徐姗姗，李 荔，王家伟

抗感染药物用药错误报告249例分析及其典型案例对药师的启示

徐姗姗，李 荔，王家伟

目的了解抗感染药物用药错误的临床特点。方法选取2015年1月1日至2017年2月28日我院在INRUD中国中心组临床安全用药监测网上报的用药错误报告，从中选出抗菌药物所致的用药错误报告，就抗菌药物分类、错误类型、引发错误的原因、错误分级、引发错误的人员和发现错误的人员等进行描述性统计分析。结果共收集到抗感染药物所致的用药错误报告249份，医师是引发用药错误的主要责任人，占90.36%。排名前3位的用药错误类型分别为用法用量错误(43.37%)、药物选择错误(35.74%)和溶媒选择错误(7.23%)。引发错误的原因主要是知识欠缺(44.18%)和培训不足(21.69%)。249例用药错误中以B级错误为主(占66.75%)，严重用药错误(E级及以上)占1.61%。发现错误的人员主要是药师，占87.15%(217/249)，医师占10.44%(26/249)，护士、患者或患者家属分别占2.01%(5/249)和0.40%(1/249)。结论抗感染药物导致的用药错误类型主要以用法用量错误和药物选择错误导致的未对患者造成伤害的B级轻型用药错误为主，药师在防范用药错误中发挥了积极的作用。

用药错误；抗感染药物；药师

0 引言

用药错误(Medication error，ME)是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。抗感染药物的应用范围广泛，容易导致用药错误的发生。为了解抗感染药物特点，提高抗感染药物的临床合理使用，我们收集了相关抗感染药物的用药错误报告，并对典型案例进行分析，希望在今后工作中对药师有所启示和帮助。

1 资料与方法

1.1 资料收集 收集北京同仁医院自2015年1月1日至2017年2月28日INRUD中国中心组临床安全用药监测网上报的用药错误报告，从中选出抗菌药物所致的用药错误报告并导出为Excel表。

1.2 方法 采用描述性统计分析方法对收集到的用药错误报告数据进行分析，项目包括抗菌药物的分类、用药错误的类型、主要责任人、引起错误的原因、错误分级和发现错误的人员等。

用药错误分级参照美国国家用药错误报告和预防协调委员会(NCC MERP)标准[2]，分为A～I共9级，具体分级情况见表1。根据对患者伤害情况进行分型，A级为错误隐患，B～D级为轻型用药错误，E～I级为严重型用药错误。

表1 NCC MERP标准推荐的用药错误分级

用药错误分类包括：①处方错误；②处方传递错误；③调剂错误；④药物配制错误；⑤书写错误；⑥患者身份识别错误；⑦给药技术错误；⑧用药时间错误；⑨给药顺序错误；⑩遗漏错误；用药依从性错误；监测错误；用药指导错误；药品储存不当；药品摆放错误；程序错误和系统错误[1]。

2 结果

2.1 用药错误的抗菌药物分类 共收到用药错误报告1 507份，其中抗感染药物所致的用药错误报告共249份，占16.52%。前3位分别为头孢菌素及头霉素类、喹诺酮类和氨基糖苷类。其中全身给药共146份，占58.63%，局部给药共103份，占41.37%。局部给药中，由于我院以眼科为主，因此眼用制剂占90%以上，其中妥布霉素滴眼液和左氧氟沙星滴眼液占前两位；全身给药中，左氧氟沙星(注射剂和片剂)和头孢克洛(缓释片、胶囊和干混悬剂)占前2位(见表2)。

表2 用药错误的抗感染药物分类

2.2 用药错误的主要责任人 249例用药错误报告中，医师导致的处方或医嘱用药错误为225例，占90.36%，其次为药师，占7.63%(见表3)。

表3 用药错误的主要责任人

2.3 引发用药错误的原因 引发错误的原因主要是知识欠缺(44.18%)和培训不足(21.69%)。见表4。

表4 用药错误的原因

2.4 用药错误的分级 249例用药错误中以B级错误为主(占66.75%)，严重用药错误(E级及以上)占1.61%，未发现E级以上用药错误(见表5)。

表5 用药错误的分级

2.5 发现用药错误的人员 发现错误的人员主要是药师，占87.15%(217/249)，医师占10.44%(26/249)，护士和患者或患者家属分别占2.01%(5/249)和0.40%(1/249)。

2.6 用药错误的类型及典型案例对药师的启示 排名前3位的用药错误类型分别为用法用量错误(43.37%)、药物选择错误(35.74%)和溶媒选择错误(7.23%)。见表6。

表6 用药错误的错误类型

2.6.1 用法用量错误导致的用药错误 案例1:患者,女，80岁，体重55 kg，主因“2型糖尿病，糖尿病肾病，肺部感染”入院，入院后给予注射用头孢他啶2 g q12h ivgtt抗感染治疗，治疗2 d后出现尿量减少，急查肾功能，示肌酐值为258.7 μmol/L，计算肌酐清除率为16 mL/min，药师建议医师将用量减至0.5 g q12h，之后患者肌酐值逐渐下降至正常。

案例2:患儿,5岁，体重19.5 kg，主因“感染性眼内炎”就诊，医师处方开具头孢克洛干混悬剂500 mg tid po，说明书推荐小儿按体重每日剂量20～40 mg/kg，分3次给予，每日剂量不超过1 g，因此,建议医师修改处方为250 mg tid po，医师采纳。

启示：用法用量错误中主要以特殊人群为主，因此，对于老年患者、儿童、肝肾功能不全等患者开具抗感染药物时，药师要严格审核用法用量，争取在患者使用药物前发现用药安全隐患，并及时去除隐患。

2.6.2 药品选择错误导致的用药错误 案例3[3]:患者,女，34岁，体重87 kg，主因“G1P0宫内孕38+5周LSA待产，妊娠期糖尿病”收入院。入院当天行“子宫下段剖宫产术”，由于术前头孢美唑过敏,因此，围手术期选择注射用乳糖阿奇霉素预防感染，术后第2天下午输注过程中，患者出现精神激动，识人不清，伴胡言乱语，立即停用阿奇霉素，请神经内科会诊并行颅脑CT检查。1 h后，患者意识清晰，可正确回答问题，主诉无其他不适，神经系统查体无异常，CT结果未见明确异常。最后判定为阿奇霉素导致的精神异常。根据《2015版抗菌药物临床指导原则》[4]，剖宫产术抗菌药物围手术期用药应选第一、二代头孢菌素±甲硝唑，对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素+氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑。患者术前头孢美唑过敏后即选择使用阿奇霉素，未首选头孢唑林或头孢呋辛进行皮试，在皮试阳性后，也未选择克林霉素+氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑作为头孢菌素过敏后的替代药物，因此,药物选择存在问题。

启示：药品选择错误主要以围手术期药品选择和特殊人群为主，因此,药师在审核外科医嘱时，要注意围手术期抗感染药物的选择，应严格按照《2015版抗菌药物临床指导原则》指导围手术期抗感染药物的预防治疗；而对于特殊人群，如妊娠期和哺乳期患者，药师要牢记常用抗感染药物的安全性分级，协助医师在选择抗感染药物品种时更加合理。

2.6.3 药物相互作用导致的用药错误 案例4:患者,男，80岁，体重68 kg，主因“消化性溃疡，腹胀”入院，患者幽门螺杆菌检测阳性，因此给予克拉霉素片等治疗。同时，患者腹胀，医师给予多潘立酮片助消化治疗。治疗2 d后，患者主诉胸闷，心电图示QT间期延长，药师考虑克拉霉素合用多潘立酮导致多潘立酮血药浓度升高，加大了心脏不良反应的发生概率，同时也不能排除克拉霉素引发QT间期延长的可能性。考虑到患者目前治疗的必要性，因此,建议先将多潘立酮换为莫沙必利，观察胸闷症状和心电图是否好转。2 d后，患者主诉胸闷好转，心电图未再提示异常。

案例5,患者，男，50岁，体重60 kg，主因“颅脑外伤”入院，既往癫痫病史20余年，自备口服药物治疗。入院后给予美罗培南抗感染治疗，治疗3 d后患者出现抽搐，神经内科会诊后，诊断为癫痫发作。药师在问诊时，发现患者自备丙戊酸钠缓释片口服，遂向医生说明美罗培南会降低丙戊酸钠的血药浓度，因此,建议患者将美罗培南更换为头孢吡肟，医师采纳。

启示：抗感染药物中克拉霉素、克林霉素、环丙沙星、红霉素、氟康唑和伊曲康唑由于是细胞色素酶的抑制剂或诱导剂，因此相互作用较多。药师遇到含有这些药物的处方或医嘱时，要格外注意审核有无可能的相互作用，避免因相互作用导致的药效下降或不良反应的发生。除此之外，药师也要注意对于住院患者不要忽视自备药品与医嘱药物之间的相互作用。

2.6.4 溶媒选择错误导致的用药错误 溶媒选择错误的常见处方或医嘱如下：“注射用盐酸万古霉素1 g+100 mL氯化钠注射液”、“注射用阿奇霉素0.5 g+100 mL氯化钠注射液”、“盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g+100 mL氯化钠注射液”和“注射用克林霉素磷酸酯1.2 g+100 mL氯化钠注射液”。注射用万古霉素要求静脉滴注浓度不应高于0.5%，因此,1 g万古霉素至少应溶于200 mL溶媒中；注射用阿奇霉素要求配置最终浓度为1～2 mg/mL，因此,0.5 g阿奇霉素至少溶于250 nL溶媒中；盐酸左氧氟沙星注射液要求0.2 g或0.3 g稀释于250～500 mL溶媒中；注射用克林霉素磷酸酯要求最大浓度不应超过6 mg/mL，因此,0.6 g克林霉素应至少溶于100 mL溶媒中。

启示：常见抗感染药物的溶媒选择错误主要集中在注射用盐酸万古霉素、注射用阿奇霉素、盐酸左氧氟沙星注射液和注射用克林霉素磷酸酯4种药物。配制浓度过高易引起血管刺激等不良反应，因此,药师在临床审核这些药物的医嘱时应严格注意。

2.6.5 其他 抗感染药物其他用药错误还包括：给药途径错误，如滴眼液用于滴耳、胰岛素的皮下注射写成皮内注射；用药禁忌，如喹诺酮类片剂或注射剂用于18岁以下未成年患者等。但是药师对于此类用药错误基本都能发现并防患，因此未对患者造成伤害。

3 讨论

抗感染药物的用药错误在所有用药错误报告中占有很大比例，而在所有的严重用药错误中(E级以上)抗感染药物导致的可占90%以上，这与陈志东[5]的研究结果一致。其中用法用量错误、药物选择错误和溶媒选择错误占85%以上，是抗感染药物用药错误的主要类型。而用法用量错误和药物相互作用是导致严重用药错误的主要类型。抗感染药物引起的大部分ME分级属于B级，大部分能在第一时间被药师发现并及时去除隐患。但是一旦未及时发现用药错误，也极易出现严重用药错误，造成患者损害。

医师仍是引发用药错误的主要人员，而知识欠缺和培训不足是导致用药错误的主要原因，因此，加强医师的抗感染药物的合理应用培训仍是必需的，尤其是对于问题突出的科室进行集中培训与个别辅导。如：为减少儿童用药错误，英国儿科急诊室曾定期就当月用药错误、用药干预等面对医师进行展示和分享，有效减少了用药错误的发生[6]。其次，药师仍是发现用药错误的主力军，因此，药师自身素质的提高也是减少用药错误发生的关键环节。药师应该将已发现的用药错误尤其是严重用药错误及时归纳分析、总结，通过定期分享，不断改善措施，有效减少用药错误的再次发生，促进抗感染药物的合理应用，降低不良反应的发生率。最后，电子医嘱系统的不断改进，如根据常见用药错误在系统中设置相关警示等，也是减少用药错误的有效措施之一。总之，用药错误的减少或避免，需要医药护团队共同配合，以团队力量来共同维护患者的用药安全。

[1] 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组,中国药理学会药源性疾病学专业委员会,中国药学会医院药学专业委员会,等.中国用药错误管理专家共识[J].药物不良反应杂志,2014,16(6):321-325.

[2] National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.NCC MERP index for categorizing medication errors[EB/OL].(2001-02-20)[2013-04-18].http://www.ncc-merp.org/pdf/indexColor2001/06/2.pdf.

[3] 徐姗姗,李荔,赵环宇,等.阿奇霉素致神经系统不良反应1例[J].药物流行病学杂志,2016,25(12):814.

[4] 《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则:2015年版[M].北京：人民卫生出版社,2015.

[5] 陈志东.上海交通大学附属第六人民医院2010至2013年严重用药错误分析[J].药物不良反应杂志,2015,17(1):40-43.

[6] Foster ME,Lighter DE,Godambe AV,et al.Effect of a resident physician educational program on pediatric emergency department pharmacy interventions and medication errors[J].J Pediatr Pharmacol Ther,2013,18(1):53-62.

Analysisof249medicationerrorsofantibioticsandtherevelationsoftypicalcasestopharmacists

XU Shan-shan,LI Li,WANG Jia-wei

(Department of Pharmacy,Beijing Tongren Hospital of Capital Medical University,Beijing 100730,China)

ObjectiveTo understand the clinical characteristics of medication errors(ME)of antibiotics.MethodsME reports of antibiotics,which were collected from International Network for the Rational Use of Drugs (INRUD)from January 1st,2015 to April 28 th,2017,were selected and analyzed.The major types of antibiotics and ME,triggering factor,classification,people who triggered and detected the ME were analyzed descriptively.ResultsA total of 249 ME reports were collected.In terms of the people triggering the ME,the physicians ranked first and accounted for 90.36%.The top three in ME types were errors in usage and dosage,medication selection errors and menstruum selection errors,accounting for 43.37%,35.74% and 7.23%,respectively.Triggering factors of ME were lack of knowledge of traditional Chinese medicine (44.18%) and lack of training (21.69%).The ME belonging to category B ranked first and accounted for 66.75% and the errors belonging to category E and above accounted for 1.61%.Pharmacists were the main people who detected ME(87.15%),followed by physicians,nurses and patients and their relatives,accounting for 10.44%,2.01% and 0.40%,respectively.ConclusionIn antibiotics,the errors in usage and dosage and medication selection error are main types of errors and most of the ME are mild and do not do harm to patients.The pharmacists played a positive role in preventing ME.

Medication errors;Antibiotics;Pharmacists

2017-03-03

首都医科大学附属北京同仁医院药学部，北京 100730

10.14053/j.cnki.ppcr.201711027