林 姬 李微微 陈铃雄 林赵桦

福建医科大学附属闽东医院,福建宁德 355000

两种治疗输卵管阻塞性不孕方法的疗效观察

林 姬 李微微 陈铃雄 林赵桦

福建医科大学附属闽东医院,福建宁德 355000

目的探讨输卵管介入再通术和腹腔镜手术对输卵管阻塞性不孕患者的疗效.方法回顾性分析我院2015年1月～2017年1月经子宫输卵管造影证实为输卵管阻塞的患者共198例,其中102例行输卵管介入再通术(介入组),93例行腹腔镜下相应手术并通液治疗(腔镜组);治疗后随访6～12个月,比较两组的年龄、手术时间、住院天数、手术费用、住院总费用及术后妊娠率和输卵管复通率.计数资料用χ2检验,计量资料用t检验,Plt;0.05为差异有统计学意义.结果两组年龄比较差异无统计学意义(Pgt;0.05);介入组在手术时间、住院天数、手术费用及住院总费用上明显低于腹腔镜组(Plt;0.05);共有371支输卵管阻塞,介入组185支输卵管阻塞,远端阻塞复通率为0,近端阻塞复通率为95.5%,腔镜组186支输卵管阻塞,远端阻塞复通率为94.4%,近端阻塞复通率为78.9%;两组比较显示介入治疗在输卵管近端阻塞效果优于腹腔镜手术,而腹腔镜手术在治疗输卵管远端阻塞效果优于介入治疗,两组比较差异均有统计学意义(Plt;0.05).两组妊娠率比较差异无统计学意义(Pgt;0.05).结论介入治疗是输卵管性不孕的一种有效的治疗措施.输卵管近端阻塞的患者,可考虑行介入治疗,因其费用较低,且术后妊娠率与腹腔镜手术治疗相似;若为输卵管远端积水或阻塞时可优选腹腔镜手术.因此做好患者的筛选至关重要.

输卵管阻塞;子宫输卵管造影;介入治疗;腹腔镜手术;妊娠率

我国育龄妇女的不孕症发病率约为7%～10%,输卵管性或腹膜因素导致的不孕占女性不孕的25%～35%,是导致女性不孕症首要原因之一[1].近年来随着二胎政策开放,不孕患者明显增多,特别高龄及输卵管因素的不孕患者明显增多.据WHO报道,每年因感染导致输卵管阻塞的女性约45万人,并有逐年增加趋势[2].针对输卵管阻塞有许多治疗方法.随着影像技术及腹腔镜技术的发展,介入技术也迅速发展起来,特别对输卵管阻塞性不孕,两种治疗方法技术得到了显著提高[3-5].本研究对我院近两年来收住的输卵管阻塞性不孕病例资料进行分析,总结如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2015年1月～2017年1月收治的195例经输卵管造影证实为输卵管阻塞的患者:行输卵管介入再通术治疗102例(介入组),共185支输卵管阻塞,6支输卵管远端阻塞,179支输卵管近端阻塞,年龄 19～44岁,平均(30.7±8.6)岁,不孕年限6月～10年,其中44例原发不孕,59例继发不孕,42例具有人流史,21例单侧阻塞,82例双侧阻塞;行腹腔镜手术治疗93例(腔镜组),共186支输卵管阻塞,72支输卵管远端阻塞,114支输卵管近端阻塞,年龄20～46岁,平均(32.8±10.7)岁,不孕年限3月～12年,74例继发不孕,19例原发不孕.两组一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05),具有可比性.纳入标准:全部患者均排除其他原因导致的不孕;无严重全身性疾患,不能耐受手术者;无可疑妊娠;无急性或亚急性内外生殖道炎症;子宫内膜无结核病变,体温lt;37.5℃.患者术前均通过输卵管造影确诊为输卵管阻塞.两组患者术前均签署手术知情同意书.

1.2 方法

1.2.1 手术器械 输卵管介入治疗:应用上海上医康鸽医用器材有限公司生产的输卵管再通系列导管、导丝及附件(批号:151201,型号规格:F7/Pebax,产品标准号:YZB/泸6650-77-2013).影像设备为日本东芝公司生产的CV-12大型C臂数字减影血管造影机(DSA).计算机控制的高压注射器.术中用药:碘海醇(辰欣药业有限公司,H20063129),庆大霉素(宜昌人福药业有限责任公司,H42022058),α-糜蛋白酶(上海第一生化药业有限公司,H31022113),地塞米松磷酸钠注射液(郑州卓峰制药有限公司,H41020055).宫腹腔镜手术:奥林巴斯公司生产的宫腹腔镜手术器械.

1.2.2 围手术期准备 198例患者均在月经干净3～7d内行患侧输卵管介入治疗 或腹腔镜下相应手术并通液,术前需禁性生活,行妇科检查排除妇科急慢性炎症及妊娠,完善相关辅助检查,术日晨禁食,排空膀胱,术后常规行抗感染治疗.术后禁性生活及盆浴2周,下次月经来潮后开始监测排卵,指导同房或促排卵治疗.

1.2.3 介入组 患者取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道、宫颈.铺无菌巾,窥阴器打开阴道暴露宫颈,在数字减影血管造影机(DSA)的监视下将同轴导管置入宫腔,将导管超选择至一侧宫角,注入适量造影剂(碘海醇)及0.5%利多卡因2mL,确定阻塞部位以及双侧宫角位置,将导管送至患侧宫角的输卵管开口处,将微导丝送至阻塞部位,轻柔来回疏通患侧输卵管管腔,使粘连分离,导丝通过阻塞部位,疏通顺利,撤出微导丝通入适量造影剂(碘海醇)再次造影,见碘海醇通过输卵管腔并均匀弥散在盆腔内,诊断输卵管通畅,再经导管内注入生理盐水30mL+庆大霉素16万单位+a糜蛋白酶4000U +地塞米松5mg预防输卵管的继发感染及再次粘连.同法处理对侧.

1.2.4 腹腔镜组 全麻后,患者取膀胱截石位,常规消毒腹部皮肤及外阴、阴道、宫颈.脐部穿刺10mm TRocar套管针,建立气腹,置入腹腔镜探查,根据盆腹腔情况行相应手术治疗.窥阴器打开阴道,钳夹宫颈,置入双腔通水管再行双侧输卵管通液,用20mL注射器内注入30～40mL美蓝稀释液,观察双侧输卵管是否有美兰溢出,再通入生理盐水30mL+庆大霉素16万单位+a糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg留置盆腔内.

1.3 观察指标

比较两组患者的年龄、住院天数、手术时间、手术费用及住院总费用.手术后复通率.术后随访两组患者的妊娠成功率.

1.4 疗效评价标准[6]

通过介入或腹腔镜下手术及通液治疗后,统计患者疏通情况:(1)再通成功:碘海醇或美兰能顺利通过输卵管腔进入盆腔并弥散满意;(2)再通失败:微导丝进入输卵管受阻,或导管进入输卵管但照影剂无法弥散入盆腔或形成输卵管积水或美兰无法通过输卵管弥散入盆腔.患者术后均获得6～12个月以上的随访.统计妊娠情况.

1.5 统计学处理

采用统计学软件SPSS19.0版对数据进行统计分析,计量资料采用表示,采用t检验,计数资料采用百分数(%)表示,采用χ2检验.Plt;0.05为差异有统计学意义.

表1 两组患者相关指标比较

表1 两组患者相关指标比较

组别 n 年龄(岁) 住院天数(d) 手术时间(min) 手术费用(元) 住院总费(元)介入组 102 30.7±8.6 1.75±1.3 28.3±18.7 964.9±1000.7 6008.7±3119.6腔镜组 93 32.8±10.7 8.76±4.6 82.1±32.3 3402.5±1105.9 14376.1±2873.8 Pgt;0.05 lt;0.05 lt;0.05 lt;0.05 lt;0.05

表2 两组患者术后输卵管复通的基本情况比较

表3 两组患者术后妊娠率比较[n(%)]

2 结果

2.1 两组患者相关指标比较

两组均顺利完成手术, 无明显或严重的手术并发症.采用独立样本计量资料t检验,对比两组患者年龄无统计学差异.在住院天数、手术时间,手术费用及住院总费用方面,介入组明显低于腹腔镜组,组间差异有统计学意义(Plt;0.05).见表1.

2.2 两组患者术后输卵管复通的基本情况比较

介入组输卵管阻塞共185支,行输卵管介入治疗近端阻塞179支,有171支成功复通,复通率为95.5%.其中6支输卵管积水转妇产科行腹腔镜手术治疗,8支完全不通.腹腔镜组93例行腹腔镜下输卵管通液186支,复通158支.其中72支远端阻塞,复通68支,复通率为94.4%.114支近端阻塞,复通90支,复通率为78.9%.见表2.

2.3 两组患者术后妊娠率比较

介入组术后正常妊娠率为20.6%,无异位妊娠及流产史.腔镜组术后正常妊娠率为16.1%,其中胚胎停育或早期流产有7例,2例异位妊娠,总妊娠率25.8%.见表3.

3 讨论

女性不孕的原因:盆腔炎症、宫内感染、输卵管阻塞、子宫内膜异位症、性病等[7],其发病率有不断上升趋势[8],尤其二胎开放后输卵管阻塞性不孕的病人明显增多.

输卵管介入治疗再通术,能够准确定位患侧输卵管阻塞部位,又可提高输卵管超选择插管及再通的成功率,明显缩短诊断及治疗时间,随着术者的熟练度越来越高,患者吸收X线辐射剂量越低,并发症发生率明显减少[9].我院102例行输卵管介入治疗患者手术时间及住院时间明显少于腹腔镜组,Plt;0.05差异有统计学意义.碘海醇为非离子造影剂,无毒性,安全易被吸收,做数字化造影具有很大优势,可以提供大量的影像信息,术中加用0.5%利多卡因2mL减少输卵管的痉挛,降低误诊.提高诊断和治疗的准确性和安全性[10].且介入治疗的创伤极小.腹腔镜手术治疗可以直视下发现引起不孕的原因并进行处理如:盆腔粘连、输卵管粘连阻塞、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等.同时清洗盆腔可以带走有害物质,利于受孕,但创伤较大.介入治疗费用明显低于腹腔镜手术费,Plt;0.05差异有统计学意义.

输卵管性不孕的原因多为女性盆腔炎至输卵管质地变硬、增粗、变形粘连,积水等,还有少部分原因是输卵管粘液栓、痉挛,输卵管粘膜结构异常,甚至由管腔内碎片导致输卵管阻塞不能够通过而导致不孕[11].传统的治疗输卵管阻塞的方法具有一定局限性,输卵管介入治疗为输卵管阻塞提供了一个很好的治疗策略.输卵管介入对多种原因导致的输卵管阻塞均适用,但不同部位的阻塞再通后的效果不同,而以输卵管伞端阻塞积水效果最差,间质部及峡部次之,输卵管的壶腹部阻塞疗效最好[12].本文介入组102例输卵管阻塞共185支,术后复通171支,总复通率为92.43%与谢爱玲[13]报道的复通率94.29%相近,其中近端阻塞复通率(95.5%)较腔镜组复通率(78.9%)高,差异有统计学意义(Plt;0.05),远端阻塞复通率(0%)较腔镜组复通率(94.4%)明显降低,差异均有统计学意义(Plt;0.05).说明介入治疗对输卵管近端阻塞较腹腔镜手术疗效好,而腹腔镜手术对输卵管远端积水阻塞行输卵管造口整形效果最好,但对输卵管管腔的粘连阻塞及近端阻塞效果差.输卵管介入的优点在于能够清晰显示输卵管阻塞部位,用专用的柔软导丝,远端对输卵管顺着输卵管管腔机械疏通分离输卵管粘连,疏通成功后注入造影剂及药物再次扩张冲洗,将输卵管腔内阻塞物冲洗掉,所以介入性输卵管复通术不仅有治疗作用,同时还能起到进一步预防感染和再粘连的作用,输卵管介入治疗填补了腹腔镜手术治疗的局限性[14-15].

两种治疗输卵管阻塞性不孕方法的术后随访观察结果显示:介入治疗与腹腔镜手术治疗的总妊娠率及正常妊娠率均无显著差异,但腹腔镜手术后妊娠流产率、异位妊娠率高于介入治疗组,其原因可能与腹腔镜下双侧输卵管造口术后再粘连,或再次积水有关,输卵管积水导致胚胎丢失的风险是其他患者的2倍[16].

总之,行不孕检查治疗的过程中若经输卵管造影证实输卵管性不孕特别是近端阻塞的患者,可考虑先行介入治疗,因其费用较低,安全,创伤小,术后妊娠率与腹腔镜相似.而造影或B超提示输卵管远端积水或阻塞时可考虑优选腹腔镜手术.在选择两种方法前均需考虑患者的年龄因素及意愿,因此做好患者的筛选至关重要.

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Treatment effect observation of two methods for the treatment of tubal obstruction infertility

LIN Ji LI Weiwei CHEN Lingxiong LIN Zhaohua
Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University,Fu'an 355000,China

ObjectiveTo study the effect of fallopian tube interventional recanalization and laparoscop y on patients with tubal obstruction infertility.MethodsA retrospective analysis of 198 cases of tubal obstruction confirmed by hysterosalpingography was performed in our hospital from January 2015 to January 2017,102 cases of fallopian tube interventional recanalization (interventional group),93 cases of laparoscopic surgery and fluid therapy (laparoscopy group).Follow-up period was 6-12 months after treatment,the age of the two groups,the time of operation,the number of days of hospitalization,the cost of operation,the total cost of hospitalization,the rate of postoperative pregnancy and the rate of fallopian tube reopening were compared.The count data were tested by χ2,and the measurement data were tested by t.The difference between Plt;0.05 was statistically significant.ResultsThere was no statistically significant difference in age difference between the two groups(Pgt;0.05).The intervention group was significantly lower than the laparoscopy group in the operation time,the number of days of hospitalization,the cost of operation and the total cost of hospitalization,Plt;0.05.In total there were 371 fallopian tubes.185 branches of fallopian tube obstruction were in the intervention group,the rate of distal obstruction was 0%,and the rate of proximal obstruction was 95.5%.186 branches of tubal obstruction were in endoscopic group,the rate of distal obstruction was 94.4%,and the rate of proximal obstruction was 78.9%.The comparison of two groups showed that the effect of interventional therapy on proximal tubal obstruction was better than that of laparoscopy,the effect of laparoscopy in the treatment of distal oviduct obstruction was better than that of interventional therapy,the differences of the two groups were statistically significant(Plt;0.05).There was no significant difference in pregnancy rates between the two groups(Pgt;0.05).ConclusionInterventional therapy is an effective treatment for tubal infertility.Patients with proximal tubal obstruction may be considered for interventional therapy,because of its low cost and the postoperative pregnancy rate is similar to that of the laparoscopic operation.Laparoscopic surgery is preferable if there is distal hydrosalpinx or fallopian tube obstruction.Therefore,it is very important to screen the patients.

Fallopian tube obstruction;Hysterosalipingography;Interventional therapy;Laparoscopic surgery;Pregnancy rate

R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616(2017)22-15-04

2017-08-01)