文/图 《中国医药科学》 苏 暄

徐国旭:白内障术后3种相对少见并发症,如何见招拆招?

文/图 《中国医药科学》 苏 暄

2017北京国际眼科大会暨第七届全国眼微循环大会上,苏州大学附属第二医院眼科中心主任徐国旭简要概述了白内障术后3种以往相对少见,但逐渐呈现上升趋势并发症的诊治经验.

角膜后弹力层脱离(DMD)是白内障囊外摘除术和白内障超声乳化吸除术的角膜并发症之一.其病因主要是解创因素--后弹力层和基质层附着力差,(IV型胶原蛋白异常)在角膜水肿状态下更差,易发生角膜后弹力层脱离.角膜后弹力层轻度脱离术中无明显临床症状,术中常难以引起术者的注意,多在术后发现,表现为术后角膜水肿.主要见于白内障、青光眼和深板层角膜移植手术.术中角膜后弹力层脱离如不及时处理,会越来越重,轻者造成角膜水肿、视力下降等,重者可导致角膜失代偿,造成永久性角膜水肿.

手术原因主要有解剖因素,手术技术不熟练、误操作(器械反复进出眼内、刀钝、切口紧、进入角度不当、显微镜欠清、高眼压下手术、灌注/抽吸过度、切口水密失误),以及合并有其他眼病如眼外伤、青光眼、眼内炎、糖尿病等.小范围、局限型的角膜后弹力层脱离一般不需要处理,可行保守治疗自行复位;较大范围和累积瞳孔区的角膜后弹力层脱离则必须手术.

DMD主要分为三大类型:一是平坦型(后弹力层与基质层≤1mm)和非平坦型(后弹力层与基质层gt;1mm).二是卷曲型.卷曲型有卷曲边缘,非卷曲型无卷曲边缘.三是外周型(未累及视轴区)和外周联合中央型(累及视轴区).治疗主要分两种,一种是非手术治疗,适用于小范围、局限性、扁平型的DMD.另一种是手术治疗.蒂宽、脱离小于1/3的可单纯注气处理;蒂窄、脱离大于1/3以上及中心区受累的则注气加缝合.手术治疗有3种方法:一是前房注射:空气3～4天吸收,惰性气体:14%全氟丙烷(C3F8),约6周吸收;20%六氟化硫(SF6),约2～3周吸收.二是手术缝合,全层角膜缝合.三是角膜移植,包括穿透性角膜移植,后弹力层角膜内皮移植术.

角膜后弹力层缝合固定术要点,一是先注气再缝合,防止黏弹剂进入层间;二是选其对侧角膜缘斜穿注气,眼压在T+1;三是穿刺口要斜穿针要快;四是缝合:近角膜中央侧进针,由角膜周边侧出针,保留3～5mm中央光学区,10/0尼龙线做放射状缝合,相距3～4mm间距,缝合完补充注气体;五是术前正确区分晶体囊膜与后弹力层.发生角膜后弹力层脱离后,如确认切口处有角膜后弹力层脱离时可换位做切口,避开脱离区,减少灌注/抽吸(I/A)流量;避免误吸后弹力层.角膜后弹力层脱离时间长的如能手术复位,仍能达到消除水肿恢复角膜透明的效果(1个月内),文献报道脱离一个多月甚至两个月也可行手术复位.总之,早期诊断明确,及时处理,成功复位,对患者的视力恢复起着至关重要的作用.

晶体囊膜收缩综合征的防治举措

伴随白内障超声乳化手术的普及,晶体囊膜收缩综合征(CCS)这一术后并发症增多.一般发生于白内障术后30个月内.撕囊口小、术后炎症是促其发生和加重的主要因素.发病机制是应用术中连续环形撕囊(CCC)后晶状体上皮细胞(LEC)增殖化生为纤维母细胞并进一步生长、增殖、分泌胶原纤维,产生纤维组织引起囊袋收缩,是伴随3C技术应用以来广泛存在的一种特有的并发症.

□徐国旭:关注白内障术后逐渐呈上升趋势的3种并发症

高危因素是糖尿病、视网膜色素变性、高度近视、青光眼术后、葡萄膜炎、视网膜中央静脉阻塞(CRVO).预防主要是行张力环(CTR)植入,虽可抑制收缩但不能防止脱位.ACCS相关因素主要是囊膜纤维化及收缩、晶体悬韧带的张力弱、虹膜炎症反应和人工晶体(IOL)攀的弹力弱.晶体囊膜收缩综合征(CCS)的临床特征主要有以下几点:发病率1.4%～2.4%,多在术后30个月内发生;为3C技术特有,截囊很少见,当3C直径过小或偏中心时,术后囊膜边缘增厚、囊袋直径缩小,悬韧带张力低或进行性溶解与IOL前表面粘连;撕囊区面积缩小,残留的前囊机化混浊、前后囊膜皱褶,严重时甚至出现低眼压、睫状体脱离和视网膜脱离(RD);还有其他症状体征如视力下降,眩光、对比敏感度降低、屈光改变、远视漂移、人工晶体(IOL)脱位、角膜水肿、IOL脱入玻璃体腔可引起葡萄膜炎、IOL囊袋复合体后全脱位.

晶体囊膜收缩综合征(CCS)多发生于以下情况:一是撕囊口过小,术后炎症、软攀晶状体植入.二是晶体悬韧带脆弱及进行性溶解者(高龄、合并马凡氏综合征、高度近视眼、眼外伤后悬韧带松弛、视网膜色素变性症).三是眼内发生炎症或血-房水屏障损伤者,合并青光眼或视网膜病变者.四是曾行青光眼白内障联合术或其他内眼手术者.五是合并其他全身疾病(肌肉强直性营养不良、糖尿病)者.

晶体囊膜收缩综合征(CCS)的预防处理:一是前、后囊均抛光处理,减轻其收缩;二是扩大前囊环形口;三是预防性前囊口放射状剪开或前囊口径撕大.晶状体囊袋张力环 (CTR)对部分病例有用,但遇到悬韧带溶解的患者仍难以避免晶体囊袋复合体全脱位.对YAG激光切开困难的或不适合YAG激光治疗的患者,可行360度前囊膜剪环形剪除.前囊收缩有3个必要条件,一是前囊下上皮纤维化;二是悬韧带弱;三是人工晶体攀较弱.眼底病变如视网膜色素变性、视网膜静脉阻塞 (RVO)、脉络膜炎悬韧带溶解是进行性的,高度近视,青光眼等悬韧带本身就弱.

对CCS的预防,主要是注意撕囊口不能太小,直径以6.0～6.5mm为佳,术中前囊膜抛光非常重要,硬攀人工晶体比软性晶体有更好的抗囊膜收缩的能力.治疗原则是无症状的轻度CCS不必处理.治疗指征是3C直径lt;3mm或明显影响生活质量,人工晶体变形、倾斜或偏中心导致视物变形视力下降者,可选择YAG激光撕囊口边缘截开激光治疗.有后囊膜混浊(PCO)者可做后囊YAG切开术治疗.激光打不开的选择囊膜环形剪开术.高度近视眼、色素变性症的要慎重进行YAG激光治疗.开展高端技术如散光晶体、多焦点人工晶体如遇到CCS处理起来需要慎重.

遇到人工晶体、晶体囊袋复合体脱位于后方玻璃体或前房内的情况,则需要手术取出以防止角膜内皮失代偿、葡萄膜炎及视网膜脱离.无论是否植入晶状体囊张力环,囊袋脱位都是悬韧带溶解的结局.通常表现为晶体囊膜及囊膜口不同程度地缩小,严重的甚至前囊口完全收缩包裹呈闭锁状,由于晶体的悬韧带附着点位置发生位移及张力异常,患者术后发生视力严重障碍甚至只有眼前指数.还有人工晶体处于半脱位的状况,一种是悬韧带离断,另一种未悬韧带未离断还可以复位.

人工晶体植入后形成晶体前膜的背景是青光眼机械理论和血管理论.血管因素在青光眼发生发展中的作用受到关注.有的人工晶体植入后发生炎症反应形成晶体前膜,可以经过一段时间保守治疗吸收,还有一部分必须经过手术治疗.病例:糖尿病患者人工晶体植入术后形成较厚的晶体前膜,有的不能通过撕膜,必须经过剪除处理.还有一部分患者虹膜形成新生血管,牵拉后可引起高眼压.另外补充一点,对晶体前囊膜收缩的预防性治疗措施,还应注重对前囊膜进行抛光处理,很多医师只关注后囊膜抛光,忽略了前囊膜的抛光处理,从而导致部分患者可能发生晶体囊膜收缩综合征(ACCS)的发生.而前囊膜实际也有很多上皮细胞残留,应用抛光器去除其前囊下的上皮细胞对防治ACCS也有着重要意义.

专家小传

现任苏州大学附属第二医院眼科中心主任,眼科教研室主任,主任医师,教授,眼科学博士,博士生导师.医院高级会诊中心特诊专家、中国核工业部111工程重点人才(享受津贴).兼任苏州市眼科学会主任委员、江苏省中西医结合学会眼科分会白内障青光眼学组组长等职.《电离辐射致SD大鼠白内障形成的机制研究》获中核集团公司科技进步三等奖.《正确预测白内障患者术后最佳视力的标准检查方法的研究》列省级科研成果.多焦点眼电生理的临床应用获2008年苏州市社会发展项目立项科研课题.视网膜计在白内障潜视力预测的临床应用及评价获得苏州市卫生局新技术应用奖(三等).目前在研究课题有:1、建立统一白内障潜视力预测标准与提高复明质量的研究.2、放射性白内障致病机理的实验研究.3、早期糖尿病患者视功能异常的临床研究.4、2016年承担编写苏州大学眼科临床研究生案例版教材任务.5、2016年获得江苏省科技厅重点研发面上项目一项.