刘海平 郝定均 王晓东 郭 华△ 赵勤鹏 董晓华

（1西安交通大学附属西安市红会医院脊柱外科，西安 710054；2西安交通大学附属西安市红会医院心内科，西安 710054）

两种微创手术方法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效比较

刘海平1郝定均1王晓东1郭 华1△赵勤鹏1董晓华2

（1西安交通大学附属西安市红会医院脊柱外科，西安 710054；2西安交通大学附属西安市红会医院心内科，西安 710054）

目的：分析评估经皮椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)与椎间盘镜(microendoscopic discectomy, MED)在治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)病人中的临床疗效。方法：选取2013年1月至2015年6月在西安市红会医院脊柱外科住院治疗的LDH病人92例，其中经PTED治疗的病人48例，MED治疗的病人44例，统计两组间围手术期参数、术前、术后腰背痛和下肢痛视觉模拟评分(visual analogue scores, VAS)，Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI) 等评定标准来评估手术效果及术后生活质量。结果：手术时间PTED组明显高于MED组(P＜ 0.05)，但术中出血量、平均住院时间组间无差异(P＞ 0.05)；术后3 d，PTED组腰背痛VAS评分低于MED组(P＜ 0.05)；术后1年Nalai疗效评级、MacNab疗效评定标准和SF-36量表分析及差异无统计学意义(P＞ 0.05)。结论：在单节段腰椎间盘突出症病人的治疗中，PTED和MED可取得相似的手术疗效，其远期手术效果有待于进一步大样本长期观察随访。

经皮椎间孔镜；椎间盘镜；微创；腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH)是目前引起病人腰部疼痛及坐骨神经痛最主要的原因之一[1]，约有0.5%～1%的病人需手术治疗[2]。目前，这些手术技术包括椎间盘镜(Microendoscopic discectomy, MED)、经皮椎间孔镜(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED)以及腰椎融合术等[3]。PTED的手术适应证与经典的内镜适应证一样，主要目的是在切除突出的椎间盘、髓核的基础上，尽可能的保护硬膜外静脉和减少神经肌肉及韧带的损伤[4]，已在世界范围内广泛开展[5]。MED的主要目的用于有神经症状的神经根的减压，该手术技术最大的优点在于可直视下操作，视野清晰，肌肉等软组织损伤较少[6]。尽管目前PTED和MED已成为治疗LDH的一个重要组成部分，而关于二者的手术疗效比较方面国内外目前尚无定论，本文探讨在治疗腰椎间盘突出症时，PTED与MED术式的临床疗效。

方 法

1.一般资料

选取2013年1月至2015年6月在西安市红会医院脊柱外科住院治疗的腰椎间盘突出症病人92例，其中经PTED治疗的病人48例，MED治疗的病人44例。病人的一般资料包括年龄、性别、体重、病变节段、入院前腰部及下肢疼痛持续时间等。所有的病人均经影像学MRI、CT检查证实腰椎间盘突出。

纳入标准：①术前经MRI、CT证实的腰椎间盘突出，②神经症状包括肌力减弱、感觉减退、根性症状以及反射异常，③经过至少6周保守治疗无效，④年龄在30～55岁之间，⑤同一节段未行手术治疗过。

排除标准：①影像学证实为腰椎管狭窄的，②影像学证实为腰椎滑脱的，③合并多种内科疾病者，如糖尿病、高血压、心脏病等，④多个节段椎间盘突出者。

2. 手术过程

（1）PTED手术过程：病人麻醉后取俯卧位，腹部悬空，C形臂X线下透视定位相应节段，距后正中线旁开8～14 cm为进针点。C形臂X线透视引导下首先选用18G穿刺针，通过安全三角将穿刺针置于病变的椎间盘内。抽出针芯，放置导丝，缓慢退出穿刺针。C形臂X线透视下位置满意，小尖刀切开皮肤约0.7 cm，沿导丝置入扩张套管及工作套筒，在不磨除骨质条件下使工作面到达硬膜囊与椎体后缘之间的后纵韧带。放置内镜于工作通道，打开灌洗液，调节水流量以维持最佳水压。利用长针头在镜下注射亚甲兰于椎间隙，逐步清理工作套管内组织，显露术野后可见髓核脱出，硬膜囊受压，髓核钳取变性髓核组织。旋动工作套管在后纵韧带中部，使视野可以看见纤维环、后纵韧带、硬膜囊3层结构，髓核钳继续在后纵韧带腹侧减压，术中可见神经根搏动、硬膜囊松解，提示减压可靠，仔细探查后纵韧带有无破口及残留髓核。射频消融纤维环裂隙，皱缩成型纤维环。射频彻底止血。退镜，缝合皮肤切口，伤口无菌敷料包扎。病人回病房后继续观察至少48小时。

（2）MED手术过程：病人全麻后取俯卧位，腹部悬空，C臂透视进行定位，确定手术节段并标记，于正中线旁开1 cm处纵向切开皮肤约2 cm，扩张套管逐级扩张，最后安放手术通道，再次透视确认通道位置合适，手术间隙准确无误。安装自由臂，置入内镜系统。在手术间隙止血后用椎板钳咬除部分黄韧带及部分椎板，开出一约1 cm2窗口。用神经拉钩牵开神经根，用尖刀在后纵韧带上横形开口，髓核钳取出突出的髓核组织，探查神经根减压松弛，无张力，神经根管通畅。仔细止血后冲创口，术毕伤口留置16号硅胶管引流，伤口分层间断缝合。术后病人引流管24小时内拔除,病人在医院至少观察48小时。

3.观测指标及随访

所有病人均获门诊随访。①围手术期参数：手术时间、术中出血量、住院天数；②术前l d、术后3 d、5 d、3个月、6个月、1年在无镇痛治疗下的腰背痛和下肢痛视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分；③术前l d、术后3个月、6个月、1年Oswestry功能障碍评分(oswestry disability index，ODI)；④术后1年，根据病人的症状、体征按Nakai评定标准评级[7,8]：术前症状消失，直腿抬高试验、腰椎活动度、神经功能恢复正常，可以正常工作生活为优；术前症状明显缓解，直腿抬高试验正常，神经功能基本恢复为良；较术前症状体征改善不明显为一般；较术前无改善为差；⑤SF-36量表由8个分量表组成，①PF (physical functioning)：躯体功能，②RP (role limitations due to physical health)：躯体角色，③BP(body pain)：躯体疼痛，④GH (general health)：总健康，⑤VT (energy/fatigue)：生命力，⑥SF (social functioning)：社会功能，⑦RE (role emotional)情感角色，⑧MH (mental health)：心理健康。分值由0～100表示。

4.统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件。对计量数据行均数±标准差(±SD)分析。对计量资料进行配对t检验、计数资料进行X2检验分析。P＜ 0.05差异有统计学意义。

结 果

1.两组一般资料比较在性别、年龄、体重、病变节段等方面差异均无统计学意义(P＞ 0.05)，具有可比性（见表1）。所有病人均未发生神经损伤、术后感染等并发症，均获的满意随访，随访时间6～18个月，平均13个月。

2.围手术期参数观察结果

手术时间、术中出血量、住院天数等参数结果可见，术中出血量、住院天数相比组间无明显差异（P＞ 0.05），而手术时间PTED组显著高于MED组（P＜ 0.05，见表2）。

3.手术前后腰背痛及下肢痛VAS评分比较

术前、术后5天、3、6、l2月，两组病人腰背痛VAS评分差异无统计学意义(P＞ 0.05)；术后3 d，腰背痛VAS评分PTED组明显低于MED组(P＜0.01)。组内比较，术后5天、3个月、6个月、12个月，腰背痛VAS评分和术前相比，均明显降低（P＜0.01）；术后3 d腰背痛VAS评分，MED仍明显高于术前(P＜ 0.01)，而PTED已降至和术前相比无统计学差异水平(P＞ 0.05，见表3)。

4. 手术前后ODI评分比较术前、术后3个月、6个月、l2个月，两组病人ODI评分相比，差异均无统计学意义(P＞ 0.05)；同组内，术后3个月、6个月、12个月病人ODI评分均明显低于术前(P＜0.01，见表4)。

5. 术后1年Nakai疗效比较

Nakai疗效评级：PTED组优36例(75%)，良11例(23%)，一般1例(2%)，差0例；MED组优32例(72%)，良10例(23%)，一般2例(5%)，差0例。两组结果差异无统计学意义(P＞ 0.05。见表5)。

6.术后6个月SF-36简明健康量表评分比较

两组相比总的评分方面组间比较无差异(P=0.12)，在分量表评估中，PF（躯体功能）和SF（社会功能）方面，PTED组明显好于MED组（见表6）。

讨 论

腰椎间盘突出症是一种随年龄增长的由纤维环和髓核逐渐退变而导致的一种疾病，直接的暴力损伤也是其发生的原因之一。在各种因素的影响下，纤维环内压力增加，髓核从纤维环内脱出，这是腰椎间盘突出症导致腰痛最主要的原因。在纤维环破裂、髓核脱出的基础上，不仅会产生持续、剧烈的腰痛，同时也会引起严重的下肢感觉运动功能障碍。因此，具有术后可明显缓解疼痛、早期恢复躯体功能的脊柱外科微创手术成为目前治疗腰椎间盘突出症的趋势之一。

表1 临床一般资料比较( ±SD)Table 1 Clinical data compared between two groups (±SD)

表1 临床一般资料比较( ±SD)Table 1 Clinical data compared between two groups (±SD)

BMI：Body Mass Index，体重指数。

PTED (n=48) MED (n=44) P性别（男/女）Gender (male/female) 26/22 23/21 0.33年龄（年）Age (years) 43.8±9.2 45.4±7.9 0.64体重（BMI）Weight (BMI) 22.8±2.6 21.4±4.7 0.09病变节段Lesions segments 12 10 0.28 L4-5 20 19 0.14 L5-S1 16 15 0.08 L3-4

表2 围手术期参数比较( ±SD)Table 2 Perioperative parameter comparison between two groups (±SD)

表2 围手术期参数比较( ±SD)Table 2 Perioperative parameter comparison between two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,组间比较 ; *P ＜ 0.05, Comparison between groups

PTED MED P手术时间/min The operation time/min 83±17 59±21 0.02*术中出血量/ml Intraoperative blood loss/ml 4.98±1.61 4.83±1.24 0.09*住院天数/d Hospitalization time/d 2.81±2.1 3.02±1.7 0.07*

表3 两组患者手术前后腰背痛及下肢痛VAS评价( ±SD)Table 3 Before and after surgery in patients with low back pain and leg pain VAS evaluation between two groups (±SD)

表3 两组患者手术前后腰背痛及下肢痛VAS评价( ±SD)Table 3 Before and after surgery in patients with low back pain and leg pain VAS evaluation between two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,组间比较 ; *P ＜ 0.05, Comparison between groups

腰背痛Low back pain 下肢痛Lower limb pain PTED MED P PTED MED P术前Preoperative 4.3±2.6 4.7±2.8 0.12 5.2±3.1 4.9±3.6 0.09术后3天After 3 days 1.7±1.2 3.6±2.4 0.01* 1.6±0.8 3.2±1.4 0.01*术后5天After 5 days 1.5±0.9 1.8±1.1 0.01* 1.3±1.1 1.8±1.3 0.08术后3月After 3 months 1.2±1.1 1.4±0.7 0.03* 1.1±1.2 1.6±1.4 0.09术后6月After 6 months 1.1±0.9 1.2±1.1 0.11 0.6±0.4 0.5±0.2 0.12术后12月After 12 months 0.9±0.8 1.1±0.7 0.07 0.4±0.2 0.3±0.1 0.05

表4 两组患者手术前后ODI评分( ±SD)Table 4 ODI score before and after operation in two groups (±SD)

表4 两组患者手术前后ODI评分( ±SD)Table 4 ODI score before and after operation in two groups (±SD)

*P ＜ 0.05,组间比较 ; *P ＜ 0.05, Comparison between groups

PTED (n=48) MED (n=44) P术前Preoperative 59.96±22.34 63.43±22.59 0.12术后3月After 3 months 26.62±12.33* 26.83±13.92* 0.14术后6月After 6 months 16.72±8.13* 16.38±9.58* 0.09术后12月After 12 months 9.79±5.27* 11.83±6.25* 0.11

表5 两组患者术后1年Nakai疗效比较（n, %）Table 5 Nakai curative effect comparison of two groups postoperative 1 years（n, %）

表6 术后6个月SF-36简明健康量表评分比较Table 6 After six months of SF - 36 concise health scale score

在1997年，MED作为内镜手术的一种首次应用于脊柱外科，其手术适应证主要为伴或不伴有侧隐窝狭窄、髓核脱出、外侧型腰椎间盘突出等的后外侧椎间盘退变性疾病。然而，有学者将MED仅应用于突出较小腰椎间盘突出症；同样的，鉴于MED手术操作中仅直径为1.0 cm的手术空间，在减压时神经根松解较为困难，目前并不十分推荐MED[9]。Schick等[10]人在研究经皮内镜和开放内镜手术治疗腰椎间盘突出症过程中肌电监测的改变过程中发现，经皮内镜具有较少的神经根扰动。尽管如此，在MED操作过程中由不稳定性所致的并发症及神经根损伤，可以通过分离椎管内结构来得以抵消，在手术过程中通过保留黄韧带以减少硬膜外瘢痕形成及粘连，可有效地避免术后腰背部慢性疼痛、降低再次手术的困难。据统计，绝大多数（91%～100%）的MED手术取得了良好的疗效[9]。在一项研究中，873例腰椎间盘突出症病人经MED治疗后其ODI指数均得到了良好的改善[9]。有研究发现，伴随有节段失稳及曾行椎间盘手术治疗的老年病人，行MED治疗手术效果不佳。因此，我们的研究对象为年龄小于55岁的病人[11]。

椎间盘突出的微创减压术自1963年逐渐开展起来，1979年出现腰椎内镜，1987年开展经皮激光髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症，1994年开展可放大椎间孔的内镜技术，以及配套的手术器械[12]。在此基础上，腰椎间盘突出症经内镜下手术治疗的成功率可达85%以上，其并发症发生率较开放手术大为下降[13]。研究发现，这种经椎间孔入路的PTED技术可有效地减少手术创伤，充分去除神经根及硬膜囊致压组织，充分松解神经根，可以取得较好的手术效果[14]。研究表明，具有短期（小于6个月）神经症状的病人经手术治疗后可取得较好的疗效，这与软性的致压组织在内镜下较易取出有关[15]。已有大量报告证明PTED和MED在治疗腰椎间盘突出症中可取得令人满意的效果，但二者对比研究分析较为少见[16]。

在本研究中，我们观察到PTED组和MED组在围手术期参数比较方面，PTED组手术时间较MED组明显延长，分析原因我们认为这可能不仅与PTED学习曲线陡峭有关[17]，同时还与PTED术中需反复定位穿刺有关，同时，在L5/S1节段术中，由于髂棘的阻挡，穿刺时间亦明显延长。同时，两组病人在术中出血量及住院时间等方面的比较中，未见明显差异，说明PTED和MED具有术后恢复快的优点。

在本研究中，我们发现病人术后3天，其VAS评分在腰背痛PTED组明显低于MED组，而下肢痛则术后两组无差异；术后5天及随访中，两组病人VAS评分在腰背痛及下肢痛中均无明显差异。这可能与MED手术过程中咬除部分椎板、手术创伤较PTED大有关。在手术中，尽可能的取出致压的椎间盘及髓核组织可有效缓解下肢疼痛，这与相关报道一致[18]。术后病人ODI指数在组间比较无差异，均较术前取得良好的疗效，说明PTED和MED在治疗腰椎间盘突出症上积极有效，可有效改善病人生活质量。

SF-36健康调查量表是一项被广为使用的、有效和有价值的健康调查方式，这种调查方式可以在患有腰背部疼痛的病人对疼痛的持续时间、敏感性、反应性、耐受性等方面取得较好的平衡[19]。在我们的研究中发现，两组相比总的评分方面组间比较无差异（P= 0.12），在分量表评估中，PF（躯体功能）和SF（社会功能）方面，PTED组明显好于MED组。同时，我们在术后1年Nakai疗效比较中，两组病人均取得了良好的满意率。这说明PTED和MED在治疗单节段腰椎间盘突出症中均可取得较好的疗效。

鉴于本研究属于小样本对照研究，两组病人在术中、术后并发症方面比较差异并无明显统计学意义，而已有的文献关于这两种手术方式术中、术后并发症的临床研究也不尽相同，以及远期随访过程中腰椎间盘突出症复发率等因素尚未纳入研究，因此，需要进一步的多中心、大样本、长期随访的研究分析。

综上所述，PTED和MED在治疗腰椎间盘突出症过程中，通过充分减压神经根、较少的组织损伤和术后并发症，可以取得良好的手术效果。在本研究中，我们观察到PTED和MED在治疗腰椎间盘突出症中具有相似的临床疗效，这为我们在治疗腰椎间盘突出症方面提供了多种选择，二者在远期疗效比较中有待于进一步的长期随访观察研究。

[1]Li X, Hu Z, Cui J,et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Int J Surg, 2016, 27:8～16

[2]Strömqvist F, Strömqvist B, Jönsson B,et al. The outcome of lumbar disc herniation surgery is worse in old adults than in young adults. Acta Orthop, 2016, 87: 516 ～ 521

[3]赵学军,左玲,傅志俭,等.经皮椎间孔镜下髓核摘术治疗腰椎间盘突出症.中国疼痛医学杂志, 2013,19(1):8 ～ 12.

[4]Li X, Han Y, Di Z,et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation. J Clin Neurosci, 2016, 8:30350 ～ 30352.

[5]Hoogland T, van den Brekel-Dijkstra K, Schubert M,et al.Endoscopic transforaminal discectomy forrecurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine, 2008, 33:973 ～ 978.

[6]Perez-Cruet MJ, Foley KT, Isaacs RE,et al. Microendoscopic lumbar discectomy: technical note. Neurosurgery, 2002, 51:S129 ～ 36.

[7]Nakai O, Ookawa A, Yamaura I. Long-term roentgenographic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis.J Bone Joint Surg Am, 1991, 73:l 184 ～ 1191.

[8]孟志斌,李俊,李洪潮,等. X-TUBE内镜下椎弓根钉内固定治疗退行性腰椎管狭窄伴腰椎滑脱的近期临床观察.颈腰痛杂志, 2008, 29:124 ～ 127.

[9]Wu X, Zhuang S, Mao Z,et al. Microendoscopic disce-ctomy for lumbar disc herniation: surgical technique and outcome in 873 consecutive cases. Spine, 2006, 31:2689 ～ 2694.

[10]Schick U, Dohnert J, Richter A,et al. Microendoscopic lumbar discectomy versus open surgery: an intraoperative EMG study. Eur Spine, 2002, 11:20 ～ 26.

[11]Li S, Xia H, Han C. Retrospective analysis on correlation factors of preserving the ligamentum flavum in microendoscopic discectomy. Clin Neurol Neurosurg, 2015,139:46 ～ 50.

[12]薛祥云,左小华,赵红霞,等. TESSYS椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症中治疗技巧探讨.中国疼痛医学杂志 , 2014, 20(6): 401 ～ 404.

[13]Hubbe U, Franco-Jimenez P, Klingler JH,et al. Minimally invasive tubular microdiscectomy for recurrent lumbar disc herniation.J Neurosurg Spine, 2016, 24:48 ～ 53.

[14]Yamashita K, Higashino K, Sakai T,et al. Revision percutaneous endoscopic lumbar discectomy under the local anesthesia for the recurrent lumbar herniated nucleus pulposus in a high class athlete: A case Report. J Med Invest, 2016, 63:135 ～ 139.

[15]Yeung A, Gore S. Endoscopic foraminal decompression for failed back surgery syndrome under local anesthesia.Int J Spine Surg, 2014,8:22 ～ 40.

[16]金晓锋, 白一冰. 椎间孔镜技术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症疗效分析.中国疼痛医学杂志, 2014,20(6): 441 ～ 442.

[17]徐海栋, 付强, 许斌, 等.完全内镜技术椎板间隙入路治疗腰椎间盘突出症学习曲线．颈腰痛杂志，2013, 34: 238 ～ 241.

[18]Ahn SS, Kim SH, Kim DW,et al. Comparison of Outcomes of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy and Open Lumbar Microdiscectomy for Young Adults: A Retrospective Matched Cohort Study. World Neurosurg,2016, 86:250 ～ 258

[19]Whitmore RG, Curran JN, Ali ZS,et al. Predictive value of 3-month lumbar discectomy outcomes in the NeuroPoint-SD Registry. J Neurosurg Spine, 2015, 23:459 ～ 466.

COMPARISON OF TWO SURGERIES IN TREATMENT OF LUMBAR DISC HEMIATION

LIU Hai-Ping1, HAO Ding-Jun1, WANG Xiao-Dong1, GUO Hua1△, ZHAO Qin-Peng1, DONG Xiao-Hua2
(1Department of Spine Surgery, Honghui Hospital, Xi'an Jiaotong University College of Medicine, No.76 Nanguo Road, Xi'an, 710054, China;2Department of Cardiology, Honghui Hospital, Xi'an Jiaotong University College of Medicine, No. 76 Nanguo Road, Xi'an, 710054, China)

Objective:To evaluate the safety and the clinical effects of MED and PTED in the treatment of LDH.Methods:A retrospective study was performed in patients with LDH treated with MED (n=44) and transforaminal endoscopic discectomy (PTED; n=48) in our hospital. All patients were followed-up with self-evaluation questionnaires, including oswestry disability index (ODI), visual analogue scores (VAS)before and after the surgery and ,to evaluate the operative effects and postoperative quality of life.Results:The VAS of back pain was signi fi cantly lower in patients 3 days, 5 days and 3 months after PTED than in those after MED (P＜ 0.05)．No signi fi cant difference was found in VAS and ODI scores of back and leg pain (P＞ 0.05). According to MacNab criteria, 92.0% of the MED group and 94.4% of the PTED group had excellent or good results with no signi fi cant difference.Conclusions:There was no signi fi cant difference between MED and PTED outcomes. Further large-scale, randomized studies with long-term follow-up are needed.

Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; Microendoscopic discectomy ; Minimally invasive surgery; Lumber disc herniation

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.06.008

△通讯作者 1020421986@qq.com