邱勇华+毛吉明

【摘要】 目的：探讨宫腔镜下插管与宫腹腔镜联合介入在输卵管近端阻塞性不孕的临床价值。方法：选取2014年10月-2016年10月输卵管近端阻塞性不孕患者152例，其中行宫腔镜下插管术87例（插管组），行宫腹腔镜联合介入术65例（介入组），比较两组手术的效果及妊娠结局。结果：插管组共处理115根输卵管，显效56根（48.7%），总有效91根（79.1%），宫内妊娠35例（40.2）%；介入组共处理83根输卵管，显效45根（54.2%），总有效69根（90.1%），宫内妊娠28例（43.1%），两组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：宫腹腔镜联合介入手术是治疗输卵管近端阻塞性不孕的理想选择。宫腔镜下插管与宫腹腔镜联合介入疗效相近，具有无创、操作简单，风险小，费用低等优点，是治疗输卵管近端阻塞的一种有效手段。

【关键词】 宫腔镜下插管； 宫腹腔镜联合介入； 输卵管近端阻塞性不孕

【Abstract】 Objective：To explore the clinical value of hysteroscopic tubal catheterization and guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy in treatment of proximal tubal obstructive infertility.Method：From October 2014 to October 2016，152 cases of proximal tubal obstructive infertility were selected，they were performed with hysteroscopic tubal catheterization in 87 cases （catheterization group），and with guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy in 65 cases （guide wire group），the operation effects and pregnancy outcomes of two groups were compared.Result：115 fallopian tubes were treated in the catheterization group，with significant effective of 56 cases（48.7%），total effective of 91 cases（79.1%），intrauterine pregnancy of 35 cases（40.2%）.83 fallopian tubes were treated in the guide wire group，with significant effective of 45 cases（54.2%），total effective of 69 cases（90.1%），intrauterine pregnancy of 28 cases（43.1%）.There were no significant differences between two groups（P>0.05）.Conclusion：Guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy is idea choice for the treatment of proximal tubal obstructive infertility.The effect of hysteroscopic tubal catheterization is similar to guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy，with the advantages of non-invasive，simple operation，low rick and low cost，it is an effective means of treatment of proximal tubal obstructive infertility.

【Key words】 Hysteroscopic tubal catheterization； Guide wire combined with hysteroscopy-laparoscopy；Proximal tubal obstructive infertility

First-authors address：Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.013

輸卵管阻塞是女性不孕中最常见的因素，占女性不孕症的20%～40%，其中输卵管近端阻塞占10%～25%[1]，主要依靠子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）诊断。目前输卵管阻塞性不孕的治疗手段有宫腔镜下输卵管插管通液术、宫腹腔镜联合输卵管导丝介入等，手术设备和难易程度各不相同[2]。本研究通过两种手术方式的比较和分析，对宫腔镜下插管和宫腹腔镜联合介入在治疗输卵管近端阻塞性不孕中的临床价值进行评价。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年10月-2016年10月南昌大学附属赣州医院和瑞金市妇幼保健院收治的输卵管近端阻塞性不孕患者152例，术前均行HSG检查诊断为单侧或双侧输卵管间质部或峡部阻塞，并排除输卵管其他部位、内分泌因素、免疫因素、男性因素等所造成的不孕。根据患者自愿的原则，行宫腔镜下插管术（插管组）87例，行宫腹腔镜联合介入术（介入组）65例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。endprint

1.2 手术方法

1.2.1 宫腔镜下插管术 月经干净3～7 d门诊手术。术前给予阿托品肌注、双氯芬酸钠栓塞肛门止痛。患者取膀胱截石位，置入宫腔检查镜，用生理盐水作为膨宫介质，宫腔内压力120～150 mm Hg，液体流速为25～50 mL/min，按顺序检查宫颈、宫腔前、后、侧壁、宫底、宫角及两侧输卵管内口，观察宫腔形态及内膜厚度。如果出现子宫内膜息肉等宫腔病变则一并处理。宫腔镜直视下找到输卵管口，将外径1.5 mm医用塑料导管由操作孔入口处插入至输卵管内2～3 mm，先注入亚甲蓝液（由亚甲蓝1 mL+温生理盐水20 mL混合而成），以观察反流，试推注阻力大小，初步判断输卵管通畅程度，然后加压注入药液（地塞米松5 mg+糜蛋白酶4000 U+庆大霉素8万U+温生理盐水50 mL）反复冲击，进行疏通治疗。对经宫腔镜下插管术成功疏通的患者进一步行HSG，结合术中插管通液情况，评价手术效果。术后常规应用抗生素治疗。

1.2.2 宫腹腔镜联合介入手术 月经干净3～7 d住院手术。术前清洁灌肠，静脉-吸入复合全麻。患者取膀胱截石位。宫腔镜操作同前。脐部用10 mm Trocar穿刺后置入腹腔镜，分别用5 mm Trocar于左侧脐旁5 cm、左下腹部穿刺，进入腹腔镜操作器械。腹腔镜探查盆腔、子宫、卵巢及输卵管情况，并动态观察亚甲蓝液通过输卵管从伞端流出的完整过程，评价手术效果。若加压无效，输卵管近端梗阻严重，则在通液管内鞘插入Cook导丝，宫腔镜监视下将导丝插入输卵管开口处，并逐渐缓慢推进，同时腹腔镜下用无损钳沿宫底水平方向牵拉输卵管，使输卵管近端及峡部保持展平状态，利于导丝进入。逐渐推进导丝至输卵管壶腹部近端后缓缓退出，再次注入亚甲蓝液评价手术效果。术后常规应用抗生素治疗。

1.3 疗效评价指标 显效：插管通液无阻力且无液体溢出，腹腔镜下见亚甲蓝液从输卵管伞端顺畅流出，HSG检查显示输卵管通畅；有效：插管通液存在一定阻力且有少量液体溢出，腹腔镜下见亚甲蓝液从输卵管伞端流出不顺畅，HSG检查显示输卵管通而不畅；无效：插管通液阻力大且液体基本溢出，腹腔镜下输卵管伞端无亚甲蓝液流出，HSG检查显示输卵管阻塞。总有效=显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较 所有手术均成功完成，未发生子宫或输卵管穿孔、术后感染等并发症。插管组发现有子宫内膜息肉7例，介入组发现有子宫内膜息肉5例，盆腔粘连12例。宫腔镜下插管成功的108根输卵管中，行HSG检查证实有17根为输卵管近端梗阻，造影剂从子宫血管弥漫，假阴性率为15.7%。

2.2 两组患者术后输卵管复通效果比较 插管组共处理115根输卵管，介入组共处理83根输卵管。介入组患者显效、总有效稍高于插管组，比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者术后妊娠结局 所有病例术后经半年以上的随访，插管组宫内妊娠35例（40.2%），异位妊娠3例（3.4%），未孕49例（56.3%）；介入组宫内妊娠28例（43.1%），异位妊娠2例（3.1%），未孕35例（53.8%）。介入组宫内妊娠率稍高于插管组，比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

输卵管阻塞性不孕患者，按输卵管梗阻部位不同可分为输卵管近端阻塞、中段阻塞和远端阻塞[3]。输卵管近端阻塞包括输卵管间质部阻塞和峡部阻塞，是一类病因多样的输卵管病变。主要病因是继发于盆腔感染的非特异性慢性炎症，常见的致病病原体有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、解脲支原体等[4]，各种病原体可破坏输卵管内膜上皮组织，导致输卵管管腔闭塞，使输卵管黏膜破坏，引起管腔狭窄或阻塞，炎症亦可使输卵管产生瘢痕挛缩、管壁僵硬、周围粘连或黏膜萎缩性改变而致输卵管蠕动受限，直接阻碍精子与卵子结合而引起不孕[5]。其次，输卵管子宫内膜异位症、结节性输卵管峡部炎、管腔纤维阻塞、子宫输卵管结合部位的息肉、组织碎片、脱落细胞形成的粘液栓以及输卵管痉挛等均可造成输卵管近端阻塞[6]。

正确的诊断是手术成功的基础，手术治疗前对病变输卵管的解剖结构和功能作出系统而全面的评估尤为重要。宫腹腔镜联合通液术被广泛认为是检测输卵管形态、通畅度及盆腔粘连的“金标准”，但因其有创性、费用较高且不能避免手术和麻醉的风险，并不作为一線检查方法[7]。子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是卫生部推荐使用评价输卵管通畅度的主要方法。由于受非直观检查和读片者主观判断的差异，其评价的可靠性和准确性存在争议，尤其对诊断输卵管近端阻塞有很大的局限性[8]。HSG敏感度较高而特异度较差，杨振华等[9]报道，HSG诊断输卵管性不孕其敏感度为93.7%，而特异度只有42.4%。但由于HSG具有无创、便宜、快速、简单的优点，能提供输卵管通畅和盆腔病变的信息，目前仍为评价输卵管功能的有效初筛方法[10]。宫腔镜下插管可直视双侧输卵管开口情况，能更准确诊断输卵管间质部病变原因以及通畅性，其特异性高于HSG，有利于提高输卵管不孕症的诊断准确性[11]。所以，对HSG阳性患者进一步行宫腔镜下输卵管插管检查和评估很有必要[12]。

输卵管梗阻的治疗是有益且必要的。郑兴邦等[13]报道，输卵管插管可以顺利插通的患者内盆腔多无明显的炎性粘连改变，50.0%插管通畅者存在早期盆腔内异症，考虑这部分患者的输卵管近端可能存在粘液栓类非结晶性物质，所以可经导丝顺利插通。宫腔镜下输卵管插管术对输卵管近端梗阻或者输卵管管腔部分粘连有效，但对于远端如输卵管壶腹部和伞端阻塞的效果不佳或无效。腹腔镜的使用有助于医生正确评价输卵管结构和功能，解除盆腔及输卵管粘连，恢复输卵管自然弯曲，对于远端梗阻具有明显优势，但是由于腹腔镜无法观察输卵管开口，对近端梗阻往往达不到满意效果[14]。宫腹腔镜联合介入手术可同时对不孕患者的内生殖器官做全面的了解及相应的手术操作，具有较高的诊断准确度与良好的治疗效果，因疗效确切已在临床广泛应用[15]。endprint

在输卵管阻塞性不孕中，对于输卵管近端阻塞的治疗一直是一道难题。输卵管近端阻塞分为两种类型，即输卵管梗阻和输卵管闭塞。前者病因多为粘液栓、非结晶性物质如组织碎片阻塞或输卵管暂时性痉挛，可经加压通液或导丝疏通。而后者病因多为结节性峡部输卵管炎或闭锁性纤维化，多为永久性阻塞。输卵管插管通液或导丝疏通虽可使闭塞的输卵管复通，但不能改善由于慢性炎症致输卵管管壁增厚、僵硬、黏膜皱褶破坏、纤毛损伤的病变，难以使其正常运送功能恢复，也未必能恢復其生育功能[16]。对于输卵管闭塞患者，宫角植入术可能是治疗唯一选择[17]。本研究结果显示，宫腔镜下插管和宫腹腔镜联合介入两种手术方法均适用于治疗输卵管近端梗阻，宫腹腔镜联合介入比宫腔镜下插管显效率、总有效率和宫内妊娠率稍高，但比较差异均无统计学意义（P>0.05）。原因在于，对于输卵管近端梗阻，宫腔镜下插管和宫腹腔镜联合介入均有较好的疗效，而对于输卵管近端闭塞，两种手术方法均不能取得满意的效果，即使宫腹腔镜联合介入能够勉强疏通闭塞的输卵管，可能也难以达到正常受孕的目标[18]。对病变严重者，即使经各种方法疏通，解剖的复通并不意味其摄取、运送和激活等功能的恢复，应建议尽早进行试管受精助孕治疗[19-20]。

综上所述，宫腔镜下插管与宫腹腔镜联合介入对输卵管近端阻塞性不孕均有较好的疗效。宫腹腔镜联合介入手术是治疗输卵管近端阻塞的理想选择，可同时处理盆腔病变，但宫腹腔镜联合手术风险及创伤大，且设备较昂贵，技术及医疗费用高，因此选择恰当的治疗方法还应根据病变范围和技术条件综合考虑。对于单纯的输卵管近端阻塞性不孕，宫腔镜下插管术是一种有效的治疗手段，具有无创、操作简单，风险小，费用低等优点，手术效果与宫腹腔镜联合介入术相近，特别是对基层医院，具有广泛的临床推广和应用价值。

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