王爽，张晓玲

(江西省妇幼保健院，江西 南昌 330006)

论 著

腹腔镜手术联合GnRH-a对子宫内膜异位症的疗效及其对患者VEGF和炎性细胞因子的影响

王爽，张晓玲

(江西省妇幼保健院，江西 南昌 330006)

目的：探讨腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)对子宫内膜异位症患者的临床疗效及其对血管内皮生长因子(VEGF)和炎性细胞因子的影响。方法：将2013年6月—2015年9月确诊为子宫内膜异位症的82 例患者纳入研究并随机分组，对照组(40 例)采用腹腔镜治疗，观察组(42 例)术后联合GnRH-a进行治疗。对比两组患者VEGF及肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-18(IL-18)等炎症因子的改善情况。结果：两组患者均顺利完成手术，治疗后观察组的盆腔痛、痛经、性交痛的视觉模拟评分(VAS)以及雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)等均有改善，但观察组改善更显著(Plt;0.05)；两组患者VEGF、TNF-α、IL-18水平均降低，但观察组改善更显著(Plt;0.05)。观察组总有效率更高。两组妊娠率比较差异有统计学意义(Plt;0.05)。结论：腹腔镜手术联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症疗效显著，可有效降低VEGF和炎性细胞因子水平，提高妊娠率。

腹腔镜；促性腺激素释放激素激动剂；子宫内膜异位症；血管内皮生长因子；炎性因子；妊娠率

子宫内膜异位症是一种因具有生长功能的子宫内膜出现在宫体肌层及宫腔被覆内膜以外的部位所引发的疾病。本病病机复杂，人工流产术的普及和慢性盆腔、输卵管炎症等因素均可增大本病的发生风险。随着超声检查应用的广泛开展及民众体检意识的提高，本病的检出率明显提高。研究表明，卵巢是子宫内膜异位的常见部位，疾病日久不愈可引起卵巢粘连，严重者可影响卵巢正常分泌功能[1]。手术是其主要治疗手段，腹腔镜的应用具有创伤小、恢复快的优势，但部分患者子宫内膜异位症病灶侵袭较深，粘连严重，常导致病灶剥除不全[2]。研究发现，本病患者血液中肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-18(IL-18)水平升高，而它们在内膜侵袭中起着重要作用，我们在术后联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗，效果显著。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013年6月—2015年9月于我院确诊为子宫内膜异位症的82 例患者纳入研究，采用随机数据表法分组。对照组40 例，年龄24～39 岁；病程15～27个月；R-AFS分期(1985年美国生育协会制定)：Ⅲ期22 例，Ⅳ期18 例。观察组42 例，年龄22～41 岁；病程14～26个月；R-AFS分期：Ⅲ期23 例，Ⅳ期19 例。两组一般资料比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。

诊断标准参照《妇产科超声诊断学》[3]：具备痛经、腰痛、性交痛、下腹痛、肛门坠胀等1项以上症状体征；体检发现子宫骶韧带、子宫活动度差；B超均经B超及病理检查证实。纳入标准：符合子宫内膜异位症诊断标准，未破裂，要求手术治疗并已知情同意者；均经我院医学伦理会审核通过；自身无多囊卵巢综合征、卵巢癌等疾病者；近期未使用本研究以外其他治疗药物者。排除标准：肝肾功能严重障碍者；存在严重心脑肾疾病而不能耐受手术者；月经期妇女不便纳入者；随访时未遵医嘱退出研究者。

1.2 治疗方法

对照组采用腹腔镜治疗，完善血常规、肝肾功能、心电图等常规术前检查，时间选择月经干净后3～7 d进行，均采用静脉全麻，取膀胱截石位，臀高头低30°左右。常规建立气腹，放置举宫器，气腹压力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，用常规的三孔法治疗，将镜头缓慢置入腹腔，对腹腔内子宫、附件进行观察，寻找内膜异位部位。卵巢部位异位症用剥除术治疗，其他部位采用烧灼法，存在盆腔粘连者可行粘连松解术。观察组：在对照组基础上联合GnRH-a(德国Ferring，批号012732)进行治疗，术后第1次月经来潮的第1天予3.75 mg皮下注射，4周1次，连用3次，12周为一疗程。

1.3 观察指标

比较治疗前后盆腔痛、痛经及性交痛的视觉模拟评分(VAS)改善情况，VAS评分时选择长约10 cm的刻度尺，评分为10个刻度，0代表不痛，10则表示剧烈疼痛，操作时患者依据疼痛感程度选择相应的刻度。为减少误差，数据登记由同一位研究人员完成。比较两组患者血管内皮生长因子(VEGF)及TNF-a、IL-18等炎症因子改善情况，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，试剂盒由南京建成生物研究所生产，且为同一批次。比较两组患者雌二醇(E2)、卵泡生成激素(FSH)等内分泌指标改善情况，月经周期第5天至第7天时用ACS-180PLUS全自动分析仪检测。进行持续1年的随访，比较治疗后1年内的妊娠情况。

1.4 疗效评定标准

参考《妇产科学》[4]疗效评定标准。治愈：治疗后无盆腔痛、痛经及性交痛等症状，彩超复查无包块；有效：治疗后各项症状有所缓解，彩超复查无包块，查体不存在阳性体征；无效：症状未改善，包块仍存。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组症状评分比较

两组治疗前症状评分比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。治疗后，两组患者痛经、盆腔痛、性交痛评分均降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)；治疗后观察组各项疼痛评分改善更明显，差异有统计学意义(Plt;0.05)(见表1)。

表1 两组症状评分比较分

2.2 两组患者VEGF及炎症指标比较

两组治疗前VEGF及炎症指标比较差异无统计学意义(Pgt;0.05)。治疗后，两组患者VEGF及TNF-α、IL-18等指标水平均降低，差异有统计学意义(Plt;0.05)；治疗后观察组VEGF及TNF-α、IL-18水平均更低，差异有统计学意义(Plt;0.05)(见表2)。

2.3 两组患者内分泌指标改善情况比较

两组治疗前内分泌指标比较，差异无统计学意义(Pgt;0.05)。治疗后，两组患者E2、FSH水平均降低，但观察组改善更显著，差异有统计学意义(Plt;0.05)(见表3)。

表2 两组患者VEGF及炎症指标比较

表3 两组内分泌指标改善情况比较

2.4 两组临床疗效及妊娠情况比较

观察组总有效率更高，两组比较差异有统计学意义(χ2=3.868，Plt;0.05)。对照组妊娠15 例(37.5%)，观察组妊娠27 例(64.29%)，观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.883，Plt;0.05)(见表4)。

表4 两组临床疗效及妊娠情况比较 例(%)

3 讨 论

子宫内膜异位症好发于育龄期妇女，卵巢是其最常累及部位，由于病灶处腺体的反复增殖、侵袭、分泌及坏死，严重者可对其内分泌功能造成巨大影响。研究表明，部分20～30 岁的患者会因未及时治疗使体内雌激素水平显著降低，而黄体生成素及FSH则明显升高，其中FSH常大于40 U/L，从而出现卵巢早衰，对生育质量造成严重影响[5]。手术是本病的首选治疗方案，但由于病灶往往侵袭较深，粘连严重，手术难度较大，传统开腹术具有清除干净、视野开阔的优势，可有效解决月经失调、痛经等临床症状，但存在创伤大的弊端[6]。近年来微创技术已被广泛应用于泌尿生殖系统手术，但目前该技术对于腹腔镜术后痛经、不孕等并发症仍无显著疗效。

GnRH-a是治疗本病的常用药物，可经拮抗性抑制促黄体激素(LH)、FSH等激素的分泌，进而抑制孕激素及雌激素自卵巢分泌，使卵巢保持低雌激素状态[7]。研究表明，其对于雌激素的抑制作用可促使病灶萎缩，而抑制孕激素的分泌则能引起病灶处微循环障碍，从而加速术后病灶萎缩及修复。同时，停药后卵巢排卵功能即可恢复，因此安全可靠。观察组E2、FSH等内分泌指标水平均改善更显著，与宋菁华等[8]的研究结果相一致。内膜原位腺体异常在诱发异位症病灶中起着关键作用，而炎症因子参与了原位腺体的炎症性损伤及侵袭过程，VEGF则在侵袭过程中发挥了重要作用[9]。异位症患者IL-18、TNF-α显著升高，其中前者参与了腺体侵袭过程中间质细胞的炎症损伤过程，TNF-α为炎症反应的“源头”，还可诱导IL-6、IL-8等炎症介质生成，引起微循环障碍，诱发血栓形成。同时，TNF-α可杀死卵巢上皮细胞，加强IL-18对间质细胞的损伤，最终促进内膜腺体的侵袭。GnRH-a可有效抑制炎症因子，进而减弱异位症病灶侵袭作用，通过抑制VEGF分泌可阻碍微血管形成，加速腹腔镜术后内膜腺体萎缩进程，从而改善临床症状。本研究显示，治疗后患者各炎症指标，VEGF水平及痛经、盆腔痛、性交痛评分均降低，且观察组改善更明显。观察组总有效率明显提高，证实了该方案疗效显著。本研究还对患者进行远期随访，发现一年内观察组妊娠率明显高于对照组，有效改善了患者的生育质量。

综上所述，观察组治疗方案效果显著，可更好地改善内分泌指标，促进病灶萎缩，提高妊娠率。日后的研究可对患者的疾病复发率进行比较以更好地评价疗效。

[1]曾薇薇，姚吉龙，何可人.促性腺激素释放激素激动剂与反向添加疗法术后联合治疗120 例子宫内膜异位症的疗效分析[J].吉林医学，2015，23(6)：1329-1330.

[2]廖飞燕.子宫内膜异位症保守性手术后应用曼月乐、GnRH-a治疗的临床观察[J].现代诊断与治疗，2015，35(10)：905-908.

[3]谢虹宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2014：251-256.

[4]乐杰.妇产科学[M].7版，北京：人民卫生出版社，2008：323-324.

[5]李波，洛若愚.子宫内膜异位症合并不孕患者术后药物干预对生育能力影响[J].现代仪器与医疗，2015，43(8)：95-97.

[6]邹璐，龙礼华，唐丽霞，等.促性腺激素释放激素激动剂联合反向添加治疗保守性手术后中、重度子宫内膜异位症的临床效果[J].临床和实验医学杂志，2015，33(5)：842-844.

[7]张玲玲，应小燕.腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症疗效的比较研究[J].中国微创外科杂志，2015，24(6)：305-308.

[8]宋菁华，鲁桦，张军.腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂治疗内异症的临床研究[J].中华妇产科杂志，2013，48(8)：584-586.

[9]邬玮.子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后不同治疗方法妊娠率比较[J].安徽医学，2012，33(12)：553-555.

2017-02-14

(本文编辑：王作利)

EffectoflaparoscopicsurgerycombinedwithGnRH-aonendometriosisanditseffectonVEGFandinflammatorycytokinesinpatients

WANG Shuang，ZHANG Xiaoling

(Jiangxi Maternal and Child Health Hospital，Nanchang 330006，China)

Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopic surgery combined with gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH-a) on endometriosis and its effect on vascular endothelial growth factor (VEGF) and inflammatory cytokines.Methods：From June 2013 to September 2015，82 patients with endometriosis diagnosed as endometriosis were included in the study and randomized.Forty patients in the control group were treated with laparoscopy.42 patients in the observation group were treated with GnRH-a，3.75 mg one time，4 weeks 1 time，once every 3 times，12 weeks for a course of treatment.The levels of VEGF and tumor necrosis factor (TNF-α) and interleukin-18(IL-18) were improved.Results：The VAS score，the estradiol(E2) and the follicle-forming hormone (FSH) were lower in the pelvic pain，dysmenorrhea and sexual intercourse pain of the observation group after the operation，and the observation group improved more significantly(Plt;0.05).The overall effective rate was higher in the observation group，the pregnancy rate was 64.29% (27/42) and the control group was 37.50(Plt;0.05).The level of VEGF，TNF-α and IL-18 was lower in the treatment group than that in the control group，the difference was significant(Plt;0.05).Conclusion：Laparoscopic surgery combined with GnRH-a treatment of endometriosis is effective，can effectively reduce the level of VEGF and inflammatory cytokines，improve the pregnancy rate.

elaparoscopy；gonadotropin-releasing hormone agonist；endometriosis；vascular endothelial growth factor；inflammatory factor；pregnancy rat

1671-8631(2017)11-0803-04

R711.71

A

王爽(1982— )，女，河南省南阳市人，硕士学位，主治医师，主要从事妇科工作。