薄的结缔组织包囊，内有被结缔组织束分成叶状成群的正常脂肪细胞。血管脂肪瘤和纤维脂肪瘤均为脂肪瘤的特殊类型，血管脂肪瘤组织病理学检查时除了可见成熟的脂肪细胞外，还可见到多条增生的血管[9]。纤维脂肪瘤内除了成熟的脂肪组织外，纤维组织比例也较多。这两种特殊类型更为少见。鉴别诊断如下：①支气管肺癌：尤其发生于段支气管以上支气管至主支气管的中央型肺癌，CT上可表现为凸入管腔的肿物，显示出支气管壁的不规则增厚、管腔狭窄或支气管闭塞，支气管的狭窄可引起阻塞性肺炎或肺脓肿，临床上有咳嗽、痰中带血、体质量下降等典型症状；②支气管哮喘：发作性的呼吸困难，听诊可有哮鸣音，家族史和个人的特应史对诊断有很大的意义，影像学无特殊表现，支气管扩张剂应用后可迅速缓解；③支气管异物：突发刺激性干咳或呼吸困难，好发于小儿和成人，详细询问病史极为重要，胸部CT可表现为气道内圆形、类圆形或不规则形较高密度影，支气管镜是诊断和取出异物的主要手段[10]；④肺部感染和支气管炎：气管支气管脂肪瘤阻塞管腔，可引起阻塞性肺炎、远端肺不张等，临床上可有咳嗽、咳痰等症状，听诊可有干湿啰音、呼吸音减弱等，抗感染治疗部分病例有效，但气管支气管脂肪瘤的症状易反复发作，肺部感染或支气管炎急性发作期的抗感染治疗效果较佳。气管支气管脂肪瘤临床上少见，易误诊为以上几种疾病[11]。

3.5治疗气管支气管脂肪瘤一旦发现，应尽早切除，降低远端肺组织形成不可逆损伤的风险。该病的治疗方式基本分为两大类，包括支气管镜下的介入治疗和外科手术治疗。经支气管镜用高频电刀、氩气刀、激光、冷冻等使气道良性肿瘤或瘢痕等增生性的局部组织直接凝固、汽化或碳化，从而解除狭窄[12]。对于生长在气道管腔内的，应尽量行支气管镜下的介入治疗，可保存较多正常的肺组织。但是支气管镜下的介入治疗不可盲目进行，如经纤维支气管镜高频电圈套的禁忌证：血管瘤、真菌性肉芽肿、基底部较宽的肿瘤，圈套这3种病变可能引起致命大出血。氩气刀通过有传导性的、电离的氩等离子体引导到治疗部位，烧灼病变组织，能够有效地清除病灶[13]。但是对于诊断不清或者难以除外恶性肿瘤的、生长在支气管周围的、内镜下难以彻底切除的或已经造成远端肺组织不可逆损坏的，可考虑外科手术治疗，已引起肺组织损毁时需行肺叶或肺段切除[14]。

3.6随诊及预后脂肪瘤是一种良性肿瘤，恶变率较低，目前国内文献报道的气管支气管脂肪瘤尚无恶变的记录，本研究搜集的10例病例随访也无恶变的现象，但是其他部位的脂肪瘤，如眼眶、腹腔内的脂肪瘤有恶变的报道[15-16]，而且曾有肺癌患者伴随肺部脂肪瘤的报道[17]。因此，气管支气管脂肪瘤与恶性肿瘤的关系以及是否会恶变尚不清楚。因此，随访是极为重要的。

综上所述，深入认识气管支气管脂肪瘤，长期咳嗽，反复抗感染效果欠佳者，应结合影像学手段和支气管镜的应用，有助于术前诊断及治疗方式的合理选择，减少无谓创伤。因其为良性肿瘤，对于管内型尽量选用支气管镜下的介入治疗，对于管外型、术前怀疑恶性肿瘤的或远端肺组织不可逆损伤的行外科手术治疗。

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Clinicalanalysisandreportof1casewithtrachealandbronchiallipoma

Yang Xiaoshan，Zhang Qingxian

(TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450002，China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics,the diagnosis and treatment of tracheal and bronchial lipoma.MethodsAn analysis was performed to collect the relevant cases of domestic published for 53 tracheal and bronchial lipoma with pathological evidence, and combine with the clinical data for 10 patients of tracheal and bronchial lipoma occurring from 2011 to 2016 years in the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University.ResultsOf the 63 cases, 50 cases were male patients, 13 cases were female patients. The age ranged from 19 to 78 years old and the over all mean age was (55±11) years. The onset time ranged from 10 days to 30 years. The clinical manifestations were atypical, more cough, expectoration, thorax or dyspnea to be performed. 47 cases of chest CT could be found abnormal. Bronchoscopic resection was applied for 23 patients and there were 36 cases treated by surgical operation.ConclusionsTracheal and bronchial lipoma generally occurs in middle-aged male and grows slowly. The clinical symptoms correlate with the size and location of tumor. Chest CT or bronchoscopy is important for early diagnosis of tracheal and bronchial lipoma. Interventional therapy under bronchoscope is the first choice of treatment for tracheal and bronchial lipoma.

bronchus；lipoma；bronchoscopy

R 734.1

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.005

2017-04-15)