张 齐，李哲浩，李 浩

（延边大学附属医院肝胆胰脾外科，吉林 延吉 133000）

·病例报告·

对1例胆管十二指肠吻合术后反复发生胆道感染患者进行诊治的经验总结

张 齐，李哲浩，李 浩⋆

（延边大学附属医院肝胆胰脾外科，吉林 延吉 133000）

目的：近年来，胆管十二指肠吻合术后反复发生胆道感染的几率逐渐升高。本文对延边大学附属医院接诊的1例胆管十二指肠吻合术后反复发生胆道感染患者的临床表现和诊治经过进行分析和总结，旨在为临床医生诊治胆管十二指肠吻合术后反复发生胆道感染提供参考依据。

胆总管十二指肠吻合术；胆道感染；胆总管结石

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，好发生于胆总管的下端。根据致病原因的不同可将其分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。此病是肝胆胰外科常见的一种胆道系统疾病。

对于合并有炎性胆管狭窄的胆总管结石患者，临床上常采用胆管十二指肠吻合术对其进行治疗。但有研究发现，接受胆管十二指肠吻合术的炎性胆管狭窄合并胆总管结石患者在术后常会发生胆道感染。在本次研究中，笔者对延边大学附属医院肝胆胰脾外科接诊的1例胆管十二指肠吻合术后反复发生胆道感染患者的临床资料进行了回顾性分析。

1 病例资料

患者荆某某，女，72岁，以“胆总管术后间断性上腹部疼痛伴发热3个月”为主诉于2016年10月14日入院。患者于3个月前因胆总管结石合并胆管狭窄在长春某医院进行胆道镜取石及胆总管十二指肠吻合术。术后患者病情好转出院，但出院后出现间断性上腹部疼痛，痛感向腰背部放射，伴有腹胀，但无恶心呕吐的症状。患者在我院门诊接受对症治疗后，其临床症状有所好转。但治疗后其病情仍反复发作。患者自行口服药物（具体药物不详）后病情未见明显好转，为求进一步治疗，遂来我院就诊。经检查后，我院门诊将该患者的病情初步诊断为“胆总管十二指肠吻合术后胆道感染”，将其收入我科。患者自发病以来精神状态尚可，存在间断性发热的症状（最高体温达40℃），食欲差，睡眠尚可，二便正常，体重无明显增减。患者的既往病史：有腰椎间盘突出症病史26年、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史11年、高血压及糖尿病病史10年。患者的手术史：有子宫肌瘤切除史30年、冠状动脉搭桥史11年、腰椎间盘突出症手术史10年、白内障手术史1年、胆囊切除及胆总管十二指肠吻合术史3个月。患者无家族遗传病史，无传染病史，无外伤及过敏史。对患者进行入院查体的结果为，体温：38.6℃，脉搏：78次/min，呼吸频率：18次/min，血压：168/100mmHg，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，腹平坦，可见1个长约8.0 cm和6个长约1.5 cm的陈旧性手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，上腹部可触及压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。对患者进行辅助检查的结果为，经肝胆胰脾彩超检查显示：胆囊窝积液，胆总管内强回声（结石待查），胰管扩张，胰周低回声（淋巴结偏大待查）。经上消化道钡透检查显示（详见图一）：肝内外胆管扩张，胆总管与十二指肠球部相通。经上腹部强化CT检查显示（详见图二）：胆囊缺如，胆囊窝区脂肪密度不均匀增高，可见条索影，肝左外叶可见类圆形异常强化灶（直径约2.2 cm）、动脉期边缘结节状强化、门脉及延迟期强化范围逐渐向内填充。

2 诊断和治疗

根据患者的临床症状、体征及辅助检查结果，将其病情拟诊为胆总管十二指肠吻合术后胆道反复感染。在患者入院后对其进行抗感染、保肝、抑酸及营养支持等对症处理，同时对其进行相关检查，并请相关科室对其进行会诊。对患者的病情进行补充诊断的结果为：其患有冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛、高血压三级。对此疑难病例进行讨论的结果为：患者术后出现间断性上腹部疼痛及发热，考虑为肠液反流入胆总管并引起胆道感染所致，故应对其进行肠道改道术。但由于患者接受过胆总管十二指肠吻合术，其肠管吻合口处有瘢痕组织形成及肠管粘连，不适合进行胆总管空肠吻合术，故拟行胃空肠吻合术。确认患者无进行胃空肠吻合术的禁忌证后，于2016年10月20日对其进行胃空肠吻合术。在术中对患者的腹腔进行探查后发现，其胆囊床、肝脏面、大网膜及肠管吻合口处紧密粘连，腹腔内无结节及转移癌病灶。进行胃空肠吻合术的方法是：1）用电刀游离术区粘连，于胃幽门部用切割器横断胃，距屈氏韧带15 cm处将空肠提起，经结肠后方将其引至胃近端处。2）在胃后壁行胃空肠侧端吻合（吻合口直径约为5 cm），留置腹腔引流管，逐层关腹。术程顺利，在术后对患者进行抗感染、营养支持等对症治疗。在患者恢复排气、排便后，指导其进流食。患者进食后偶有恶心及呕吐，无发热，进行相关检查的结果显示其患有慢性胃炎，使用促胃动力药对其进行治疗后，其临床症状明显好转，无其他明显的不适症状，于2016年11月10日治愈出院。

3 讨论

对于合并有良性肝外胆管狭窄的胆总管结石患者，临床上常采用胆肠吻合术对其进行治疗。

胆管十二指肠吻合术、胆管空肠吻合术均为临床上常用的胆肠吻合术。胆管十二指肠吻合术由Riede[1]于上世纪90年代首次提出。此术式具有创伤小、耗时短等特点。但相关的临床实践证实，使用胆管十二指肠吻合术治疗良性肝外胆管狭窄合并胆总管结石可导致患者发生漏斗综合征。据统计，接受胆管十二指肠吻合术的良性肝外胆管狭窄合并胆总管结石患者其术后漏斗综合症的发生率为0.14%～3.30%[2]。有学者指出，使用胆管十二指肠吻合术对良性肝外胆管狭窄合并胆总管结石患者进行治疗会提高其反流性胆管炎和胆管恶变的发生率。胆管空肠吻合术主要包括胆管空肠Roux-en-Y式吻合术、胆管空肠袢式吻合术及间置空肠胆管十二指肠吻合术。其中胆管空肠Rouxen-Y式吻合术在临床上最为常用。相关的临床研究证实，使用胆管空肠Roux-en-Y式吻合术治疗良性肝外胆管狭窄合并胆总管结石能够降低患者术后胆道狭窄、反流性胆管炎的发生率。Tocchi等[3]对1000余例接受胆肠吻合术的良性胆道病患者进行为期10年的随访发现，接受胆管十二指肠吻合术的患者其术后反流性胆管炎和胆管癌的发生率分别为10.9%、7.6%，接受胆管空肠吻合术的患者其术后反流性胆管炎和胆管癌的发生率分别为6.4%、1.9%。

综上所述，对良性肝外胆管狭窄合并胆总管结石患者进行胆管空肠吻合术的临床效果较好。临床医生应根据患者的实际情况为其选择最佳的治疗方案。

[1]梁力建.胆肠吻合术历史变迁及再评价[J].中国实用外科杂志，2014，34（10）：915-916.

[2]Jab ńska B，Lampe P. Iatrogenic bile duct injuries: etiolo gy, diagnosis and management[J]. World J Gast, 2009, 15(33):4097-4104.

[3]董家鸿，曾建平. 胆肠吻合术——从纷繁走向简约[J].中国实用外科杂志，2014，34（10）：909-911.

[4]杨杰，郑云，赵二鹏，等.胆总管十二指肠吻合和胆管空肠吻合术式选择的临床意义分析—附120例[J].中国中西医结合外科杂志，2012，18（2）：116-118.

[5]陈西兰，周启超，杨先芬，韩肃. 21例肝胆管结石患者行胆肠吻合术后再手术临床分析. 中华全科医学，2013，11（8）：1224-1225.

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2095-7629-（2017）19-0215-02

张齐，男，27岁，汉族，在读研究生

＊通讯作者：李浩，延边大学附属医院肝胆胰脾外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，研究方向为肝脏肿瘤的外科治疗，E-mail:Lih@ybu.edu.cn