曾诚　洪永强　杨如容　陈重泽

【摘要】 目的：分析评估经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检临床应用的安全性及实用性。方法：回顾性分析2013年1月-2016年10月均行经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检的189例前列腺患者，并观察其穿刺后的临床并发症。所有行穿刺的患者至少有以下指标之一，前列腺特异性抗原（PSA）>4 ng/ml或经超声检查发现前列腺有结节等可疑不良回声或直肠指检阳性。结果：189例行前列腺穿刺资料显示，其中12例PSV<4.0 ng/ml，49例PSV 4.1～10.0 ng/ml，52例 PSV 10.1～20.0 ng/ml，76例PSV>20.0 ng/ml，61例直肠指检阳性，58例超声检查显示异常声像图回声。穿刺活检病理显示，其中有62例为前列腺恶性肿瘤，阳性率为32.8%，127例为前列腺增生。其穿刺并发症分别有20例肉眼血尿、18例血便、3例感染、5例尿潴留及152例疼痛不适，上述症状经对症治疗后消失。 结论：经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检的并发症相对较轻、较少，是发现前列腺恶性肿瘤有效的、相对安全的临床检查手段。

【关键词】 经直肠超声； 穿刺活检； 前列腺特异性抗原；前列腺恶性肿瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.048 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）20-0099-02

在我们国家，随着平均预期寿命的延长、生活环境的改善及饮食结构的调整，前列腺恶性肿瘤的发生率逐年渐增高[1]。随着医疗技术提高，普及包括直肠指检、PSA的检测及经直肠超声检查等可以使前列腺恶性肿瘤得以及时早期诊断，特别是经直肠超声引导下前列腺穿刺活检有利于前列腺癌早期诊断[2]。而本文回顾性分析2013年1月-2016年10月189例前列腺疾患在直肠超声引导下穿刺活检的相关临床资料，旨在探讨经直肠超声引导性前列腺5区13针穿刺的实用性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

189例病例收集于2013年1月-2016年10月符合以下指标之一或以上并均经直肠超声引导下穿刺活检。穿刺指标指前列腺特异性抗原（PSA）>4 ng/ml或经超声检查发现前列腺有结节等可疑不良回声或直肠指检阳性。189例资料中，年龄范围46～88岁，平均（68.7±11.2）岁。其中PSV<4.0 ng/ml 12例、PSV 4.1～10.0 ng/ml 49例、PSV 10.1～20.0 ng/ml 52例、PSV>20.0 ng/ml 76例，直肠指检阳性61例，超声检查显示异常声像图回声58例。

1.2 仪器

超声仪器：日立小二郎神，配备端扫式直肠超声探头，探头频率4～8 MHz，相应的穿刺架。自动穿刺针及活检针产家及型号为美国BARD公司18G。

1.3 方法

术前准备：（1）穿刺手术前1周停止服用抗凝药品，如阿司匹林；（2）穿刺当天早晨给予灌肠；（3）备有一定止血药及抗生素；（4）穿刺前常规检查，排除心、脑、肾等重要脏器重大疾病；（5）签订穿刺术前风险知情同意书。

操作步骤及术后处理：患者仰卧截石位，患者臀部尽量靠近检查床沿及操作者，操作者戴无菌手套，常规消毒肛周及直肠内部，将涂上耦合剂的超声探头外套避孕套，固定直肠穿刺架并将超时探头平缓的插入肛门内，插入的深度根据实际需要，在施行穿刺活检前先行超声检查，了解前列腺的大小、可疑病灶的大小、形态、边界及其内部血流情况。一般情况，穿刺前应先检查自动穿刺活检针是否正常，穿刺时给予局部麻醉，然后在超声引导下朝目标靶位打开穿刺针的按钮，穿刺自动弹向取材完成，穿刺针的径路应该避免伤及精囊、尿道及膀胱等周边正常脏器。穿刺方式按Eskew 等[3]采取的前列腺5区13针式，其穿刺点分布如下，即在经典6点穿刺法基础上加前列腺两外侧各2针，并取在前列腺中间尖部、中间中部、中间底部分别各加1针，按既定的1～13点序号顺序穿刺，每穿刺1次用碘伏消毒并无菌纱布擦拭针尖，充分取得活检组织并送病理检查。术后视情况给予一定的止血药及抗生素。嘱患者大量（不少于3000 ml）饮水，记录其尿、大便的颜色，一旦出现发热、寒战，及时给以积极的对症治疗。

2 结果

2.1 穿刺检查结果

189例行前列腺穿刺活检病理显示，其中有62例为前列腺恶性肿瘤，阳性率为32.8%，127例为前列腺增生或前列腺炎等良性病变。

2.2 189例不同水平PSA值穿刺阳性率分布。

本组穿刺活检的阳性率随着PSA水平的增高，其前列腺癌穿刺活检的检出率逐渐增高。

2.3 189例患者前列腺穿刺活检后并发症发生情况

3例穿刺后发生发热，最高温度达39 ℃，给予积极的抗生素抗炎治疗后，体温恢复正常，而20例肉眼血尿、18例血便、5例尿潴留及152例疼痛不适均经过对症治疗后，其相应的症状消失。所穿刺的189例并无一例出现直肠出血、前列腺脓肿、血精或败血症等严重的并发症。

3 讨论

前列腺癌的明确诊断是得靠病理检查。然前列腺重复穿刺活检对前列腺癌的总体检出率仍在比较低的水平，这主要是依赖于穿刺活检的技术，若通过经直肠超声引导下前列腺穿刺活检，便比较容易到达感兴趣区[4]，是目前获得前列腺病理组织的一种比较理想的方法。经直肠引导下前列腺穿刺的方式由起初经典的系统6针法发展到8针、10针、12针、13针，以及更多针穿刺法，乃至饱和穿刺法[5]。有研究报道，在穿刺6针的基础上增加针数，能相应地提高穿刺活检的有效率，并认为13针的穿刺法相对比于系统6针法，对前列腺癌的检出率增高达 21%[6]。这可能与前列腺癌的好发部位为外周带有关。由此笔者所在医院所采取的是经直肠超声引导下前列腺5区13针的穿刺活检法。本次穿刺活检得出前列腺癌总体阳性率为32.8%，这可能前列腺癌检出的阳性率与多方面相关的，包括年龄、前列腺大小、PSA水平皆有相关，尤其与PSA水平相关密切，有研究报道，非亚洲人群中血清PSA水平2.0～10.0 ng/ml为发生前列腺癌的“灰色带”，即是在PSA水平较低的情况下也比较容易发生前列腺癌，而亚洲人种这“灰色地带”的值明显比较高（10～50 ng/ml） [7]。表1显示本组穿刺活检的阳性率随着PSA水平的增高，其前列腺癌穿刺活检的检出率逐渐增高。故当患者血清PSA>10 ng/ml時，其前列腺癌阳性检出率明显增高，这与Tang等 [7]报道相一致，从另外一方面来说，当血清PSA>4 ng/ml应当建议穿刺活检，若血清PSA>10 ng/ml，可视为穿刺活检的绝对指标。endprint

经直肠超声引导性前列腺5区13针穿刺活检的术前准备比较简单。一般做好灌肠肠道清洁，而口服抗生素预防术后感染可视情况而定，并不是必需。但需注意的是，若患者口服抗凝血药物，比如阿司匹林，就必须停药后一周后再行穿刺活检。一般情况下，操作时给与患者局部麻醉，虽然如此，在穿刺活检过程中，仍会有些许疼痛不适，不过绝大部分患者可以忍耐范围内，整个操作过程用时比较短，多数能在15～20 min内完成。甚至有国外学者认为，经直肠超声引导下前列腺穿刺活检能够门诊常规实施即可[8]。

本组189例经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检的并发症中，操作后包括肉眼血尿、血便等并发症的发生率分别为10.6%、9.5%，其相近于相關文献的报道（血尿4.1%～36.3%，血便5%～45%）[6，9]。穿刺过程，若在前列腺中线的尿道不注意被穿刺针穿过时，便会出现血尿。因此，随着目前超声仪器分辨力逐步提高，超声引导及穿刺的技术越发娴熟，操作应柔和、准确、快速的完成，尽量避免伤及尿道。穿刺过程中，也比较容易损伤到直肠粘膜内的血管，因此直肠出血、血便也相当比较容易发生，不过在本组所有病例的操作过程中，直肠直接出血并未发生，而是术后观察仅有18例出现血便，而血尿与血便并无特殊处理，经过一段时间的观察，症状便自行缓解消失。本组病例完成前列腺5区13针穿刺活检后，其发生的感染率为1.6%，究其发生感染的可能原因，也许是穿刺活检的操作中，直肠细菌可经过穿刺孔道入侵至前列腺、尿道，甚至有可能扩散至血液内引起菌血症。为了控制感染率，在其前列腺穿刺活检后的8 h内嘱患者大量饮水，不低于3000 ml，这也许能有效降低感染的发生率，当然穿刺感染率的控制还与术前清洁灌肠、术后预防性给与抗生素息息相关。本组有5例穿刺后发生急性尿潴留，不过经过相应的对症处理后，均能正常恢复自主排尿。发生急性尿潴留可能是前列腺穿刺活检过程中引发血管迷走神经反应相关[9]。虽然在本组穿刺活检的病例中有80.4%患者均有疼痛不适感，毕竟这是一种有创的操作，但均未发现明显或无法忍受的疼痛致使穿刺活检操作无法进行。同时本组前列腺穿刺活检中，未出现有些文献所报道的严重并发症，比如前列腺脓肿、血精或败血症等。

有学者已经研究表明，与传统经典穿刺法相比，经直肠超声引导下5区13针前列腺穿刺活检法能够降低病例的假阴性[10]。因此，虽然目前临床上前列腺良恶性鉴别的手段多样化，但由于经直肠超声引导下前列腺5区13针穿刺活检的并发症相对较轻、较少，是发现前列腺恶性肿瘤有效的、相对安全的临床检查手段，在临床上值得推广。

参考文献

[1]戴维德，韩秀婕，马娜，等.经直肠腔内超声引导前列腺穿刺活检的安全性评估[J].山西医科大学学报，2013，44（7）：576-578.

[2]姜倩，季秀珍，何英.经直肠超声引导下前列腺多点穿刺活检在前列腺疾病诊断中的价值[J].肿瘤基础与临床，2014，27（4）：339-340.

[3] Eskew L A，Bare R L，Mc Culloush D L.Systematic 5 region pros-tate biopsy is superior to sextant method for diagnosing carcinoma of the prostate[J].J Urol，1997，157（1）：199-202.

[4] Wang Y，Wang X，Xue B，et al.Application of transrectal ultrasound-guided repeat needle biopsy in the diagnosis of prostate cancer in Chinese population：A retrospective study[J]. J Res Med Sci，2016，21（5）：79.

[5]覃斌.经直肠超声引导下前列腺穿刺活检研究进展[J].右江医学，2012，40（3）：413-417.

[6]赵仕佳，陈业辉，钟红，等.经直肠超声引导下前列腺系统性穿刺术式选择[J].广东医学，2011，32（3）：318-320.

[7] Tang P，Jin X L，Uhlman M，et al.Prostate volume as an independent predictor of prostate cancer in men with PSA of 10–50 ng ml-1[J].Asian Journal of Andrology，2013，15（3）：409-412.

[8] Harvey C J，Pilcher J，Richenberg J，et al.Applications of transrec-tal ultrasound in prostate cancer[J].Br J Radiol，2012，85（1）：3-17.

[9] Hori S，Sengupta A，Joannides A，et al.Changing antibi-otic prophylaxis for transrectal ultrasound-guided prostate biop-sies： are we putting our patients at risk？[J].BJU Int，2010，106（9）：1298-1302.

[10] Gupta N P，Ansari M S，Dass S C.Transrectal ultrasound guided biopsy for detecting early prostate cancer：An Indian experience[J].Indian J Cancer，2005，42（3）：151-154.

（收稿日期：2017-03-11）endprint