林淑萍　黄兰珍　颜彩兰　李美仙　陈玲玲　杨秀玲　郑燕云　詹淼淋　陈淑花　庄菁

【摘要】 目的：观察运脾散对脓毒症患者外周血管内皮生长因子（VEGF）及肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）3水平的影响。方法：选择2015年12月-2016年12月于笔者所在医院接受治疗的80例脓毒血症患者作为研究对象，采用随机数字抽取表法将80例患者分为对照组（40例）和试验组（40例），对照组患者依据脓毒症指南给予标准治疗，试验组患者在对照组治疗基础上选用运脾散治疗，对两组VEGF/I-FABP及治疗5、28 d全因死亡率等进行比较。结果：经过治疗后，试验组患者VEGF表达水平高于对照组，I-FABP含量低于对照组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组患者治疗5 d全因死亡率为10.0%，28 d全因死亡率为25.0%，对照组患者5 d全因死亡率为12.5%，28 d全因死亡率为25.0%，数据比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：本研究暂未发现运脾散可以有效影响脓毒症患者VEGF、I-FABP及治疗5、28 d全因死亡率。

【关键词】 脓毒症； 运脾散； VEGF； I-FABP

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.20.009 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）20-0022-04

脓毒症死亡率约30%，严重脓毒症死亡率高达50%，脓毒性休克死亡率约80%，发展中国家每年约有0.2%～0.3%[1]。人罹患脓毒症，美国每年约100万人感染脓毒症[1-2]。已有临床及试验室证据证明脓毒症患者存在肠道上皮细胞凋亡现象，减轻这种凋亡可降低死亡率，运脾散有效成分可抗击凋亡，故本试验以脓毒症患者为观察对象，分别设立脓毒血症运脾散干预组、脓毒血症对照组，ELISA法测定VEGF和I-FABP标本含量，通过以上不同的方法在时间和空间上探究脓毒血症消化道上皮细胞凋亡的发生、发展规律和演变过程及使用运脾散干预后的变化现象，了解凋亡现象在脓毒血症发病过程中所起的作用及其与胃肠上皮细胞凋亡的关系，应用其规律及时给予干预促使凋亡得到缓解。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以在笔者所在医院接受治疗的脓毒血症患者作为研究对象，共选择例数为80例，且所有患者均于2015年12月-2016年12月入院治疗，所有患者均满足2001年美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）诊断标准[3]。采用随机数字抽取表法将患者分为对照组与试验组，各40例，其中对照组男24例，女16例，年龄61～78岁，平均（69.15±5.62）岁；试验组男25例，女15例，年龄61～79岁，平均（69.23±5.44）岁。所有患者皆排除药物禁忌证，且无家族性遗传精神病史，均自愿签署本次试验知情同意书并获院内伦理委员会论证批准。两组患者性别、年龄、急性生理学与慢性健康状况评分等基本资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 入选标准

（1）人口学特征：60岁≤年龄≤90岁，性别不限；（2）急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE-Ⅱ）评分：10分≤评分≤20分；（3）多器官功能障碍综合征评分MODS：≤2分；（4）符合脓毒症诊断，且中医辨证为脾虚湿阻症患者；（5）签署知情同意书。

1.3 排除标准

（1）治疗未超过24 h死亡或出院者；（2）合并非感染性炎症性疾病（烧伤、创伤、重症胰腺炎、SLE、类风湿性关节炎、牛皮癣关节病、哮喘、炎症性肠病）；（3）因病情需要行腹膜透析或连续性血液净化治疗患者；（4）其他原因的菌血症，如病毒血症、寄生虫血症等；（5）肿瘤患者；（6）伴消化道出血、肠梗阻、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞等严重胃肠道疾病；（7）不能经胃肠道给药。

1.4 方法

1.4.1 对照组 脓毒血症患者按常规治疗护理进行，根据胃肠功能情况使用相应胃肠动力药或止泻药，记录5 d死亡率、28 d死亡率。

1.4.2 试验组 在对照组基础上，予以运脾散口服或鼻饲（运脾散配制及使用方法：苍术6 g、炒白术6 g、茯苓6 g、山药6 g、薏苡仁6 g、陳皮6 g、枳壳6 g、神曲 6 g、甘草 6 g，采用颗粒剂型，每剂加温开水200 ml，分2次鼻饲。

1.5 观察指标

观察脓毒症患者治疗前后试验组与对照组VEGF和I-FABP标本含量的情况，统计治疗5、28 d死亡率。

1.6 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者VEGF、I-FABP含量比较

经过治疗后，试验组患者VEGF表达水平高于对照组患者表达水平，但差异无统计学意义（P>0.05）。试验组患者I-FABP含量低于对照组患者，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者5、28 d全因死亡率比较

试验组患者治疗5 d死亡4例，全因死亡率为10.0%，28 d死亡10例，全因死亡率为25.0%；对照组患者治疗5 d死亡5例，全因死亡率为12.5%，28 d死亡10例，全因死亡率为25.0%。两组患者治疗5、28 d全因死亡率数据比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

3.1 脓毒血症与上皮细胞凋亡

3.1.1 脓毒症患者存在消化道上皮凋亡现象 大量试验显示细胞程序性死亡即凋亡在重症患者中扮演了重要的角色。小肠细胞更新率较高，因此更容易凋亡，整个小肠上皮细胞每3～5天全部更新1次[3-4]，消化道的整体功能稳定性部分取决于细胞增生与消亡的比例[5-6]。重症与消化道细胞死亡的关系是个值得关注的问题。这种关系以往只是体外试验中有涉及，近来体内试验受到关注是因为发现大肠杆菌和沙门氏菌可引起小肠上皮细胞凋亡[5-7]。因此一些体外试验发现人与动物的脓毒症和非感染性炎症疾病中小肠上皮凋亡有增加的现象。Hotchkiss[8]通过对36名ICU患者的尸体进行检测发现超过1/2脓毒症患者回肠和结肠出现凋亡增多现象，只有10%非脓毒症患者回结肠出现凋亡，且较脓毒症患者少。多项大鼠试验显示脓毒症会增加消化道上皮凋亡现象，小鼠阑尾炎模型在感染后16 h细胞死亡明显增加，24 h达到峰值，48 h后回到基线水平[9-10]。endprint

3.1.2 抗击小肠上皮细胞凋亡可有效提高脓毒症动物模型的生存率 多项动物试验及人体试验观察到脓毒症中存在淋巴细胞、树突细胞、胃肠上皮细胞、胸腺细胞丢失，这些免疫细胞的丢失主要是细胞程序性坏死，即外源性死亡受体及内源性的线粒体介导的细胞凋亡[11-15]，免疫抑制状态是由免疫效应细胞发生凋亡介导的[16]，当促及抑制凋亡的信号及分子，如Fas、FasL、B cell lymphoma-2（Bcl-2）、Bid、caspase-3等受到限制或促进时，脓毒症的动物模型试验显示脓毒症得到缓解，缓解脓毒症小肠上皮凋亡可提高生存率的机制不明[17-21]。有研究人体小肠细胞的试验显示FAS介导的凋亡会导致小分子流，同时上皮抵抗性下降，而且caspase抑制剂z-VAD阻止凋亡的同时减轻了肠道内壁的功能异常[22]。

3.1.3 血管内皮生长因子VEGF抑制小肠上皮细胞凋亡 血管内皮生长因子早期亦称作血管通透因子，是对血管内皮细胞具有特异性的肝素结合生长因子，可在体内诱导血管新生[23]。人的VEGF蛋白是于1989年由美国的两家生物科技公司分别成功纯化与鉴定，并克隆与测定了其基因序列，证明VPF与VEGF是同一基因编码的同一蛋白。VEGF有6个等型（isoforms）：VEGF-A、VEGF-B（包括VEGF-B167及VEGF-B186）、VEGF-C、VEGF-D及VEGF-E；其分子量从35～44 kDa，每个等型特异性地与三个“血管内皮生长因子受体”（VEGFR-1，VEGFR-2，VEGFR-3）的特定组合相结合。其中每种因子作用各不相同，但都与促进血管及淋巴管等人体脉管的生成与分化相关[24-29]。

VEGF是高度保守的同源二聚体糖蛋白。二条分子量各为24 kDa的单链以二硫键组成二聚体。VEGF分解的单体无活性，但可能在细胞分泌中起作用。由于mRNA不同的剪切方式，分别产生出VEGF121、VEGF145、VEGF165、VEGF185、VEGF206等至少5种蛋白形式，其中VEGF121、VEGF145、VEGF165是分泌型可溶性蛋白，能直接作用于血管内皮细胞促进血管内皮细胞增殖，增加血管通透性。研究表明血管内皮生长因子VEGF可抑制小肠上皮细胞凋亡。2007年，Nakajima[29]用脱氧胆酸盐制作了急性胰腺炎鼠模型，同时注射了VEGF，结果发现VEGF未能降低升高的淀粉酶，但是明显减轻了回肠黏膜的凋亡现象。

3.2 循环系统中肠型脂肪酸结合蛋白（I-FABP）水平增加可反映肠道上皮损伤

3.2.1 脂肪酸结合蛋白 1971年，Ockner发现了脂肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein，FABP），并发表在同年《SCIENCE》杂志上[30]。肠型脂肪酸结合蛋白（Intestinal FABP，I-FABP）是其中之一，是小肠单层柱状上皮细胞分泌的一种水溶性蛋白质，分子量仅为1 SkD具有较好的器官特异性，仅存在于胃肠道黏膜，主要分布在空肠和回肠[31-32]。正常情况下，血循环中仅有少量I-FABP，当肠道缺血时，黏膜细胞膜通透性增大，I-FABP能迅速通过细胞膜、毛细血管、毛细淋巴管及门静脉进入血循环[33]，由于FABP分子量小，为水溶性蛋白，可经肾小球滤过（其肾脏排泄率28%，半衰期为11 min），最终被肾脏清除出体外。

3.2.2 I-FABP对肠道缺血缺氧、炎症坏死的诊断具有较大临床价值 Kanda等对小肠缺血性疾病（包括机械性肠梗阻、嵌顿症、肠系膜梗阻等）的多中心、双盲研究，结果提示血清I-FABP是急腹症中鉴别有无小肠缺血发生有效的指标，其灵敏度为78.8%，特异性为73.8%。Guthmann等研究发现重症NEC婴儿在早期血I-FABP升高明显，当临床出现轻度腹胀，便隐血阳性怀疑NEC时，血I-FABP水平在发展成为重症新生儿坏死性小肠结肠炎（Neonatal Necrotizing enterocolitis）NEC的患儿会明显高于诊断其他疾病和病情稳定在NECⅠ期或Ⅱ期的患儿。Thuijls等测定了35名疑诊NEC患者的尿I-FABP水平，随访发现其中发展为NEC的14名患儿尿液I-FABP水平明显高于其他疾病患儿。在疑诊患者中，肠道坏死需要外科手术或死亡患者尿液I-FABP水平又显著高于可以保守治疗的新生儿。

3.3 运脾散主要有效成分可减轻凋亡

本试验采用笔者所在医院制剂“运脾散”：运脾散是由《太平惠民和剂局方》中“四君子汤”和“平胃散”两方化裁而来[34]。处方由苍术、炒白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、枳壳等9味中药组成，君药苍术中的苍术素，陈皮和枳壳中柚皮苷和橙皮苷是本次试验主要观察的成分。

2015年Ciftci[35]发现橙皮苷可逆转鼠脑脊髓炎诱发的神经细胞凋亡。Banji等[36]发现橙皮苷联合姜黄素可降低促凋亡因子caspase-3。Cakir[37]通过鼠试验发现橙皮苷可以缓解组织损伤，减轻凋亡。Chen[38]发现柚皮苷可通过升高AKT发挥抗凋亡作用。Li[39]发现柚皮苷可阻止通过线粒体介导的凋亡。

本研究结果显示，经过治疗后，试验组患者VEGF表达水平高于对照组患者，比较但差异不具有统计学意义（P>0.05）。试验组患者I-FABP含量低于对照组患者，但差异不具有统计学意义（P>0.05），表明虽然采用脓毒症标准治疗和增加运脾散治疗对VEGF表达水平、I-FABP含量等影响不明显，但增加运脾散治疗的效果稍好一些。此外，试验组患者5 d死亡例数为4例，全因死亡率为10%，28 d死亡例数为10例，全因死亡率为25%；对照组患者5 d死亡例数为5例，全因死亡率为12.5%，28 d死亡例数为10例，全因死亡率为25%。两组患者5、28 d全因死亡率数据比较差异无统计学意义（P>0.05），表明采用脓毒症标准治疗和增加运脾散治疗全因死亡率相近，但短期内增加运脾散治疗全因死亡率更低一些。考虑原因为：虽有证据显示运脾散有效成分可减轻凋亡[34-39]，并可能通过影响VEGF和i-FABP表现出来，但上述研究多针对运脾散中君药苍术中的苍术素，陈皮和枳壳中柚皮苷和橙皮苷的作用，而运脾散是成方，含有多种不同中药，成分复杂，关系错综，各成分之间的相互作用未知，综合起来对凋亡的影响可能与单一成分的作用不同，这些复杂因素可能影響最终的试验结果。endprint

綜上所述，本试验提示，将运脾散应用在脓毒症患者治疗中，对于VEGF、I-FABP及5、28 d全因死亡率暂未发现有显著的影响。

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（收稿日期：2017-03-16）endprint