方 璐 孙天宝 李卉梅 刘小芳

·临床护理·

外科护理

功能锻炼对烧伤后肘关节功能及瘢痕破溃创面的影响

Effects of early functional training on elbow joint function and the surface of wounds

方 璐 孙天宝 李卉梅 刘小芳

目的探讨功能锻炼对烧伤后肘关节瘢痕和活动度等的影响。方法将上肢烧伤后肘关节创面愈合的40例患者，随机分为干预组(20例)和对照组(20例)，2组患者均给予早期补液防止休克、清除烧伤坏死组织、营养支持等治疗。对照组给予常规护理，干预组在对照组的基础上进行功能锻炼。比较2组患者治疗3个月后肘关节屈伸活动范围、瘢痕破损创面面积和上肢日常生活活动能力(activities of daily living, ADL)评分。结果干预组肘关节屈伸活动范围、瘢痕破溃创面面积均大于对照组(t=2.399，P=0.022；t=2.263,P=0.029)；上肢ADL评分高于对照组(t=2.112,P=0.041)。结论功能锻炼可以增加上肢烧伤患者肘关节活动度，提高患者的ADL能力，对预防关节和瘢痕挛缩畸形具有重要作用。

烧伤; 肘关节; 瘢痕;功能锻炼

烧伤特别是Ⅲ度或深Ⅱ度烧伤,患者肢体常处于屈曲位而不愿伸展,相应部位创面愈合后多因瘢痕挛缩造成关节畸形、功能丧失以致生活不能自理[1]。因此指导烧伤患者正确进行关节功能活动十分必要[2]。我们对上肢烧伤后的40例患者进行功能锻炼，取得了较好的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015 年6月-2016 年6月我院收治的住院烧伤患者40 例为研究对象。纳入标准：①优势手上肢烧伤(尺骨鹰嘴上、下≥10cm均烧伤), 深Ⅱ度～Ⅲ度烧伤面积≥18%；②病情稳定，创面愈合，病程3～6个月；③肘部无残余创面,无严重感染。排除标准：①合并严重并发症者如缺氧性脑病、下肢深静脉血栓形成等的患者；②存在严重认知障碍而不能理解及配合的治疗者；③合并肘部骨折术后、异位骨化等情况的患者；④肘部切痂植皮者；⑤电击伤者。40例患者中，男33 例，女7 例；年龄15～65 岁，平均年龄(38.0±11.7)岁；病程3～6个月；颈面部烧伤11 例，四肢烧伤29 例，胸、背、肩部烧伤18 例，肘部烧伤40例；火焰烧伤23例，热液烫伤8 例，化学烧伤9 例；烧伤深Ⅱ度和Ⅲ度面积占人体总皮肤面积的比值为36%～79%。采用随机数字表法将患者分为对照组和干预组各20 例，2组患者年龄、性别、烧伤部位、致伤原因、烧伤瘢痕面积比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

2组患者入院后均给予早期补液防止休克、清除烧伤坏死组织、营养支持等治疗，对照组采用常规护理方法，包括常规入院评估与宣教、心理护理、饮食护理、全身瘢痕水疱护理、破溃创面皮肤护理等。破溃创面清创换药护理。协助患者进行冲浴或浸浴，充分清洗创面死皮、血痂和分泌物，采用0.5%的碘伏、百多邦、湿润烧伤膏和表皮生长因子或磺胺嘧啶银混合物均匀地涂抹在创面上，外用无菌敷料包扎[3]。干预组在对照组的基础上，进行功能锻炼。患者病情稳定、创面形成结痂时，指导患者进行手、上肢和躯干各关节的功能性自我牵伸和主动训练，如对掌背伸、手触嘴或对侧耳、全蹲屈曲、全伸展等并以肘部主动功能锻炼为主。用无菌注射器针头轻轻刺穿水疱，用无菌棉签将水疱内的渗液挤压出来，疱皮尽量保留，水疱处理完毕后用0.5%碘伏局部消毒。保留疱皮可减少创面水分蒸发，减轻疼痛，保护创面，避免外界细菌污染造成感染。水疱皮一般保留3～5d，若保留时间延长可形成疱内感染。破溃创面护理。避免创面部位受压，对于渗液较多的创面及时换药，更换包扎敷料和被污染的被服。可使用吹风机或烤灯以促进创面干燥[4]。指导患者不在空腹和饭后2h内进行锻炼，运动时间每次>15min，每天早、晚各1次。

1.3 观察指标

在患者入院时、治疗3个月后对下面3项指标进行评估。①采用通用量角器于患者取卧位时测量优势肘关节主动最大屈曲和伸直之间活动范围(active range of motion, AROM)。②用标尺测量肘关节周围(尺骨鹰嘴上、下5cm内)瘢痕破溃创面总面积。③上肢日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)评分。采用改良Barthel 指数4项(进食10分、洗澡5分、修饰5分及更衣10分)进行评定。

1.4 统计学方法

2 结果

入院时，2组患者AROM和上肢ADL评分比较，差异无统计学意义；治疗干预3个月后，干预组肘关节屈伸活动范围、瘢痕破溃创面面积均大于对照组，上肢ADL评分高于对照组。见表1。

表1 2组患者AROM、破溃面积和ADL评分比较

3 讨论

随着烧伤救治水平的不断提高，严重深度烧伤患者存活率越来越高。重度烧伤后肢体运动功能恢复是烧伤治疗和康复的重要课题之一，特别是上肢深度烧伤的患者，如缺乏早期及综合康复的介入，往往导致关节挛缩、僵硬及肌力下降等[1]。Kowalske等[5]报道，1 749例成人烧伤患者中，42%在出院时有挛缩，肩、肘、手是最易受影响的部位。烧伤导致关节挛缩的原因主要为：早期缺乏正确的肢体摆放、关节周围水肿、关节牵伸时疼痛、关节周围增生和挛缩的瘢痕组织[6]。烧伤后若得不到合适的治疗或延误了治疗时机，增生性瘢痕的出现及生长会导致关节挛缩的情况加剧，瘢痕收缩将创面的边缘拉向中央，使创口通过皱缩来愈合，因而降低关节的活动度，最终影响患者的日常生活活动能力[7]。

本研究干预组通过进行功能锻炼，对产生瘢痕挛缩的组织形成一种作用力，使其向非挛缩的方向发展，以缩短制动时间、降低关节粘连僵硬，提高关节功能。伴随功能锻炼瘢痕破溃产生的创面，对症进行创面护理使关节功能得以维持。临床上常应用静态夹板、压力衣进行干预治疗[8]，但患者不能主动活动而使肌肉失去对水肿累积的“泵”的作用，造成夹板或压力衣在关节近端因压力对肢体血液回流和消除水肿产生不利影响，为此本研究进行主动功能锻炼，加强肌肉“泵”的作用，形成瘢痕挛缩方向上的规律牵扯力，改善肘关节功能。本研究结果显示，干预3个月后，干预组肘关节屈伸活动范围大于对照组，上肢ADL评分高于对照组。

干预组肘关节局部瘢痕破溃创面面积大于对照组。其原因可能是功能锻炼使肘关节功能改善，非挛缩方向上的牵扯力及瘢痕表面上的摩擦力使烧伤瘢痕破溃，形成较多创面。

综上所述，功能锻炼能有效增加肘关节活动度，提高患者的ADL能力，对预防关节和瘢痕挛缩畸形具有重要作用。然而，后期肘关节功能维持或改善以及破溃创面愈合情况，尚需根据瘢痕分期进行进一步分层及随访研究。

[1] 孙天宝，郭钦，黄伟艺，等. 烧伤功能障碍综合康复治疗的国内现状.中华烧伤杂志，2013，29(6)：519-522.

[2] 熊晖珍.肢体烧伤39 例早期功能锻炼指导.齐鲁护理杂志,2012,18(20):96-97.

[3] 熊玉珍.中药浸浴疗法治疗小儿烧伤后期残余创面的效果观察.中国临床护理,2012,4(2):146，151.

[4] 司晓莉, 陈红梅,丁汉梅.小儿大面积烧伤合并骨折的临床观察及护理.中国临床护理,2012,4(3):239-240.

[5] Kowalske k, Holavanhalli R,Serghio M, et al. Contractures following burn injury in children and adults-a multicenter repaort. J Burn Care Rehabil,2003,24:S85.

[6] 陈晁，刘四文，石芝喜. 综合康复对深度烧伤后膝关节僵硬及腘窝挛缩患者日常生活活动能力及膝关节功能的影响.中国康复理论与实践，2012，18(11)：1082-1084.

[7] 张志杰,刘春龙,王俊,等.持续被动活动结合康复治疗预防及改善深度烧伤后肘关节屈曲功能障碍的临床研究.中国康复医学杂志,2008,23(5):432-433.

[8] 李曾慧平,林国徽,刘颂文.烧伤康复及增生性瘢痕处理之科研发展.中国康复医学杂志,2010,25(1):89-92.

广东省医学科研基金项目(编号：A2016523)

510440 广州，广东省工伤康复医院

方璐，E-mail:stb8499@126.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2017.06.009

2017-02-03)