黄焱明　祁小龙　刘天庆

【摘要】 目的：探究锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流应用于老年高血压脑出血治疗中的临床意义。方法：回顾性分析2015年10月-2017年2月笔者所在医院收治的老年高血压脑出血患者88例，以行开颅血肿清除术治疗的43例患者为对照组，以行锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流治疗的45例患者为观察组。对比两组NIHSS评分、术后血肿体积变化及术后并发症发生情况。结果：两组术前NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组NIHSS评分均显著下降，且观察组下降更显著，差异有统计学意义（P<0.01）。两组术前血肿体积比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组血肿体积均显著减小，且观察组减小更显著，差异有统计学意义（P<0.01）。两组消化道出血、术后再出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组气切、肺部感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论：锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流治疗老年高血压脑出血疗效不差于开颅血肿清除术，并且术后肺部并发症较少，临床安全性和有效性较强，在老年人高血压脑出血患者中值得实践和推广。

【关键词】 锥颅血肿穿刺术； 尿激酶； 老年高血压脑出血

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.31.031 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）31-0063-03

高血压脑出血是指由高血压引发的原发性脑实质出血，多伴有失语、意识障碍、偏瘫等神经系统损害，是高血压的常见并发症之一，具有发病率高、病死率高、预后差等特点，在患有高血压病的老年人群中较为多见[1]。传统开颅血肿清除术可彻底清除颅内血肿，降低患者的病死率，但是多数患者的预后效果并不理想。锥颅血肿穿刺引流术是近年来治疗高血压脑出血的重要手段，具有创伤小、恢复快、疗效好等优点。有研究显示，在锥颅血肿穿刺术并联合应用尿激酶灌注引流能够促进血肿的溶解，降低颅内压，有利于治疗效果的提高，并且减少并发症[2]。本研究将锥颅血肿穿刺术与尿激酶联合应用于老年高血压脑出血患者的治疗中，旨在探讨其临床疗效。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年10月-2017年2月笔者所在医院收治的老年高血压脑出血患者88例，以行开颅血肿清除术治疗的43例患者为对照组，以行锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流治疗的45例患者为观察组。观察组男28例，女17例；年龄65～78岁，平均（69.10±7.15）岁；出血部位：左基底节区14例，右基底节区16例，左丘脑区8例，右丘脑区7例；格拉斯哥昏迷评分：10分15例，7～9分30例。对照组男28例，女15例；年龄65～81岁，平均（68.98±7.22）岁；出血部位：左基底节区14例，右基底节区15例，左丘脑区7例，右丘脑区7例；格拉斯哥昏迷评分：10分14例，7～9分29例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）符合全国第四届脑血管病学术会议制定的关于高血压脑出血的诊断标准[3]；（2）术前头颅CT证实符合高血压脑出血典型区域，并且完善CTA排除动脉瘤、动静脉畸形等其他原因造成脑出血；（3）出血量≥30 ml；（4）年龄≥65岁；（5）患者家属依从性较好；（6）均进行手术干预。排除标准：（1）出血量<30 ml；（2）发生失血性休克者；（3）入院时已形成腦疝者；（4）其他颅内病变导致的脑出血者；（5）存在手术禁忌无法手术者；（6）依从性差和精神病者。

1.3 方法

两组患者均在入院后给予常规治疗，如控制血压、维持水电解质平衡、脱水降低颅内压等。

观察组入院经过常规治疗后，血肿未进一步增大，发病3 d后，行锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流。手术在局麻下进行，术前根据头颅CT进行定位，根据血肿量确定血肿穿刺点，避开功能区及脑膜中动脉走行区。颅内血肿穿刺针选用YL-1型，根据血肿中心点位置到穿刺点的距离选择穿刺针长度。穿刺针到达血肿位置后，见暗红色液体流出，连接颅脑外引流器，妥善固定后，返回病房，复查颅脑CT。通过颅脑CT，确定穿刺针位置满意后，给予5万U尿激酶，关闭引流管2 h，再开放引流，重复操作2次/d，术后3、5 d复查颅脑CT，评估血肿引流情况，如3 d时复查CT见血肿已大部分引流干净，则给予拔除锥颅外引流针，如仍有较多血肿，颅压较高，继续引流至术后5 d，并复查颅脑CT，如5 d时仍有残余血肿，为避免感染，仍拔除引流针，残余血肿让其自行吸收。

对照组采取开颅血肿清除术。手术在全麻条件下进行，常规术前准备后，根据头颅CT定位确定血肿位置，开颅后清除颅内血肿，术后给予止血和降压药物治疗。

1.4 观察指标

（1）分别在术前和术后2周利用NIHSS评分评价神经功能缺损并比较；（2）分别于患者术前、对照组术后24 h内、观察组术后5 d时根据CT影像资料评估血肿大小变化并进行比较；（3）对比观察两组患者术后并发症发生情况，并发症包括消化道出血、是否行气切、肺部感染、术后再出血。

1.5 统计学处理

采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者NIHSS评分比较

术前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组NIHSS评分均显著下降，且观察组下降更显著，差异有统计学意义（P<0.01），见表1。

2.2 两组患者血肿体积比较

术前两组血肿体积比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组血肿体积均显著下降，且观察组下降更显著，差异有统计学意义（P<0.01），见表2。endprint

2.3 两组患者并发症发生情况比较

两组消化道出血、术后再出血发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），观察组气切、肺部感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

3 讨论

高血压脑出血是临床上常见的内外科急症，具有起病急、发病快、病情重等特点[4]，占我国脑卒中的22%～45%。据数据统计显示，55岁以上人群是高血压脑出血的高发人群，且随着年龄的增加发病率不断升高，严重威胁着我国老年人群的健康[5-6]。该病的发病机制主要是血肿机械性压迫、细胞毒性水肿、神经元坏死等因素致使颅内血肿周围的正常脑组织发生坏死和损伤[7]。

对于高血压脑出血，最为有效和直接的治疗方法是通过手术清除颅内的血肿以减轻其对脑组织的压迫和损害，进而降低病死率和病残率。传统开颅血肿清除术因其具有减压迅速、清除彻底等优势而被广泛应用于高血压脑出血的治疗[8-9]。但是由于多数老年患者机体基础差，且多合并其他脏器疾病，难以耐受传统开颅手术所需的全麻以及手术所造成的创伤。近年来，随着医疗水平的不断进步和发展，锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流开始运用于高血压脑出血的治疗当中，这种治疗方法联合了微创、生物酶等原理，可以有效清除颅内血肿、降低颅内压 [10] ，适合难以耐受全麻手术的基础条件较差的老年患者。经大量研究证实，锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流具有创伤小、操作简单、并发症少、术后恢复快等特点，对于提高高血压脑出血的临床疗效和降低病死率都具有十分重要的意义[11-12]。锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流与传统开颅手术相比，创伤较小，有利于术后的恢复，适合基础条件较差的老年人。不过，血肿块凝固后，单纯穿刺引流往往不佳，因此，术后辅以尿激酶溶血肿块，进而引流是治疗的必要措施[13]。尿激酶是一种纤维酶原激活物，可迅速溶解颅脑内血肿，无抗原性，且不良反应较小。在穿刺引流过程中辅以适量的尿激酶可以加速颅内血肿的溶解。尿激酶与颅血肿穿刺引流术联合使用，可加速血肿溶解，降低颅内压，减少脑损害，同时缩短术后引流时间 [14]。

在本研究中，术前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组NIHSS评分均显著下降，且观察组下降更显著，差异有统计学意义（P<0.01）。术前两组血肿体积比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组血肿体积均显著下降，且观察组下降更显著，差异有统计学意义（P<0.01）。说明锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流治疗老年高血压脑出血疗效不差于开颅血肿清除术。锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流治疗可有效引流颅内血肿，改善神经功能缺损情况，主要是因为颅内血肿的定向穿刺可有效避免颅内脑组织再次发生出血和损伤，尤其是对于减少优势半球或老年人大脑的二次损伤方面。尿激酶的灌注引流缩短了患者颅内的血肿清除的时间，对神经功能缺损的改善也更显著[15]。不过，值得注意的是，笔者不提倡行早期锥颅穿刺术，因为早期血肿可能尚未稳定，盲目、过早锥颅穿刺血肿，可能造成再出血风险增大。另外，在术后并发症的比较上，两种干预方式对消化道应激性溃疡和术后再出血的发生方面无统计学意义，但是对于肺部感染的控制和气管切开的概率而言，观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。肺部感染是老年患者的一个常见并发症，因为开颅术后患者多有偏瘫等神经功能障碍，长期卧床、体制差，昏迷导致咳痰不易排出等种种原因，极易导致肺炎产生。锥颅术后因血肿需要数日引流，短期内也需要卧床，因此也容易导致肺炎发生，不过锥颅术后患者因为创伤小，引流后神经功能缺失情况较开颅术后患者少，故拔出引流针后可早期活动，早期进行肺部干预，故有利于肺炎的控制，气切患者也较少。

综上所述，锥颅血肿穿刺术联合尿激酶灌注引流治疗老年高血压脑出血疗效显著，有利于患者病情恢复，改善预后，减少肺部感染等并发症的发生，可成为治疗老年高血压脑出血的有效手段。

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（收稿日期：2017-07-11）endprint