保中伟，王为群，姜燕

左西孟旦与米力农治疗难治性心力衰竭的临床疗效比较

保中伟1，王为群1，姜燕1

目的对比左西孟旦与米力农治疗难治性心力衰竭（心衰）的临床疗效。方法纳入2014年12月～2016年12月期间于南通市通州区人民医院心内科治疗的难治性心衰患者66例，其中男性32例，女性34例，年龄44～89岁，平均年龄（61.10±16.08）岁。采用随机数字表法分为观察组（34例）和对照组（32例）。两组患者在常规抗心衰治疗的基础上，对照组加用米力农注射液；观察组加用左西孟旦注射液。两组患者均连续治疗1周。检测两组治疗前后血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，超声心动图检测左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）。治疗前后评估美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，治疗后评价临床疗效，记录治疗期间不良反应情况。结果经过药物治疗后，观察组总有效率显著高于对照组（79.41% vs. 53.13%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。治疗后对照组NYHA心功能Ⅱ级1例（3.13%），Ⅲ级14例（43.75%），Ⅳ级16例（50.00%）；观察组Ⅱ级3例（8.82%），Ⅲ级23例（67.65%），Ⅳ级8例（23.53%）。与对照组治疗后比较，观察组NYHA心功能分级改善更明显。治疗后，两组患者NT-proBNP及LVEF、LVEDD、LVESD较治疗前均明显改善，观察组改善更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05）。观察组与对照组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论难治性心力衰竭患者采用常规抗心力衰竭联合左西孟旦治疗，有效改善心功能、左室重构和临床疗效，显著优于联用米力农。

难治性心力衰竭；左西孟旦；米力农；心功能

难治性心力衰竭（心衰）是指经适当病因治疗和常规抗心衰处理仍不能改善症状，甚至呈进行性加重的心衰[1]。多数难治性心衰属于慢性心衰不良发展的晚期表现，亦称终末期心衰[2]。临床研究发现[3]，在休息、限盐、利尿剂、洋地黄、ACEI等常规抗心衰处理的基础上，联合左西孟旦或米力农静脉滴注，可显著改善难治性心衰患者心功能情况，临床治疗效果较为显著[4]。本研究对比了常规抗心衰治疗联合左西孟旦与米力农治疗难治性心衰的临床疗效，收集相关资料进行分析，报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 纳入2014年12月～2016年12月期间于南通市通州区人民医院心内科治疗的难治性心衰患者66例，其中男性32例，女性34例，年龄44～89岁，平均年龄（61.10±16.08）岁。采用随机数字表法分为观察组（34例）和对照组（32例）。对照组中男性16例，女性16例，年龄44～87岁，平均年龄（62.60±16.77）岁；观察组中男性16例，女性18例，年龄46～89岁，平均年龄（61.02±15.93）岁。两组在一般资料方面比较差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会的批准患者及其家属均知情同意。

纳入标准：①经超声心动图及临床表现确诊为慢性心衰，且应用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等药物治疗无效；②美国纽约心脏协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级，且左室射血分数≤40%；③意识清楚、神智正常，生命体征平稳，能对事物清晰表达。排除标准：①合并心、肺、肾等其他严重疾病；②神经精神方面异常以及不配合治疗的患者。

1.2 方法 两组患者在常规抗心衰治疗的基础上，对照组加用米力农注射液（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10970051），静脉注射负荷量25～75 μg/kg，5～10 min缓慢静脉推注，以后每分钟0.25～1.0 μg/kg维持；每日最大剂量不超过1.13 mg/kg；观察组加用左西孟旦注射液（成都圣诺生物制药有限公司，国药准字H20110104），治疗初始负荷剂量为6～12 μg/kg，时间＞10 min，之后持续泵注每分钟0.1μg/kg。两组患者均连续治疗一周。

1.3 疗效评定标准[5]治愈：患者气急、疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷等临床症状完全达到控制，NYHA心功能恢复至正常水平；显效：患者气急、疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷等临床症状全部消失，心电图恢复正常，NYHA心功能分级改善；有效：临床症状部分消失，心电图检查有所改善，NYHA心功能分级部分改善；无效：以上临床症状及NYHA心功能分级无改善甚至加重。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.4 相关指标检测 ①采用NYHA制定的标准，划分为四级[6]：Ⅰ级：活动不受限，日常体力活动不引起明显气促、疲乏或心悸；Ⅱ级：活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显气促、疲乏或心悸；Ⅲ级：活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即可引起明显气促、疲乏或心悸；Ⅳ级：休息时即出现上述症状，稍有体力活动加重，任何体力活动均会引起不适；②检测两组治疗前后血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，超声心动图检测左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）；③比较两组治疗期间不良反应的发生情况，包括头痛、血压轻微降低、心悸及窦性心动过速等。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 经过药物治疗后，观察组总有效率显著高于对照组（79.41% vs. 53.13%），差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

2.2 两组治疗前后心功能改善情况 治疗后对照组NYHA心功能Ⅱ级1例（3.13%），Ⅲ级14例（43.75%），Ⅳ级16例（50.00%）；观察组Ⅱ级3例（8.82%），Ⅲ级23例（67.65%），Ⅳ级8例（23.53%）。与对照组治疗后比较，观察组NYHA心功能分级改善更明显（表2）。

2.3 两组治疗前后NT-proBNP及超声心动图各指标比较 治疗后，两组患者NT-proBNP及LVEF、LVEDD、LVESD较治疗前均明显改善，观察组更明显，差异有统计学意义（P均＜0.05），表3。2.4 两组不良反应发生情况 两组均无死亡。观察组有2例出现头痛、1例出现血压轻微下降、1例出现偶发性室性早搏，不良反应发生率为11.76%，经调节剂量后得以控制；对照组2例出现轻微血压下降，3例心悸，2例窦性心动过速，不良反应发生率为21.88%，调整后得以控制。观察组不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n，%）

表2 两组患者治疗前后NYHA心功能改善情况（n，%）

3 讨论

难治性心衰死亡率较高，特别是在感染、劳累、心率失常等诱因下可加重病情[7]。延缓和抑制患者心肌重构的进展是患者治疗的关键[8]。左西孟旦为新型正性肌力药，改善心肌收缩力[9]。米力农为磷酸二酯酶抑制剂，通过抑制磷酸二酯酶增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的浓度，增强心肌收缩力，改善心功能[10]。本研究结果显示，经过治疗后，观察组患者气急、疲乏、发绀、倦怠、四肢发冷等症状显著改善，总有效率高于对照组。吸氧以及呋塞米、洋地黄类强心剂等常规治疗，仅能初步控制难治性心衰临床症状[11]。通过左西孟旦静脉滴注治疗后可有效改善心肌活动，心搏出量增高，缓解心衰症状，挽救患者生命[12]。

血清中NT-proBNP水平升高的程度，可反映患者的心脏张力[13]。研究中，两组患者治疗后NT-proBNP及LVEF、LVEDD、LVESD等均有所改善，观察组以上指标改善程度更显著。左西孟旦为钙离子增敏剂，与肌钙蛋白结合，促进心肌纤维蛋白的空间构型的稳定存在，在不影响心率、心肌耗氧的情况下，提高钙离子介导的心肌收缩能力[14,15]。同时本药通过激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的钾通道促进血管舒张，降低心脏前负荷，对难治性心衰效果显著[16]。研究发现[17]，加大左西孟旦静脉滴注量时，发挥一定的磷酸二酯酶抑制作用，进而增加心肌细胞内cAMP浓度，正性肌力作用显著增强。而米力农仅通过抑制磷酸二酯酶的作用改善心肌收缩能力[18,19]。难治性心衰患者应用常规抗心衰联合左西孟旦治疗，明显改善NT-proBNP及LVEF、LVEDD、LVESD及临床疗效，优于联用米力农。

表3 两组治疗前后NT-proBNP及超声指标比较

[1] 陈怿,童华生,江东新,等. 难治性心力衰竭的内科治疗进展[J]. 中国急救医学,2014,34(8)：757-61.

[2] 朱丹丹,王晶,贺明轶. 间歇性使用左西孟旦治疗难治性心力衰竭的临床研究[J]. 现代药物与临床,2016,31(8)：1168-72.

[3] 俞晓军,石新木,王红娜,等. 左西孟旦治疗急性左心衰竭的临床研究[J]. 心脑血管病防治杂志,2015,15(2)：41-3.

[4] Bartoli CR,Rogers BD,Ionan CE,et al. End-diastolic flow reversal limits of the efficacy of pediatric intra-aortic balloon pumpcounterpulsation[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2014,147(5)：1660-7.

[5] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(2)：98-122.

[6] 王娇,张维. 左西孟旦对失代偿期心力衰竭患者心脏功能和血浆N末端脑钠肽前体水平的影响[J]. 西部医学,2015,27(3)：387-8.

[7] Nieminen MS,Altenberger J,Ben-Gal T,et al. Repetitive use of levosimendan for treatment of chronic advanced heart failure：clinical evidence, practical considerations, and perspectives：an expert panel consensus[J]. Int J Cardiol,2014,174(2)：360-7.

[8] 左希宏,张艳玲,陈欢,等. 左西孟旦治疗急性心肌梗死左心力衰竭患者的效果观察[J]. 中国综合临床,2014,30(1)：52-4.

[9] 刘云凤,王建强. 左西孟旦治疗顽固性心力衰竭临床疗效观察[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(4)：49-50.

[10] 姚瑞,孙同文,杜优优,等. 左西孟旦治疗急性心力衰竭的随机对照临床研究[J]. 中华急诊医学杂志,2015,24(8)：893-6.

[11] 陈欣,韩凌,赵燕,等. 左西孟旦治疗老年难治性心力衰竭的血流动力学改变和临床疗效[J]. 中国医师进修杂志,2016,39(9)：850,852.

[12] Altenberger J,Parissis JT,Costard-Jaeckle A,et al. Efficacy and safety of the pulsed infusions of levosimendan in outpatients with advanced heart failure(LevoRep) study：a multicentre randomized trial[J]. Eur J Heart Fail,2014,16(8)：898-906.

[13] 占林兵,谢波,汪永斌,等. 左西孟旦治疗难治性心力衰竭的临床研究[J]. 中国医刊,2015,13(5)：83-5.

[14] 杜贺,史承勇. 左西孟旦的研究新进展[J]. 中国循环杂志,2014,29(7)：555-7.

[15] Tasal A,Demir M,Kanadasi M,et al. Comparison of single-dose and repeated levosimendan infusion in patients with acute exacerbation of advanced heart failure[J]. Med Sci Monit,2014,20(2)：276-82.

[16] 孙洪波. 西药治疗慢性心力衰竭患者的临床效果[J]. 转化医学电子杂志,2015,2(6)：56,58.

[17] 郝国贞,高恒波,范卫泽,等. 左西孟旦治疗老年慢性心力衰竭的效果与安全性评价[J]. 中国全科医学,2015,18(26)：3153-7.

[18] 林晓明,钟春,陈生晓,等. 左西孟旦对难治性心力衰竭患者血清TnT及NT-proBNP的影响[J]. 山东医药,2014,54(14)：62-4.

[19] 曲凤霞,李萍,安毅,等. 左西孟旦治疗慢性心力衰竭的疗效观察[J].中国循证心血管医学杂志,2016,8(3)：342,344.

Comparison in clinical efficacy between levosimendan and milrinone in treatment of refractory heart failure

Bao Zhongwei*, Wang Weiqun, Jiang Yan.*Department of Cardiology, People's Hospital of Tongzhou District, Nantong City, Jiangsu Province, Nantong 226300, China.

ObjectiveTo compare the clinical efficacy between levosimendan and milrinone in treatment of refractory heart failure (RHF).MethodsRHF patients (n=66, male 32, female 34, aged from 44 to 89 and average age=61.10±16.08) were chosen from the Department of Cardiology of the People’s Hospital of Tongzhou District of Nantong City from Dec. 2014 to Dec. 2016. All patients were divided, according to random digital table, into observation group (n=34) and control group (n=32). Based on the routine therapy of anti-RHF, control group was given milrinone injection and observation group was given levosimendan injection for one week. The levels of serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) was detected, and indexes of left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end-diastolic inner diameter (LVEDD) and left ventricular end-systolic diameter(LVESD) were detected by using echocardiogram in 2 groups before and after treatment. The grading of New York Heart Function Assessment (NYHA) was reviewed before and after treatment, clinical efficacy was reviewed after treatment, and adverse reactions were recorded during treatment period. Results The total effective rate was significantly higher in observation group than that in control group (79.41% vs. 53.13%, P＜0.05) after treatment. In control group, there was 1 patients (3.13%) with NYHA grade Ⅱ, 14 (43.75%) with NYHA grade Ⅲ and 16 (50.00%)with NYHA grade Ⅳ after treatment. In observation group, there were 3 patients (8.82%) with NYHA grade Ⅱ, 23(67.65%) with NYHA grade Ⅲ and 8 (23.53%) with NYHA grade Ⅳ after treatment. The improvement of NYHA grading was more significant in observation group than that in control group after treatment. The indexes of NT-proBNP, LVEF, LVEDD and LVESD were all improved in 2 groups after treatment, which was more significant in observation group (all P＜0.05). The comparison in incidence of adverse reactions between 2 groups showed that the difference had no statistical significance (P＞0.05).ConclusionThe routine anti-RHF therapy combining levosimendan can effectively improve heart function, left ventricular remodeling and clinical efficacy in RHF patients, which is significantly superior to routine anti-RHF therapy combining milrinone.

Refractory heart failure; Levosimendan; Milrinone; Heart function

R541.61

A

1674-4055(2017)10-1247-03

1226300 南通,江苏省南通市通州区人民医院心内科

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.10.29

本文编辑：姚雪莉