蒯文和，肖慧霞 ，陆敬儒，王晓林，王晓平，王福锐，田晓梅，饶 锐，张志春

·经验交流·

基本公共卫生服务经费在盐池、海原县结核病控制中应用模式的探索评价

蒯文和1，肖慧霞2，陆敬儒2，王晓林2，王晓平2，王福锐2，田晓梅2，饶 锐3，张志春4

目的评价基本公共卫生服务经费在结核病防控中的应用效果，探索建立适合宁夏结核病防治新的筹资模式。方法从海原县和盐池县公共卫生均等化服务费(30元)中划出1元钱，对承担患者发现、转诊、治疗管理的基层卫生人员进行绩效补助，实施1年后对其效果进行评价。结果实施后海原县、盐池县公共卫生服务人员满意度提高，两县可疑肺结核患者登记占比分别提高了2.71个千分点和0.92个千分点；海原县活动性肺结核病患者的发现率提高了19.46%；两县患者治疗完成率分别提高了17.75%和12.74%，肺结核患者延迟就诊天数缩短。结论利用基本公共卫生服务经费，建立乡村医生发现、转诊、管理肺结核患者的激励机制，可有效提高结核病控制成效，同时提高了经费的使用效益。

公共卫生服务经费；结核病；治疗完成率；访谈

结核病是我国重点防控的传染病之一，目前我国结核病的发病人数居全世界第二，仍是全球结核病高负担国家之一[1]。越来越多的国家和地区尝试对结核病控制中的关键人员实施激励措施，以提高结核病控制的成效[2]。我国目前面向广大乡村医生设立的肺结核抱病奖和督导管理费，执行的是2005年卫生部制定并印发的《肺结核抱病和督导管理费补助办法》中的标准，标准很低。随着经济的快速发展，乡村医生对激励费标准的期望值也在上升[3]，原来的激励标准不足以调动乡村医生的工作积极性[4]，导致结核病患者发现率、治愈率不断下降。而我国目前推行的农村基本公共卫生服务内容包括12大类52项，涉及面广，经费是按照服务人口拨付，供给方式单一[5]，没有实现真正的均等化，导致公共卫生服务人员积极性不高[6]，工作效率低下。其中结核病防治服务项目，缺乏完善的监督体系和明确的考核体系，没有根据具体的量化指标进行精确的成本核算[7]，未按实际完成工作量和质量来支付服务人员薪酬，不能充分调动乡、村医生在结核病发现及患者治疗管理工作中的积极性，从而影响到了使用效益。自2009年11月对公共卫生支付制度对盐池、海原进行试点，即从基本公共卫生服务经费中拿出1元钱对承担患者发现、转诊、治疗管理的基层卫生人员进行绩效补助，并对转诊到位的疑似患者给予交通及误餐补助，研究探索评价此种模式的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：选取正在实施中的结核病支付宝新模式的海原县和盐池县作为研究对象，调查结核病防治效果及结核病防治工作者的满意度。

1.2 研究方法：通过查阅资料、现场询问等方式，收集海原县、盐池县卫生行政部门提供的2008年及2012年结核病防治统计数据，以及利用结核病网络监测系统，进行数据收集、核对、整理、统计分析。

1.3 质量控制：调查前对调查员统一培训，调查中对填写的调查表进行指导和检查，发现问题及时更正。现场工作由负责人统一协调，遇到未预想到的问题及时与负责人联系。

1.4 统计学方法：采用SPSS 18.0统计软件，新的模式实施先后率的比较采用χ2检验、就诊天数的比较采用t检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 公共卫生服务人员满意度：对两县卫生计生局、疾控中心10名管理人员，以及从事公共卫生服务的15名乡医和109名村医进行了访谈，了解他们对利用基本公共服务费用于支付结核病抱病、督导管理补助经费的看法，其中110人满意，占82.09%；24人不满意，占17.91%。与熊昌娥等同志2011年所做的公共卫生均等化服务薪酬公平和满意度调查得出的25%的满意度[8]结果相比，提高了57.09个百分点。

2.2 可疑肺结核登记情况：海原、盐池县登记可疑肺结核患者占总人口比例(以下简称：可疑肺结核登记占比)，分别从实施前的1.71‰和3.20‰提高到实施后的4.42‰和4.12‰，差异均有统计学意义(Plt;0.05)。结果显示，两县可疑肺结核登记比例均较未实施前明显增大，见表1。

2.3 乡村两级可疑患者转诊情况：海原县乡、村两级可疑肺结核患者转诊人数，从实施前的320例增加到实施后的1 185例；盐池县从94例增加到177例，差异有统计学意义，见表2。

表1 海原县和盐池县采用新模式前后可疑肺结核登记占比情况[n(‰)]

表2 海原县和盐池县采用新模式前后乡村两级转诊情况比较(n)

2.4 涂阳患者治愈情况：海原县结核病涂阳患者，在新模式实施前后的治愈率分别为65.08%和61.22%，差异无统计学意义；盐池县结核病涂阳患者在新模式实施前后的治愈率均为100%，见表3。

表3 海原县和盐池县采用新模式前后涂阳患者治愈情况(n)

2.5 患者完成治疗情况：实施前后，两县结核病患者完成治疗率均有提高，海原县从64.55%提高到82.3%，盐池县从83.05%提高到95.79%，差异均有统计学意义(Plt;0.05)，见表4。

表4 海原县和盐池县采用新模式前后患者完成治疗情况(n)

2.6 活动性肺结核患者发现及延长就诊时间：应用新模式后，海原县全年发现活动性肺结核患者356例，较实施前的298例提高了19.46%；盐池县在新模式实施前后发现活动性肺结核患者变化不大，分别为95例和92例；海原县患者延迟就诊平均时间从实施前的45.42 d缩短到25.68 d，盐池县从104.01 d缩短到41.59 d，差异均有统计学意义(Plt;0.05)，见表5。

表5 两县新模式实施前后活动性肺结核患者延迟就诊时间的比较

3 讨论

3.1 利用公共卫生经费建立激励机制成效显著：乡村医生在结核病防治中承担着患者发现、转诊、管理的重要作用，而乡村医生的工作积极性是他们能否发挥较大作用的重要前提。适度的激励可以调动他们的工作积极性，但激励作用的强弱受到乡村医生对抱病奖和督导管理费标准评价的影响[9]。有研究表明医务人员对结核病抱病奖标准的预期值比目前实行的标准高3～5倍[3]，目前的激励标准不足以起到应有的成效，无法调动乡村医生的工作积极性。新模式实施1年后，发现乡村两级公共卫生服务人员的满意度大幅度提高，两县可疑肺结核病患者登记占比、结核病患者发现率、治疗完成率均明显提高，同时减少了患者诊疗延误，进而减少了结核病患者传播的危害，与张文[10]等研究结果一致。

3.2 探索建立了符合我区结核病防控新的筹资模式：我区地处西北边陲，经济水平欠发达，结核病防治经费存在很大缺口[11]，而我区公共卫生经费供给模式单一，有关结核病防治的费用没有细化，不能有效地发挥它的功效，造成经费欠缺和经费浪费同时存在的矛盾。本研究利用国家基本公共卫生服务经费人均30元中的1元[12]，根据乡村医生完成的结核病患者发现、转诊及治疗管理工作指标和质量考核结果给予兑现薪酬，单独结算，打破供给方式单一的状况，创新公共卫生服务多样化的供给模式，这样既能解决结核病防控激励标准过低的问题，又能达到如结果所示的成效，最大限度地提高基本公共卫生服务费的使用效益，达到提高我区结核病患者的发现率和治愈率的目的。利用经济杠杆调动乡、村医生的工作积极性，充分发挥乡、村医生在结核病发现及患者治疗管理中的作用，既保证经费合理高效使用，又解决了经费不足的问题，并且最大化地提高了工作质量，有效降低了结核病疫情[13]，同时也为我区公共卫生服务经费的有效使用及结核病防治筹资模式的建立提供了可借鉴经验。

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[2] Alexanadra B,Eicher R,Weil D.Performance-Based incentives for health:a way to improve tuberculosis detection and trentment completion[EB].http:ideas,repec.org/p/cgd/wpaper/122.html.

[3] 丁燕，王兴洲，徐凌忠，等.结核病控制中的医务人员激励机制探索[J].中国卫生经济，2009，28(6)：36-38.

[4] 林琼婵.如何提高基层医疗卫生机构基本公共卫生资金的使用效率[J].财经界，2015,30：137.

[5] 朱金鹤，李放，崔登峰.实现基本公共卫生服务均等化的国内外实践经验借鉴[J].中国卫生事业管理，2013，30(2)：84-86.

[6] 吕军城，王在翔.我国农村基本公共卫生服务均等化现状及优化对策[J].中国卫生事业管理，2014，31(2)：128-130.

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[13] 徐明亮.涂阳肺结核患者治疗现状及影响治疗结局的相关因素[J].中国卫生产业，2012,31：135.

2017-04-10责任编辑李 洁

来稿中统计学处理的有关要求

统计研究设计应说明统计研究设计的名称和主要做法，如调查设计(分为前瞻性、回顾性或横断面调查研究)；实验设计应交代具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等；临床试验设计应交代属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等。主要围绕4个基本原则(随机、对照、重复、均衡)概要说明，尤其要交代如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

10.13621/j.1001-5949.2017.10.0953

R197

B

1.宁夏卫生和计划生育监督局，宁夏 银川 750004

2.宁夏第四人民医院，宁夏 银川 750021

3.宁夏盐池县疾病预防控制中心，宁夏 盐池 751500

4.宁夏海原县疾病预防控制中心，宁夏 海原 755200