任建枝，韩冬梅，马彩辉，耿洁，李萍，沙爱国

(解放军第一七四医院生殖医学中心，厦门 361002)

改良长方案联合国产HMG的控制性促排卵方案的临床结局与经济性评价

任建枝*，韩冬梅，马彩辉，耿洁，李萍，沙爱国

(解放军第一七四医院生殖医学中心，厦门 361002)

目的 探讨改良长方案降调节联合国产人绝经期促性腺激素(HMG)的控制性促排卵(COH)方案对体外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕的有效性与经济性。 方法 回顾性研究改良长方案的9 063个IVF-ET新鲜胚胎移植周期。根据促排卵药启动日血清黄体生成素(LH)水平及促排卵过程中卵泡生长速度及LH水平变化决定患者使用何种促性腺激素(Gn)药物。最终根据患者使用Gn的剂型将患者分为两组：仅使用重组卵泡刺激素(rFSH)为rFSH组；使用HMG或HMG和rFSH联合使用者为HMG组。比较两组促排卵药物的效果及助孕结局。 结果 比较两组最终结果：rFSH组患者年龄较轻、不育年限较短(P<0.05)。HMG组Gn使用天数及使用总量多，但费用[(2935.28±1 711.64)元vs.(8 413.78±2 049.22)元]明显低(P<0.001)。rFSH组的获卵数、胚胎数增多，但中重度OHSS发生率(2.62%vs.5.09%)也增高(P<0.01)。两组间HCG日子宫内膜厚度、受精率、优质胚胎数、临床妊娠率、胚胎种植率及早期流产率均无统计学差异(P>0.05)。 结论 使用GnRH-a降调节后，当血清LH≤1 U/L时，使用国产HMG促排卵也可以获得较好的临床效果，并且减少促排卵药物的费用。

体外受精-胚胎移植； 促性腺激素释放激素激动剂； 人绝经期促性腺激素； 临床结局； 经济性

(JReprodMed2017，26(11)：1100-1103)

促排卵治疗是体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术治疗各环节中重要环节之一，募集到适量高质量的卵母细胞是辅助生育技术获得成功的重要保障。目前，在辅助生育技术控制性促排卵(COH)中，认为黄体期应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)降调后再促排卵的长方案是“金标准”方案[1]。但我院从2008年开始在卵巢储备功能较好的患者中使用改良长方案[2-3]，取得了较高并稳定的临床妊娠率及活产率。期间也发现：大剂量的GnRH-a降调后，血清黄体生成素(LH) 水平较低，这部分患者通过使用国产人绝经期促性腺激素(HMG)促排卵，以弥补体内LH水平不足，取得较好的临床结局，同时大大减轻了患者的经济负担。本文将结果总结介绍。

资料和方法

一、研究对象

收集2008年1月至2016年12月在本院生殖医学中心接受IVF-ET患者的资料并进行回顾性分析。纳入标准：均采用我中心改良长方案[2-3]促排卵。

二、方法

1.COH方案：均为改良长方案[2-3]：月经来潮第1或2天，阴道超声了解窦卵泡大小及个数，窦卵泡直径<0.6 mm，双侧卵巢窦卵泡≥5个，肌肉注射GnRH-a(达菲林，博福-益普生，法国)3.75 mg行垂体降调节。GnRH-a后第28～35天测定血FSH、LH、E2、抗苗勒管激素(AMH)水平。根据促性腺激素(Gn)启动日血清LH水平决定患者使用国产HMG(珠海丽珠医药)或是重组卵泡刺激素(rFSH，默克雪兰诺，德国)促排卵。如Gn启动日血LH≤1 U/L时，仅使用HMG启动，中途根据卵泡生长速度及LH水平调整用药，如果卵泡生长速度正常且LH水平持续≤1 U/L则继续使用HMG，必要时调整剂量；如果卵泡生长速度较慢或LH水平>1 U/L时可改为HMG和rFSH联合用药或全部使用rFSH。如启动日血LH>1 U/L时，用rFSH启动，中途根据卵泡生长速度及LH水平调整用药，如果卵泡生长速度正常且LH水平持续>1 U/L则继续使用rFSH；如果卵泡生长速度较慢或LH水平≤1 U/L时可改为HMG和rFSH联合用药或全部使用HMG。最终根据患者使用Gn的剂型将患者分为两组：仅使用rFSH者为rFSH组；使用HMG或HMG和rFSH联合使用者为HMG组。Gn 起始剂量为112.5～225 U。间断性行阴道B超监测卵泡、抽血查E2及LH，当有2个卵泡直径≥17 mm或1个卵泡直径≥18 mm时，停止注射Gn，肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(HCG，珠海丽珠医药) 5 000～10 000 U，HCG注射后34～36 h取卵。

2.取卵、体外受精、胚胎移植和黄体支持：经阴道超声引导取卵术，IVF受精，取卵后72 h选择1～2个胚胎移植。取卵日开始每天注射黄体酮(P，浙江仙琚制药)60 mg或黄体酮凝胶(默克雪兰诺，德国)90 mg置于阴道给予黄体支持。

3.妊娠诊断：移植后4周，B超下见孕囊及原始心管搏动，诊断为临床妊娠。早期流产定义为妊娠 12 周以前的流产。

三、统计学处理

结 果

一、患者一般情况资料

共移植周期9 063周期，其中全部使用HMG 6 681周期，占总周期的73.73%；联合应用rFSH和HMG 1 989周期，占总周期21.95%；故使用HMG剂型(HMG组)的周期数为8 670周期，占总周期的95.67%；全部使用rFSH(rFSH组) 393周期，占总周期的4.33%。rFSH组患者的年龄较轻、不育年限较短，有统计学差异(P<0.05)。两组患者基础FSH及E2无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、促排卵药使用情况

HMG组降调时间较长、启动日LH水平低、Gn天数及总量多，但药费明显低，有统计学差异(P<0.001)。两组间Gn启动剂量无统计学差异(P>0.05)(表2)。

三、实验室及临床结局

两组间HCG日子宫内膜厚度、受精率、优质胚胎数、临床妊娠率、胚胎种植率及早期流产率均无统计学差异(P>0.05);rFSH组的获卵数、MⅡ卵数、胚胎数有增多，且中重度OHSS发生率增高，有统计学差异(P<0.01)(表3)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

注：与rFSH组比较，#P<0.05，*P<0.001

表2 两组患者促排卵药使用情况比较(-±s)

注：与rFSH组比较，*P<0.001

表3 两组患者临床结局的比较(-±s)

注：与rFSH组比较，#P<0.01，*P<0.001

讨 论

始基卵泡启动生长受到内分泌和旁、自分泌机制的调控，其中FSH、LH两种促性腺激素对卵泡发育的调控以及类固醇激素的生成至关重要[4]。根据“两细胞两促性腺激素理论”，LH具有协同FSH促进卵泡发育和卵母细胞成熟的作用。在自然月经周期的卵泡发育过程中，卵泡早期，LH 与卵泡膜细胞受体结合后，将胆固醇转化为雄激素，为雌激素合成提供底物；而卵泡发育中、晚期，随着颗粒细胞上LH受体增加，LH 的作用增大，对LH的生理性需求也增加。

随着人类辅助生育技术的需求与发展，促排卵药物也有了很大的改进。rFSH 和HMG是目前两种常用的促排卵药物，这两种药物成分不同，有各自的药物特性。HMG是从绝经期妇女尿液中提取的，每支含75 U FSH与75 U LH活性；而rFSH为基因重组、纯度高，仅含有FSH活性，消除了LH的含量。高LH环境，可致卵母细胞提早黄素化，降低临床妊娠率，因而也限制了HMG 在IVF-ET的促排卵过程中的应用。在采用GnRH-a降调的COH方案中，使用GnRH-a的主要目的是抑制早发的内源性LH峰，防止提前排卵及卵母细胞过早黄素化。然而在临床应用过程中，有时会出现垂体降调节过深的情况。在本文的改良长方案中，大多数患者降调后LH的水平远远低于自然周期卵泡生长期血清LH水平。Lahoud等[5]报道，垂体降调后过低的LH水平，可使得获卵数、受精率、临床妊娠率及新生儿出生率降低，同时流产率增加。Weghofer等[6]研究表明，在GnRH-a长方案使用含LH成分的HMG较无LH成分的rFSH促排卵可获得更高比例的二倍体胚胎，提示当内源性LH被抑制过低，单一FSH促排卵可能致体内LH相对缺乏而负面影响胚胎的整倍性。这些研究表明：使用GnRH-a降调节方案COH过程中，由于存在“LH 治疗窗”，LH 浓度低于阈值可对卵母细胞的发育和胚胎着床产生不利影响，促排卵过程中需要适量添加LH制剂[7]。故Tesarik等[8]建议：在卵泡期LH<1 U/L患者中添加LH制剂，将增加卵母细胞的成熟度、提高卵母细胞和胚胎的质量。

基于以上理论，本文根据患者Gn启动日及促排卵过程中LH水平决定Gn使用剂型，当LH≤1 U/L时，仅使用国产HMG促排卵，HMG中的LH成分对于保证维持卵泡发育所需的正常血清LH浓度有重要作用。在本研究中，rFSH组患者一般情况较HMG组好，故rFSH组的获卵数、胚胎数较HMG组增多，但最终得到的优质胚胎数、临床妊娠率、胚胎种植率与HMG组相比无统计学差异。由于rFSH组获卵数增加，导致OHSS发生率也增高。尽管HMG组Gn使用天数较rFSH组增加了0.6 d且Gn总量增多了192 U，但由于rFSH与国产HMG这两种药物的价格相差悬殊，国产HMG的价格仅为 rFSH 的 1/10，HMG组药费(2 935.28元/人)仅是rFSH组(8 413.78元/人)的1/3，在相同促排卵结局的情况下充分显示了国产HMG的价格优势。

Andersen等[9]在2006年对731例行IVF助孕患者开展前瞻性随机对照研究，比较了rFSH和高纯HMG的使用效果，结果显示rFSH组获卵数较多，但是HMG组的优质胚胎率更高，两组患者的临床妊娠率及新生儿出生率无统计学差异。Coomarasamy等[10]Meta分析了2 159例患者，认为使用HMG患者的新生儿出生率比使用rFSH者高出4%。近年Sahmay等[11]回顾性研究2 798名患者，认为这两种药物的疗效是相似的。本结果与上述研究结局一致。上述文献[9-11]使用的HMG均为高纯度的HMG，价格仍与rFSH相似，而本文使用的国产HMG价格则低很多。

总之，本研究表明，改良长方案联合国产HMG在卵巢储备功能良好的患者中可以达到与rFSH相媲美的临床结局。在采用GnRH-a降调的COH方案中，若出现LH水平过低时，仅使用国产HMG促排卵，即可得到较好的临床结局，又因其价格低廉，可以降低患者的就医成本，减轻患者的经济负担和精神压力，可为卵巢储备功能良好患者多一种选择。

[1] Depalo R，Jayakrishan K，Garruti G，et al. GnRH agonist versus GnRH antagonist in in vitro fertilization and embryo transfer(IVF/ET)[J].Reprod Biol Endocrinol，2012，10：26.

[2] 任建枝，沙爱国，韩冬梅，等.改良长方案的控制性超促排卵方案在体外受精-胚胎移植中的应用[J].生殖医学杂志，2013，22：846-850.

[3] Ren JZ，Sha AG，Han DM，et al. Does prolonged pituitary down-regulation with gonadotropin-releasing hormone agonist improve the live-birth rate in in vitro fertilization treatment?[J].Fertil Steril，2014，102：75-81.

[4] 庄广伦.卵泡发育与超促排卵[J].生殖医学杂志，2007，16：226-227.

[5] Lahoud R，Jefout MA，Tyler J，et al. A relative reduction in mid-follicular LH concentrations during GnRH agonist IVF/ICSI cycles leads to lower live birth rates[J].Hum Reprod，2006，21：2645-2649.

[6] Weghofer A，Munne S，Brannath W，et al. The impact of LH containing gonadotropin stimulation on euploidy rates in preimplantation embryos：antagonist cycles[J].Fertil Steril，2009，92：937-942.

[7] Revelli A，Pettinau G，Basso G，et al. Controlled Ovarian Stimulation with recombinant-FSH plus recombinant-LH vs.human Menopausal Gonadotropin based on the number of retrieved oocytes：results from a routine clinical practice in a real-life population[J].Reprod Biol Endocrinol，2015，13：77.

[8] Tesarik J，Mendoza C.Effects of exogenous LH administration during ovarian stimulation of pituitary down-regulated young oocyte donors on occcyte yield and developmental competence[J].Hum Reprod，2002，17：3129-3137.

[9] Andersen AN，Devroey P，Arce JC.Clinical outcome following stimulation with highly purified hMG or recombinant FSH in patients undergoing IVF：a randomized assessor-blind controlled trial[J].Hum Reprod，2006，21：3217-3227.

[10] Coomarasamy A，Afnan M，Cheema D，et al. Urinary hMG versus recombinant FSH for controlled ovarian hyperstimulation following an agonist long down-regulation protocol in IVF or ICSI treatment：a systematic review and meta-analysis[J].Hum Reprod，2008，23：310-315.

[11] Sahmay S，Uata T A，Zebitay G，et al. Comparison of follitropin alfa and urinary gonadotropins in IVF cycles[J].Minerva Ginecol，2014，66：341-346.

[编辑：谷炤]

Clinical outcomes and economic evaluation of a modified long down-regulation combined with domestic HMG in controlled ovarian hyperstimulation of IVF-ET

RENJian-zhi*，HANGDong-mei，MACai-hui，GENGJie，LIPing，SHAAi-guo

ReproductiveMedicineCenter，the174thHospitalofPLA，Xiamen361002

Objective：To investigate the effectiveness and economical efficiency of controlled ovarian hyperstimulation(COH) by using a modified long down-regulation protocol combined with domestic HMG in IVF-ET.

Methods：The data of 9 063 IVF-ET fresh embryo transfer cycles with modified long regimens were retrospectively analyzed.What kind of Gn would be used is according to the serum LH level on gonadotropin(Gn) starting day，the follicle growth velocity and the changes of LH levels during ovulation induction process.The patients were divided into two groups according to the type of Gn used：the patients used only recombinant FSH(rFSH) in rFSH group；the patients administrated HMG or the combination of HMG and rFSH in HMG group.The effectiveness of two kinds of ovulation induction regimens and clinical outcome were compared between the two groups.

Results：Compared the two groups，the patients in rFSH group were younger and had shorter infertile duration(P<0.05).The duration and dosage of Gn used were more(P<0.05)，but the cost of Gn was significantly less[(2 935.28±1 711.64) vs.(8 413.78±2 049.22) RMB]in HMG group(P<0.001).The number of oocytes retrieved and embryos was significantly higher，however，the incidence of moderate and severe OHSS was significantly increased in rFSH group(P<0.01).There were no significant differences in endometrial thickness on HCG day，fertilization rate，high quality embryos，clinical pregnancy rate，implantation rate and early abortion rate between two groups(P>0.05).

Conclusions：After GnRH-a down-regulation，Usage of domestic HMG for ovarian hyperstimulation can get better clinical outcome and reduce the cost of Gn when LH≤1 U/L.

IVF-ET； GnRH agonist； HMG； Clinical outcome； Economical efficiency

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.11.010

2017-08-10；

2017-08-17

任建枝，女，江西铅山人，硕士，主任医师，生殖医学专业.(*

)