韩 明 张 伟 周东红 薛雅红 丁 康 杨 芹Δ

（南京中医药大学第三附属医院南京市中医院1麻醉科；2肛肠科，南京210001）

慢性肛病人者情绪障碍的调查与多因素分析*

韩 明1张 伟1周东红1薛雅红2丁 康2杨 芹1Δ

（南京中医药大学第三附属医院南京市中医院1麻醉科；2肛肠科，南京210001）

慢性肛痛(chronic proctalgia, CP)是功能性肛门直肠痛的一种，为发生在肛门直肠会阴区的慢性功能性疼痛，此类疾病发生部位较为私密，症状多难以启齿，疼痛更容易伴有情绪反应；同时又具有牵涉器官复杂、疾病诊断路线曲折等[1]特征，目前临床对CP的病情特点与疾病转归等问题认识尚不足，使得此类病人长期生活在身心双重痛苦之中。负性情绪是慢性疼痛常见的并存症状[2]，报道显示CP患者更容易伴有抑郁、焦虑等情绪障碍[3]。但目前国内尚缺乏CP患者情绪障碍的发生率及病情特点等资料，因此，本文通过目前常用的观察量表，进行临床特点与好发因素的观察统计，期望能够为临床诊疗提供一些帮助。

方 法

1.一般资料

回顾性分析2010年01月至2015年10月本院门诊就诊的CP病人，参照FGIDs-RomeⅢ标准共纳入79例，其中男性病人35例，女性病人44例，最小患者为26岁，最大为79岁，整体发病年龄（53.85±13.17）岁（见图1），病人多有体型偏瘦，平均BMI（21.12±3.26）Kg/m2。病史均为首次就诊的功能性慢性肛痛病人。

入组标准：排除其他原因的慢性或复发性直肠疼痛，包括肛提肌综合征和非特异性功能性肛门直肠痛两类患者，诊断标准[6]为下列症状在诊断前至少 6个月出现持续至少 3个月：①慢性或反复发作的直肠疼痛；②疼痛持续至少 20 min；③其他引起直肠痛的原因应除外，如：缺血、炎症性肠病、隐窝炎、肌间脓肿、肛裂、痔疮、前列腺炎和尾骨痛；

排除标准：①排除肛门会阴区器质性疾病；②排除其他慢性疼痛性并存症；③排除抑郁病史及其他精神病家族史；④排除长期失眠患者；⑤排除有家族遗传性抑郁患者。本次统计除外痉挛性肛周痛患者。

2.方法

培训两名专业护士进行评定，所有病人均由这两人进行分别独立评分，调查结束后由指定的医生进行复核，并分析整理。

疼痛评分：使用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）在病人首次就诊时对患者进行疼痛程度的评估。同时记录病人的疼痛性质、坠胀评分及病程时间。坠胀评估同样使用10 cm标尺进行量化。

抑郁及焦虑评分：采用问卷调查的方式，依据《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD-3)制定汉密尔顿抑郁量表(hamilton depression scale, HAMD)，使用焦虑/躯体化、体重、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感、等7个因子24项组成，尽量简捷地反映病情特点。总分 ＜ 8分为正常；8～20分可能有抑郁症；总分在20～35分肯定有抑郁症；总分 ＞35分为严重抑郁症。使用HAMA评分量表(hamilton anxiety scale,HAMA)对病人进行焦虑状态的评估，总分＞ 29分为严重焦虑；21～29分为明显焦虑；14～21分，肯定有焦虑；7～14分，可能有焦虑；≤6分为正常。

3. 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量数据用均数±标准差(±SD)表示，以HAMD和HAMA评分作因变量，以病史长短、VAS评分、性别和坠胀评分等为自变量，在α=0.05水平上进行多元逐步回归分析，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.疼痛分析

CP多数病人为中度疼痛，整体VAS评分（5.07±2.79）cm，疼痛性质包括刺痛、胀痛、烧灼痛等，患者多伴有一定程度的坠涨不适感，坠胀评分（4.35±2.12）分；病程最短有发病即可就诊病人，因研究需要，最短病程纳入病人为半个月，最长时间为22个月，平均病程（7.01±5.73）个月。

2. HAMD与HAMA评分结果

CP病人几乎均伴有情绪障碍，可能抑郁发生率41.78%，肯定抑郁发生率34.18%，重度抑郁患者有12.66%；可能焦虑25.32%肯定焦虑25.32%明显焦虑11.39%重度焦虑16.46%；

3.多因素分析

HAMD评分的多元逐步回归分析 （见表1），HAMA评分的多元逐步回归分析（见表2）。

讨 论

1. CP与情绪障碍的关系

图1 年龄分布图

慢性疼痛病人较易发生情绪障碍，据陈国良等[4]调查301例慢性疼痛病人有35.22%伴发焦虑，27.57%伴有抑郁，两种情绪障碍并存的比例高达18.94%。情感障碍可能由躯体疾病而产生或推动，而抑郁情绪也可能加剧慢性疼痛的发生与持续[4]，两者之间相互影响、彼此“照应”，使疼痛的治疗更加困难。

CP是肛门会阴区的慢性功能性疼痛，除具有一般的慢性疼痛特征外，还具有自身的特点[5]。此类病人症状重而体征轻，生活质量影响大而可见病理损伤少，疼痛带来的烦恼多而倾诉对象少；此类人群抑郁焦虑的发病率高，情绪与睡眠障碍发病率可高达40% ～60%，且多伴有自杀倾向[6]。本文抑郁与焦虑检出率分别为 46.84%及 53.17%，这与国外研究结果类似。严重的情绪问题加上疼痛部位的敏感性，使得本来就棘手的治疗更加困难，因此对该群体患者的情绪障碍进行分析研究显得更为迫切。

2. CP患者情绪障碍的影响因素

情绪障碍的影响因素很多，包括性别、遗传、文化程度、经济情况、思维模式、家庭环境等，所体现的抑郁与焦虑是多种因素共同作用的结果。本文通过多元逐步回归分析发现疼痛强度、病程长短、坠胀评分等因素与情绪障碍的程度较为密切，性别也会对焦虑情绪有一定选择性。

目前多认为坠胀不适感是多系统疾病的一个症状，患者常感觉肛门坠胀难忍，有时放射到腰骶、臀部及大腿，可伴有里急后重、便意频繁等[7]。回顾性分析表明，坠胀对抑郁和焦虑具有较高的相关系数，提示此类病人情绪障碍具有特殊的病情特点。

表1 慢性肛痛患者HAMD评分多元回归分析结果

表2 慢性肛痛患者HAMA评分多元回归分析结果

3. 可能的机制分析

慢性功能性肛门直肠痛病因尚未明确，其与情绪障碍的机制可以考虑：

（1）疼痛来源复杂：齿线下及会阴区皮肤经躯体神经传入，消化道黏膜及内脏性疼痛则由自主神经传导，两者有重叠渗透，使得疼痛定位模糊，描述困难[8]，难以名状的痛苦可影响病人的情绪，加剧情绪恶化，导致抑郁与焦虑的发生。

（2）脑-肠轴和肠神经系统是情绪障碍发生发展生理学基础[9]。罗马标准Ⅳ[10]认为功能性胃肠病是脑肠互动紊乱。中枢神经系统与消化道系统有多种互动方式[11]，包括肠神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴及肠道神经炎症细胞，特别是肥大细胞，控制着直接连接中枢的神经通道[3]。尽管目前这些激素与神经机制尚不能完全确定CP与情绪障碍的相关性关系，但已经有越来越多的实验室和临床机构在应用最新的理论帮助疾病的治疗。

（3）医源性因素：肛门会阴区疼痛发病隐秘，部位特殊，缺乏相应的器质改变而被医生忽略，而CP是病因与发病机制了解最少的一种功能性会阴区疼痛，逐渐加重的症状会加重病人的心理负担，继而导致情绪异常。

本研究初步揭示了CP人群中情绪障碍的发生率及其影响因素，结果提示此类病人多伴有抑郁和焦虑，有些患者甚至有自杀倾向。在临床治疗中，既要积极寻找祛痛的手段，也要重视情绪障碍的治疗，协助病人走上一条保护与激励的康复之路。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.017

南京市卫生和计划生育委员会医学发展一般项目（YKK15127）

△通讯作者 64697797@qq.com