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年龄≥75岁高龄老年人肋骨骨折治疗中呼吸衰竭的防治

2017-11-23吕精川陈伟朱林王清北吕振才

中国实用医药 2017年32期
关键词:肋骨骨折急性呼吸窘迫综合征高龄

吕精川 陈伟 朱林 王清北 吕振才

【摘要】 目的 探讨≥75岁高龄老年人肋骨骨折特点及治疗规律。方法 回顾性分析年龄≥75岁高龄老年人肋骨骨折患者80例的临床资料。结果 所有患者无一例死亡, 住院时间4~51 d, 平均住院时间15 d。80例患者住院期间, 46例并发一过性意识障碍, 占58%。结论 限制性补液技术特别是限制含钠液体输入, 可降低死亡率, 保障高龄老年人平稳恢复, 治疗效果良好。临床应重视高龄老年人并发意识障碍的观察处理, 并警惕合并脑外伤患者潜在的呼吸抑制, 一旦出现, 尽快气管插管辅助呼吸。

【关键词】 肋骨骨折;急性呼吸窘迫综合征;限制补液;急性肺损伤;高龄

DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.036

随着人们生活水平提高及医疗保障进步, 我国已进入老龄社会。老龄群体意外胸外伤越来越多见, 在发达国家如美国, 老年肋骨骨折发表率为(10~15)/10万。老年高龄患者一般基础疾病较多, 骨质疏松, 肋骨骨折特点及处理有其自身特点[1]。本文总结自2008年5月~2017年2月胸外科和重症加强护理病房(ICU)共收治年龄≥75岁老年人肋骨骨折患者80例, 利用限制性补液技术, 收到良好的治疗效果, 无一例死亡, 探索出老年高龄患者肋骨骨折治疗规律。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年5月~2017年2月胸外科和ICU共收治年龄≥75岁老年人肋骨骨折患者80例, 75~80岁38例, 占48%, 81~85岁27例, 占34%, 86~90岁12例, 占15%, >90岁3例, 占4%, 最大年龄101岁。男46例(58%), 女34例(42%);入院时收缩血压<90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)

5例, 占6%。致伤因素中, 室内摔伤占男22%, 占女38%, 室外劳作中摔伤或外出交通摔伤占男78%, 占女62%。所有病例中, 左侧肋骨骨折28例, 占35%, 右侧30例, 占38%, 双侧22例, 占28%, 共伤及558根肋骨骨折, 包括完全骨折和单纯内板或外板骨折等不全骨折, 其中左侧肋骨骨折269根, 占48%, 右侧289根, 占52%。全组患者CT肋骨三维重建均显示不同程度骨质疏松症。

合并损伤:合并不同程度肺挫伤51例, 占64%, 不同程度血胸28例, 占35%, 不同程度气胸19例, 占24%;合并脊柱椎体骨折11例, 占14%, 脊柱附件骨折12例, 占15%, 骨盆骨折5例, 占6%。合并轻症脑外伤8例, 占10%, 其中, 蛛网膜下腔出血3例, 脑挫裂伤2例, 硬膜下出血2例, 硬膜外出血1例, 合并轻症脑外伤患者后期呼吸衰竭3例, 占此类合并伤38%。合并四肢骨折8例, 均为无需手术轻微骨折。住院并发肺部感染9例, 占11%, 患者主要集中在既往慢性阻塞性肺疾病患者和合并脑外伤患者中。因胸伤入住胸外科的住院患者, 不包括因合并其他部位较重外伤, 收治在脑外科﹑骨科﹑普外科患者, 也不包含在急诊室死亡患者, 外伤评分中不适合全身综合评分和生理评分, 如创伤评估法评分(CRAMS)、创伤指数评分(TI)、修正创伤评分(RTS)等。在临床中, 大多采用多排CT探测肋骨骨折, 发现许多不全骨折或以往认为隐匿骨折, 导致骨折数量偏多。采用单纯胸部器官损伤定级(organ injury scale, OIS):Ⅰ级12例, Ⅱ级33例, Ⅲ级21例, Ⅳ级10例, Ⅴ级4例。

基础疾病:合并高血压67例, 占84%, 合并糖尿病40例, 占50%, 冠心病32例, 占40%, 明确心力衰竭病史8例, 占10%, 贫血16例, 占20%, 慢性阻塞性肺疾病17例, 占21%, 合并帕金森綜合征5例, 占6%, 男前列腺增生症16例占35%, 需要导尿5例, 占6%, 曾有脑血管意外后遗症8例, 占10%, 21例住院伤者行脑磁共振成像(MRI)扫描, 20例提示脑萎缩或脑腔梗死表现。

1. 2 方法

1. 2. 1 肋骨骨折及合并其他胸部损伤诊断定性及定量均以CT胸部平扫及肋骨三维重建为准, 影像科须由两人阅片, 并签字, 急诊患者只下初步CT诊断, 待后续正常工作日时, 重新判断肋骨骨折诊断﹑数量, 并以后者为准。

1. 2. 2 患者入院后吸氧, 采用限制性补液技术[2], 无休克伤者根据原有体质、伤情情况及外伤疼痛所致进食量减少, 使用5%葡萄糖溶液500~1000 ml/d, 缓慢静脉滴注, 控制含钠盐<1 g, 可以根据原来是否有糖尿病及血糖监测加用胰岛素。如能口服, 尽早鼓励进食。床头摇高25~45°, 横膈下降, 有助增加肺活量。伤后1~4 d急性观察期内鼓励床上活动四肢, 同时锻炼肺功能, 复查胸腹部, 排除内脏迟发性损伤;常规使用止痛药物, 氟比洛芬酯50~100 mg静脉滴注, 氨酚羟考酮1~3片口服。4~6 d开始鼓励在他人扶持下, 下床活动, 若体力欠佳, 间断坐在病床上或座椅上休息, 鼓励叩背咳嗽﹑吹气球等, 一般情况下, 不使用止血药物, 3~4 d后适当使用活血化瘀药物。

1. 2. 3 血压偏低患者可平卧位, 视其基础血压, 补液或输血保持至一个合适的偏低目标血压, 一般收缩压不超过90~110 mm Hg, 保持尿量≥500~600 ml/d, 保证重要脏器如心、脑、肾血液基本灌注, 减少伤处出血量, 减轻创伤后凝血功能紊乱。待1~3 d病情稳定后, 可摇高床头, 活动四肢, 康复时间适当延长, 步骤相应延缓同前述。

1. 2. 4 血胸患者给予超声定位下, 胸腔穿刺置入艾贝尔8F猪尾细管引流;2~3 d后引流减少拔除。气胸患者肺压缩>30%, 给予胸腔前上部穿刺置入艾贝尔8F猪尾细管, 外接-16~-18 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)水柱恒定负压吸引引流, 复查胸片或CT, 气胸减少, 肺压缩<20%后拔除[3]。endprint

1. 2. 5 参考美国学者Ely 2001年提出的意识模糊评估法对高龄老年人进行意识障碍评估[4]。

1. 3 观察指标 观察患者的治疗情况, 记录患者的住院时间。

2 结果

所有患者一例无死亡, 住院时间4~51 d, 平均住院时间15 d。合并血胸28例患者17例出血量较多, 经过胸腔穿刺置入艾贝尔8F猪尾引流细管引流, 2~3 d拔出引流管, 置管期内人均引流积血498 ml;合并气胸19例患者14例气胸较轻, 肺压缩小于30%, 无需特殊处理, 5例气胸肺压缩>30%, 经治疗均治愈。急性肺损伤6例, 占8%, 表现为咳嗽﹑胸

闷﹑气促等症状, 监测吸氧状态下, 血氧饱和度下降至91%以下;并发右心衰竭4例, 占5%, 表现为双足面及踝关节水肿, 厌食, 经治疗均治愈。并发肺不张30例, 占38%, 肺部感染9例, 占11%, 经治疗均治愈。80例患者中, 后期呼吸衰竭4例, 占5%, 其中合并轻症脑外伤患者3例, 1例为既往慢性阻塞性肺疾病患者, 急性肺损伤后并发呼吸衰竭。4例继发呼吸衰竭患者均气管插管, 呼吸机辅助治疗, 2例顺利在4 d脱机拔管, 2例4 d后气管切开, 经过吸痰, 应用抗菌素, 雾化吸入, 加强呼吸道管理等治疗逐渐痊愈。80例患者住院期间, 46例并发一过性意识障碍, 占58%, 表现为谵妄﹑嗜睡﹑思维紊乱﹑认知障碍﹑言语不清﹑治疗不配合, 均采用保守治疗, 放弃骨折内固定手术。

3 讨论

目前, 随着我国逐渐进入老龄社会, 胸外伤越来越常见, 但≥75岁高龄老年人胸外伤处理特点、并发症等研究报道较少。国欣涛等[1]在分层研究资料中, 曾有过≥75岁高龄老人胸外伤16例研究报道。2012年, 我国第六次人口普查公布的数据显示, 我国男性人口平均预期寿命为72.38岁, 比2000年提高2.75岁;女性为77.37岁, 提高4.04岁。男女平均预期寿命之差为4.99岁。本研究中, 男46例, 女34例, 男性肋骨骨折多于女性, 室内摔伤男占22%, 女占38%, 室外劳作中摔伤或外出交通摔伤男占78%, 女占62%。意味着>75岁中国男性仍保留户外活动或劳作的习惯, 具有一定的外伤风险, 采用CT诊断肋骨骨折, 发现了许多不全骨折或以往认为隐匿骨折。CT显示:全部患者均有不同程度骨质疏松, 导致患者外伤后骨折数量较多, 本组80例患者, 共伤及558根肋骨骨折, 包括完全骨折﹑单纯内板或外板骨折等不全骨折, 人均6.98根骨折, 高龄老年人适当补钙, 增加日照机会, 卫生间地面防滑处理﹑户外活动时穿防滑鞋, 过马路时当心来往车辆等[5]。

高齡老年人由于衰老、吸烟、高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等出现心肺功能下降, 较易出现水钠潴留, 诱发肺水肿, 出现急性呼吸衰竭, 特别是合并肺挫伤患者[6]。一旦出现呼吸衰竭, 加之其他基础疾病, 易出现死亡。朗达民等[7]报道死亡率4.7%。本研究采用限制性补液技术, 尽量减少静脉补液, 能进食的鼓励进食, 床上活动四肢, 使用缓泻药, 尽早排便。尽量减少补液, 特别是含钠离子的静脉输液, 减缓输液速度, 避免快速静脉补液, 导致急性呼吸衰竭, 如患者出现咳嗽﹑胸闷﹑气促等症状, 监测吸氧状态下, 鼓励咳嗽排痰, 积极镇痛处理 [8]。关键是对急性肺损伤及时控制, 避免转化为急性呼吸窘迫综合征和多器官功能障碍综合征, 降低气管插管率和气管切开率, 从而总体预后较好, 无病例死亡。本组共有6例(占8%)出现急性肺损伤表现, 5例及时处理后缓解, 1例出现急性呼吸窘迫综合征, 气管插管, 2 d后好转拔除气管插管。本研究防治效果优于国欣涛等研究报道[1], 可能与收治伤者病情偏轻有关。≥75岁高龄老年人的分层资料中, 急性呼吸窘迫综合征发生率62%, 多器官功能障碍综合征发生率37%。本研究有4例胸外伤合并肺源性心脏病患者, 住院治疗期间, 出现右心衰竭, 表现为双下肢水肿, 厌食, 经过减少补液, 增加经口进食, 缓慢利尿后痊愈。

研究发现, 外伤后住院治疗, 惊吓、疼痛、生活习惯改变, 特别是ICU监护期间, 高龄老年人容易出现神志﹑精神障碍, 表现为谵妄﹑嗜睡﹑思维紊乱﹑认知障碍﹑言语不清﹑治疗不配合等类似“ICU综合征”表现, 借鉴美国学者Ely 2001年

提出的意识模糊评估法对本组高龄老年人进行意识障碍评估(CAM-ICU)[4], 本组80例患者住院期间46例并发不同时长的意识障碍, 占58%。高于董亮[9]及祝涛等[10]报道 , 分析本组年龄较大, 意识障碍发生率更高。有报道采用心理疏导加小剂量右美托咪啶能够缓解[11]。

本研究资料中, 胸外伤合并脑外伤高龄老年人共8例, 表现为神志欠佳, 淡漠, 治疗不配合, 包括咳嗽﹑呼吸反射活动减弱, 容易出现低氧血症和二氧化碳潴留, 直至呼吸抑制, 这8例患者中, 3例发生呼吸衰竭, 占38%, 其中1例发生在夜间, 经过紧急气管插管, 实施胸外按压等抢救后转危为安, 引为教训。分析认为:患者神经反射活动减弱, 低氧、二氧化碳潴留反射活动所带来的呼吸急促﹑咳喘等前驱症状不典型或缺乏, 进展为呼吸抑制, 值得临床警惕。一旦气管插管后, 高龄老年人恢复也较慢, 2例后期转为气管切开, 经过吸痰, 支持等治疗后痊愈。

参考文献

[1] 国欣涛, 田惠民, 焦建龙, 等. 老年肋骨骨折常见并发症及影响预后的相关因素. 中国老年学, 2013, 33(12):2777-2779.

[2] 孙金亚, 陈伟, 邓飞, 等. 限制补液在胸外伤继发急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用. 临床外科杂志, 2016, 24(11):862-864.

[3] 陈伟, 邓飞, 吕振才, 等. 中心静脉管穿刺置管负压吸引治疗气胸临床对照观察. 徐州医学院学报, 2016, 36(7):462-464.endprint

[4] Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Nurse, 2001, 29(7):1370.

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[9] 董亮. 重症监护病房患者ICU征发生状况及影响因素的研究. 北京协和医科大学, 2011.

[10] 祝涛, 张静. 重症监护病房老年患者ICU综合征发生率及其影响因素的研究. 中国中医急症, 2014, 23(5):849-850.

[11] 李西娟, 王秀玲, 陈倩, 等. ICU综合征发生的相关因素分析及干预对策. 河南医学研究, 2016, 25(12):2116-2120.

[收稿日期:2017-09-06]endprint

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