梁俊梅，张宇，许俨，王磊，张峻岭

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

大疱性系统性红斑狼疮1例

梁俊梅，张宇，许俨，王磊，张峻岭

（天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

报道大疱性系统性红斑狼疮病例1例。患者女，27岁。面部红斑伴发热、关节疼痛、口腔溃疡反复发作3个月余，加重1个月，实验室检查符合SLE诊断。治疗第10天患者面部、背部红斑上持续新发水疱，背部水疱取病理示：表皮下水疱形成，疱内及真皮浅层中性粒细胞、淋巴细胞浸润。直接免疫荧光示基底膜带IgG及IgM线状荧光沉积。治疗以糖皮质激素联合免疫抑制剂为主，治疗有效。

大疱性；系统性；红斑狼疮

1 临床资料

患者女，27岁，因“面部红斑伴发热、关节疼痛、口腔溃疡反复发作3个月余，加重1个月”于2015年4月11日入院。患者3个月前外地旅游归来后面部出现红斑、丘疹，于当地医院诊断为“过敏性皮炎”。予中药汤剂口服、外用紫草膏治疗，自行口服抗组胺药物，皮疹无明显好转。并反复出现发热、关节疼痛、乏力、口腔溃疡等不适，近1个月症状进行性加重，遂就诊于我院门诊。化验检查结果示，血常规：白细胞（WBC）3．91×109/L，红细胞（RBC）3．17×1012/L，血红蛋白（HGB）103 g/L；尿常规+沉渣：潜血3+，蛋白质 3+，白细胞±，红细胞 7～8个/HP；血沉109 mm/h；免疫全项：补体C3↓补体C4↓，抗核抗体 1∶320，抗 ds－DNA 抗体阳性，抗 Sm 抗体阳性，以“系统性红斑狼疮”收入院。现症见：疲劳乏力、脱发、关节疼痛。查体：神清，精神可，生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢不肿。皮肤科情况：面部肿胀，头面部、后背多发粟粒至蚕豆大小水肿性暗红斑、丘疹，浸润明显，上覆少许鳞屑，部分破溃、结痂；口唇黏膜多处粟粒至黄豆大小浅溃疡；双手指端及部分足趾紫红色瘀斑，中央凹陷，双手遇冷变紫，无明显雷诺氏征；外阴未见溃疡。患者既往体健，否认有药物、食物过敏史。家族中无类似病史患者。患者系第1胎第1产，足月顺产，月经正常。未婚未育，父母非近亲结婚。

入院后完善各项相关检查，进一步化验检查回示：肝功能、肾功能均正常，白蛋白20．9 g/L（正常值：40～55g/L），24h 尿蛋白 6．59g，胸片、EKG、胸腹部、双肾B超等均无异常。激素用量为甲强龙80 mg/d静脉滴注。入院第10天患者口唇、后背红斑上见新发水疱，见图1、2，取背部新发水疱行组织病理学检查符合红斑狼疮诊断。背部水疱病理，见图3、4：表皮下水疱形成，疱内及真皮浅层大量中性粒细胞、少量淋巴细胞浸润，直接免疫荧光示基底膜带线状荧光沉积 IgG（+）、IgM（+）、IgA（±）、C3（±）。结合临床及化验检查，明确诊断为“大疱性系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”，予硫酸羟氯喹 0．1 g/次，2 次/d（0．5个月后因视物模糊停用），雷公藤多苷片20 mg/次，3次/d，低分子肝素钙5 000 IU皮下注射抗凝对症治疗，环磷酰胺200 mg/d静脉滴注4次后改为复方环磷酰胺100 mg，2次/d口服，治疗18 d后患者病情好转，原皮疹基本消退，偶见单个新发水疱，可自行消退，关节痛、发热等症状消失。复查化验：补体C3、补体 C4 正常，抗核抗体 1∶80，抗 ds－DNA 抗体，血沉 82mm/h，白细胞 8．72×109/L，24h 尿蛋白 2．34g。本例患者出院时激素减量为强的松量60 mg/d，雷公藤多苷片20 mg/次，2次/d，复方环磷酰胺100 mg/次，1次/d，共住院69 d。出院后半年电话随访，患者口服激素强的松10 mg/d，雷公藤多苷片及复方环磷酰胺已停用，补体C3、补体C4正常，抗核抗体1∶80，尿蛋白3+，周身无新发水疱及其他相关症状。

2 讨论

大疱性系统性红斑狼疮（BSLE）为SLE疾病谱中极其少见的一个临床亚型，多个案例报道表明BSLE可以作为系统性红斑狼疮的最初表现出现[1-4]，临床极易误诊，应与并发原发性水疱的SLE相鉴别。原发性水疱性疾病主要有疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮（BP）、获得性大疱性表皮松解症（EBA）和线状IgA病（LABD）等。1993年Gammon等[5]首先提出了BSLE诊断要点，Yell等[6]于1995年在其基础上又进一步修改了此诊断标准，建议符合以下3项条件即可诊断为BSLE：①符合SLE的诊断标准；②并发表皮下水疱或大疱；③DIF或IIF检查发现IgG和（或）IgM，IgA沉积或结合于基底膜带。BSLE的特征性皮损为水疱、大疱性损害，好发于曝光部位，也可累及非曝光部位和黏膜，可发生于红斑基础上或外观正常的皮肤上，呈孤立、散在或群集分布。尼氏征一般阴性，个别可阳性。消退后不留瘢痕，且大多伴有明显瘙痒[7]。疱疹样皮炎的皮疹多为成群分布的张力性厚壁水疱，呈环状排列，瘙痒剧烈，一般伴有谷胶过敏。其组织病理主要表现为表皮下水疱形成，有嗜中性粒细胞聚集。BP多见于老年患者，基底潮红斑上可见厚壁水疱，组织病理主要表现为表皮下水疱形成，可见嗜酸性粒细胞。EBA主要为受伤部位出现的大疱，愈后可遗留粟丘疹，组织病理见表皮下水疱形成，皮肤盐裂实验示免疫荧光沉积在基底膜带真皮侧。LABD为外观正常皮肤或红斑上大小不一的水疱，常呈弧形串珠状排列，水疱尼氏征阴性。组织病理为表皮下水疱，疱液和疱下真皮中嗜酸性粒细胞浸润。

图1，2 面部、后背多发红斑、水疱，疱液澄清，尼氏征阴性

图3 表皮下水疱形成，疱内及真皮浅层中性粒细胞、淋巴细胞浸润（HE染色×100)

图4 基底膜带线状荧光沉积IgG（＋）、IgM（＋）、IgA（±）、C3（±）

本例患者于住院治疗中发生水疱，皮疹无明显瘙痒，水疱皮损病理直接免疫荧光阳性，可以进一步排除药物性皮炎，结合临床及化验室检查，本病诊断明确。关于其发病机制，据报道在BSLE患者体内常常可以检测到抗Ⅶ型胶原的自身抗体，其在疾病发生前出现的时间至今没有明确，然而可以通过检测抗Ⅶ型胶原的自身抗体水平的变化，评估病情的变化水平[8]。

目前认为大疱性皮损的出现与病情活动度和严重的内脏损害有关[9]，可合并严重的肾脏损害或神经系统受累。本例患者入院时即有明显肾脏损害。治疗上主要以糖皮质激素与免疫抑制剂联合为主，据临床报道统计，糖皮质激素冲击疗法对本病疗效不确切。有病例报道氨苯砜（DDS）对水疱性皮损疗效显著，也有少数病例应用氨苯砜（DDS）疗效不佳。最近发现，在对氨苯砜、免疫抑制剂、糖皮质激素治疗抵抗的病例中，利妥昔单抗是有效的[10-11]。

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R593．24+1

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1672－0709（2017）05－0445－03

张宇，E－mail：niuniuzy7375@aliyun．com

2016－12－19）