马钧阳，朱亮先，蔡永红，王立勋，叶燕红，卢凯

(中山市小榄人民医院南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东 中山 528415)

膝关节腔脉冲射频与臭氧注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效比较

马钧阳，朱亮先，蔡永红，王立勋，叶燕红，卢凯

(中山市小榄人民医院南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东 中山 528415)

目的 比较关节腔内脉冲射频与臭氧注射在膝关节骨性关节炎治疗中的临床效果。方法 选择2015年1月1日至12月31日中山市小榄人民医院疼痛门诊收治的40例膝关节骨性关节炎患者，年龄44～65岁。按随机数表法分为脉冲射频治疗组(PRF组)和臭氧注射治疗组(O3组)，每组20例。比较两组患者治疗前、治疗后2周、治疗后1个月、治疗后1年的视觉模拟评分(VAS评分)、膝关节活动度(ROM)和治疗后1年的疼痛缓解优良率。结果 治疗后2周、治疗后1个月、治疗后1年，PRF组患者的VAS评分分别为(3.05±0.99)分、(3.07±1.10)分、(4.12±0.94)分，O3组分别为(3.06±0.94)分、(3.04±1.11)分、(4.23±0.82)分，两组患者的VAS评分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但组间治疗后各时点的VAS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后2周、治疗后1个月、治疗后1年，PRF组患者的膝关节活动度分别为(123.15±1.38)°、(123.27±1.44)°、(114.52±1.65)°，O3组分别为（122.76±1.46)°、(123.09±1.25)°、(116.03±1.13)°。两组患者的膝关节活动度均较治疗前明显增加，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后1年两组患者的疼痛缓解优良率均为90.0%，差异无统计学意义(P＜0.05)。脉冲射频治疗周期为3 d，臭氧注射治疗周期为4周。结论 关节腔内脉冲射频与臭氧注射在膝关节骨性关节炎的治疗中均有确切疗效，但脉冲射频治疗周期较短。

膝；骨性关节炎；脉冲射频；臭氧；关节内；疗效

膝关节骨性关节炎发病率占全身骨性关节炎首位，该病以关节软骨退行性改变为核心，累及骨质并包括滑膜、关节囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症[1]，临床可产生关节疼痛、活动受限及关节畸形。关节腔注射治疗因疗效确切及全身副作用较少，在临床上常用[2-3]。近年来关节腔内脉冲射频术被报道用于骨性关节炎的治疗。本研究拟对比关节腔内脉冲射频术与关节腔内臭氧注射术对膝关节骨性关节炎的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月1日至2015年12月31日中山市小榄人民医院疼痛门诊收治的40例膝关节骨性关节炎患者，其中男性17例，女性23例；年龄44～65岁，平均(52.5±4.2)岁。按随机数表法分为脉冲射频治疗组(PRF组)和臭氧注射治疗组(O3组)，每组20例。按照中华医学会骨科分会膝骨关节炎诊治指南(2007年版)的OA诊断标准[4]：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片示关节间隙变窄，软骨下骨硬化/或囊变，关节缘骨赘形成；③关节液透明、黏性；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵时间≤30 min；⑥活动时感觉有骨摩擦音。具备上述①、②或①、③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥即可确定诊断。Kellgren-Lawrence分级1～3级。排除类风湿性关节炎、膝关节手术史和凝血功能障碍者。两组患者的性别、年龄及病情程度等一般临床资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 PRF组 患者平卧位膝下垫薄枕使膝关节微屈约 30°，常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)。建立静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液。常规消毒铺巾，局麻后，在C臂X光机引导下从膝关节内侧或外侧穿刺，使用10 cm长，裸露端10 mm的射频套管针(北京北琪医疗科技有限公司，R-2000B)穿刺，侧位透视见针尖位于膝关节腔内，正位透视见针尖位于髌骨中心点[5]。电阻抗监测，电阻在200～400 Ω之间，行低频(2 Hz)和高频(50 Hz)1.5 mA进行运动及感觉刺激，无诱发双下肢膝关节肌肉群颤动及感觉疼痛，即证实针头裸露端3 mm范围以内无神经组织。射频热凝加温：即脉冲射频模式下给予42℃，2 Hz，波宽20 ms治疗，总加热时间15 min。拔出穿刺针，压迫止血3 min，予无菌敷贴覆盖穿刺点。观察20 min无不良反应，平车送回病房。术后卧床制动休息24 h。

1.2.2 O3组 患者平卧位膝下垫薄枕使膝关节微屈约30°，常规监测BP、ECG、HR、SpO2。建立静脉通路，静脉输注乳酸钠林格氏液。常规消毒铺巾，以5号球后针头从膝关节内侧或外侧穿刺，进入关节腔后回抽有淡黄色关节液，注入0.5%利多卡因1 mL，20 μg/mL医用臭氧5 mL(德国赫尔曼Medozon Compact)。拔出穿刺针，压迫止血3 min，予无菌敷贴覆盖穿刺点。观察20 min无不良反应，平车送回病房。术后卧床制动休息24 h。每周注射1次，连续4次。

1.3 疗效判定标准 分别于治疗前、治疗后2周、治疗后1个月、治疗后1年，应用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)记录患者的疼痛程度，使用测角器测量膝关节活动度(Range of Motion，ROM)。以VAS评价疼痛缓解优良率：2分以下为优，3～5分为良，6～8分为一般，9～10分为无效。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差((±s))表示，组内及组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后不同时间的VAS评分比较 两组患者治疗后2周、1个月、1年的VAS评分均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而组间各时点VAS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间的VAS评分比较(±s，分)

表1 两组患者不同时间的VAS评分比较(±s，分)

注：aPRF组治疗后2周、治疗后1个月、治疗后1年与治疗前比较差异均有统计学意义(t=6.895、5.693、6.623，P＜0.05）；bO3组治疗后2周、治疗后1个月、治疗后1年与治疗前比较差异均有统计学意义(t=6.529、5.793、5.978，P＜0.05)。

组别 例数 治疗前 治疗后2周 治疗后1个月 治疗后1年PRF组O3组t值P值20 20 6.51±0.52 6.48±0.85 1.614 0.087 3.05±0.99a 3.06±0.94b 1.318 0.079 3.07±1.10a 3.04±1.11b 1.484 0.076 4.12±0.94a 4.23±0.82b 1.586 0.089

2.2 两组患者治疗后1年的优良率比较 治疗后1年，PRF组患者中疼痛缓解优7例，良11例，一般2例，无效0例，优良率为90.0%；O3组患者中疼痛缓解优6例，良12例，一般2例，无效0例，优良率为90.0%。两组患者的优良率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 两组患者治疗前后不同时间的ROM比较 两组患者治疗后2周、1个月、1年的ROM均较治疗前明显改善，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而组间不同时点ROM比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间的ROM比较(±s，°)

表2 两组患者不同时间的ROM比较(±s，°)

注：aPRF组治疗后2周、治疗后1个月、治疗后1年与治疗前比较差异均有统计学意义(t=6.926、5.829、6.733，P＜0.05）；bO3组治疗后2周、治疗后1个月、治疗后1年与治疗前比较差异均有统计学意义(t=6.712、5.881、5.870，P＜0.05)。

组别 治疗前 治疗后2周 治疗后1个月 治疗后1年PRF组O3组t值P值98.02±1.02 95.38±1.15 1.725 0.097 123.15±1.38 122.76±1.46 1.886 0.089 123.27±1.44 123.09±1.25 1.752 0.096 114.52±1.65 116.03±1.13 1.382 0.093

3 讨 论

膝关节骨性关节炎发作期，关节腔内无菌性炎症导致关节疼痛及积液。消除炎症对于改善疼痛和功能恢复有重要作用。脉冲射频产生的射频电场具有神经调节作用，近年来关节腔内脉冲射频术越来越多被报道应用于骨性关节炎的治疗[5-6]。臭氧具有氧化和镇痛作用，可消除无菌性炎症，临床上使用低浓度臭氧行关节腔注射治疗骨性关节炎[7]。关于两者对骨性关节炎疗效对比的研究较少。

脉冲射频是由射频仪间断发出的脉冲式电流至针尖，脉冲频率2 Hz，波宽20 ms，在神经组织周围形成高电压，但针尖温度不超过42℃。运用脉冲射频可取得显著镇痛效果并且不出现神经热离断效应，术后不会出现感觉减退、酸痛或灼痛，更不破坏运动神经功能[8]。脉冲射频的镇痛原理尚未阐明，目前的研究推测其镇痛效果与以下两方面有关：一、通过抑制C纤维减少痛觉向中枢传递；二、作用于免疫细胞，减少炎症因子(如白介素-1β、肿瘤坏死因子-α、白介素-6)从而产生镇痛作用。近年来关于脉冲射频应用于非神经阻滞的镇痛效果的研究和报道越来越多[5-6，9-10]。

医用臭氧具有强氧化性，可以氧化各种微生物、有机物和无机物。采用医用臭氧混合生理盐水行膝关节腔注射，可直接作用于损伤局部的神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质[11]，发挥其镇痛的作用；同时提高局部组织的氧浓度来氧化关节腔中游离的炎性介质(如白介素-1、肿瘤坏死因子-α)，减少其合成与释放，清除过多自由基，减轻自由基对关节软骨进一步损害，促进损伤组织的恢复，进而抑制关节病变的进展。

本研究结果显示，虽然关节腔脉冲射频与臭氧注射在镇痛原理方面不同，但在远近期镇痛效果及膝关节活动度改善方面无明显差异。说明脉冲射频除了能针对神经节、神经干产生镇痛作用外，可能尚有抗炎作用。在临床操作方面，接受脉冲射频治疗的患者治疗后需留院观察，治疗后需局部制动24 h，治疗周期为3 d；接受臭氧关节腔注射的患者可在门诊接受治疗，治疗周期为4周。前者治疗周期较短，留院观察有利于患者管理从而保证疗效并能提前发现并发症，故笔者更倾向于开展脉冲射频技术治疗膝关节骨性关节炎。

本研究尚有以下不足之处：(1)有关脉冲射频镇痛机制的文献报道较少，本研究仅从临床角度评价了其镇痛效果，对于其镇痛机制未进一步探究；(2)因暂无诊疗指南，本治疗采用的穿刺径路及射频参数均参照他人研究，改变频率、波宽、温度，采用不同的穿刺径路，多针穿刺，双极射频等因素是否对疗效有积极影响尚需进一步研究；(3)因条件受限，本研究随访仅持续1年，对于1年后的疼痛情况、复发率未继续追踪，对于复发后的治疗策略及疗效评价尚需进一步研究。

[1]宋文阁,王春亭,傅志剑,等.实用临床疼痛学[M].郑州:河南科学技术出版社,2008:460.

[2]李国铨,刘楠,郑颜萍,等.玻璃酸钠联合复方倍他米松注射液治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].海南医学,2016,27(24):4091-4092.

[3]潘华,罗峰,蒋伟,等.运动训练联合玻璃酸钠注射液治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].海南医学,2014,25(8):1182-1183.

[4]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志,2007,27(10):793-796.

[5]Rahimzadeh P,Imani F,Faiz SH,et al.Investigation the efficacy of intra-articular prolotherapy with erythropoietin and dextrose and intra-articular pulsed radiofrequency on pain level reduction and range of motionimprovement in primary osteoarthritis of knee[J].Journal of Research in Medical Sciences,2014,19(8):696-702.

[6]Masala S,Fiori R,Raguso M,et al.Pulse-dose radiofrequency for knee osteoartrithis[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37(2):482-487.

[7]Kr S,Pramanik R,Das P,et al.Role of intra-articular ozone in osteo-arthritis of knee for functional and symptomatic improvement[J].Phys Med Rehabil,2011,22(2):65-69.

[8]卢振和,高崇荣,宋文阁.射频镇痛治疗学[M].郑州:河南科学技术出版社,2008:9-10.

[9]Fukui S,Rohof O.Results of pulsed radiofrequency technique with two laterally placed electrodes in the annulus in patients with chronic lumbar discogenic pain[J].Anesth,2012,26(4):606-609.

[10]Karaman H,Tüfek A,Kavak GÖ,et al.Intra-articularly applied pulsed radiofrequency can reduce chronic knee pain in patients with osteoarthritis[J].Chin MedAssoc,2011,74(8):336-340.

[11]何晓峰.臭氧治疗的临床应用[M].北京:科学技术出版社,2009:99-104.

R684.3

B

1003—6350（2017）21—3553—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.036

蔡永红。E-mail：330566143@qq.com

2017-02-16)