徐姗姗，李 荔，王家伟

抗感染药物用药错误报告249例分析及其典型案例对药师的启示

徐姗姗，李 荔，王家伟

目的了解抗感染药物用药错误的临床特点。方法选取2015年1月1日至2017年2月28日我院在INRUD中国中心组临床安全用药监测网上报的用药错误报告，从中选出抗菌药物所致的用药错误报告，就抗菌药物分类、错误类型、引发错误的原因、错误分级、引发错误的人员和发现错误的人员等进行描述性统计分析。结果共收集到抗感染药物所致的用药错误报告249份，医师是引发用药错误的主要责任人，占90.36%。排名前3位的用药错误类型分别为用法用量错误(43.37%)、药物选择错误(35.74%)和溶媒选择错误(7.23%)。引发错误的原因主要是知识欠缺(44.18%)和培训不足(21.69%)。249例用药错误中以B级错误为主(占66.75%)，严重用药错误(E级及以上)占1.61%。发现错误的人员主要是药师，占87.15%(217/249)，医师占10.44%(26/249)，护士、患者或患者家属分别占2.01%(5/249)和0.40%(1/249)。结论抗感染药物导致的用药错误类型主要以用法用量错误和药物选择错误导致的未对患者造成伤害的B级轻型用药错误为主，药师在防范用药错误中发挥了积极的作用。

用药错误；抗感染药物；药师

0 引言

用药错误(Medication error，ME)是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。抗感染药物的应用范围广泛，容易导致用药错误的发生。为了解抗感染药物特点，提高抗感染药物的临床合理使用，我们收集了相关抗感染药物的用药错误报告，并对典型案例进行分析，希望在今后工作中对药师有所启示和帮助。……