张 淼 陈 红 李 锐 周 娟

安徽医科大学第二附属医院，安徽合肥 230601

NBASS-APS疼痛管理模式在胃癌患者术后镇痛中的应用效果研究

张 淼 陈 红 李 锐 周 娟

安徽医科大学第二附属医院，安徽合肥 230601

目的 探讨并分析以护士为基础﹑以临床医生及麻醉医生为督导的疼痛管理模式在胃癌术患者后疼痛的临床管理中的应用效果。 方法 选取2015年7月～2016年6月符合纳入排除标准的375例胃癌患者为研究对象，将患者按随机数字表随机分为观察组和对照组，其中观察组189例，对照组186例。观察组术后采用NBASS-APS疼痛管理模式；对照组采用传统的急性疼痛服务模式，由病区疼痛护士和医生实施术后镇痛管理。比较两组患者术后镇痛临床效果﹑机体生理功能恢复及患者对术后疼痛管理效果的满意度。结果 在实施NBASS-APS疼痛管理模式后，观察组患者在术后VAS最大值均值﹑术后VAS评分均值﹑最大VAS值的持续时间及VAS值大于3分的持续时间上均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者在首次下床活动时间﹑患者术后住院天数均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后48h内睡眠时长多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的术后镇痛效果满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 NBASS-APS疼痛管理模式可降低胃癌患者术后的疼痛水平和并发症的发生率，有利于患者的生理功能的恢复，提高患者对术后镇痛效果的满意度。

疼痛；胃癌；急性疼痛服务模式；术后镇痛

术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛，是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。尽管随着医疗科学的发展，不断更新的镇痛药物和镇痛技术应用的临床中，但是在临床医疗中有接近50%～70%的患者术后疼痛水平得不到有效控制[1-4]。术后疼痛不仅给患者及其家属带来精神上的痛苦，同时潜在的影响疾病预后情况[3]。目前临床上术后镇痛效果低于预期值得主要原因是临床医师不能正确使用镇痛药物和和有效管理治疗方法[5]。研究发现建立健全有效的疼痛服务组织是解决临床术后镇痛效果不佳的基础。以护士为基础﹑以麻醉医师为指导的急性疼痛服务模式（nurse-based，anesthesiologist-supervised APS，NBAS-APS）可以有效的控制病人术后疼痛，是目前临床上应用广泛的术后疼痛管理模式[6]。但在临床实际应用中，NBAS-APS还存在一定的问题，例如病区护士与麻醉医师工作的有效协调，病区护士在执行用药医嘱及对药物副作用的处理上仍然依赖专科医师的指导。同时，目前尚未见到将急性疼痛服务模式应用到胃癌患者术后镇痛管理中的研究报道。因此，本研究改良NBAS-APS模式，建立以病区疼痛护士为基础，以麻醉医师和专科医师共同指导的改良的急性疼痛服务模式（nurse-based， anesthesiologist and specialist-supervised APS， NBASS-APS），并将其应用于胃癌根治术患者的术后镇痛中，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月～2016年6月在安徽医科大学第二附属医院行胃癌根治手术的患者为研究对象。研究对象纳入标准：（1）按美国麻醉医师协会体格健康状况分级为Ⅰ～Ⅲ级[5]；（2）临床病理学检查确诊为胃癌的患者；（3）择期行胃癌根治手术的患者；（4）采用静脉全身麻醉；（5）年龄≥18岁；（6）具有小学及以上文化水平；（7）术后接受两天静脉镇痛泵治疗，镇痛泵配置方法为舒芬太尼1.5µg/（kg·d）+ 格拉司琼 2mg；（8）术后入麻醉恢复室监护；（9）知情同意。排除标准：（1）存在慢性疼痛病史及长期服用镇痛药史；（2）存在药物成瘾史；（3）合并糖尿病﹑高血压及心血管疾病病史；（4）合并肝﹑肾疾病和出凝血功能障碍者；（5）有认知障碍及精神疾病者。

本研究在通过医院伦理委员会批准后，将符合纳入排除标准的375例患者按随机数字表随机分为观察组和对照组，对照组为传统急性疼痛服务组（customary APS，C-APS），观察组为 NBASS-APS模式。其中观察组189例，对照组186例。观察组患者年龄20～78岁，平均（40.2±2.5）岁；其中女65例，男124例；ASA分级Ⅰ级35例，Ⅱ级125例，Ⅲ级29例；手术时长平均（40.2±2.5）min。对照组患者年龄为27～76岁，平均（39.0±2.3）岁；其中女68例，男118例；ASA分级Ⅰ级37例，Ⅱ级123例，Ⅲ级26例，手术时长平均（40.2±2.5）min。两组患者在年龄﹑性别﹑ASA分级及手术时长等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组（C-APS组） 对照组采用传统的急性疼痛服务模式。主要管理模式是针对病人由病区疼痛护士和医生实施术后镇痛管理。当患者有明显痛觉时由病区疼痛护士向专科医师汇报，专科医师根据病人的实际情况予以镇痛药物治疗。

1.2.2 观察组（NBASS-APS组）

1.2.2.1 术后镇痛管理小组的成立 麻醉科成立包括麻醉医师﹑病区医师及病区疼痛护士组成的术后镇痛管理小组。其中选取病区四名护士作为疼痛护士，对其进行疼痛管理知识的培训，内容包括疼痛的认知﹑评估﹑非药物镇痛方法﹑药物镇痛方法及常见药物镇痛副作用的观察和处理。指导病区疼痛护士使用10分制的视觉模拟（visual analog scale， VAS）量表对患者进行术后疼痛的强度的临床评估：1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

1.2.2.2 术后镇痛管理的实施 麻醉科设立24h疼痛热线。病人返回病区后，由疼痛护士对患者及其家属进行疼痛认知﹑评估及非药物镇痛方法的培训。并由疼痛护士﹑外科医师联合采用10分制的视觉模拟（VAS）量表对患者术后镇痛评估。若患者术后VAS值小于3分，根据患者的术后预后情况，疼痛护士在临床外科医师的指导监督下进行非药物镇痛和心理护理。若患者术后VAS值大于3分，则由APS麻醉医师或在其指导下采用镇痛药物进行镇痛管理。APS麻醉医师负责指导病区外科医师对患者中重度疼痛的处理，每日对术后镇痛患者查房一次，了解镇痛有效性和安全性，必要时调整镇痛方案。

1.3 观察指标

自行设计患者术后镇痛效果调查表，内容包括：（1）一般临床资料：包括年龄﹑性别﹑疾病诊断﹑麻醉方式﹑手术时长﹑ASA分级；（2）VAS评分：返回病房的72h内每4小时记录一次患者的VAS评分情况，根据Bardiau等[4]方法，本研究对于72h内的VAS值，采用简化的4项指标：①VAS值大于3分持续时间；②术后VAS评分均值；③最大VAS值持续时间；④术后VAS最大值均值；（3）患者生理功能恢复情况：首次下床活动时间﹑术后48 h内睡眠时长及患者术后住院天数；（4）评估术后镇痛效果的满意度：采用1～4分法评估，其中1分表示非常不满意，2分为不满意，3分表示满意，4分表示非常满意。

表1 两组患者术后镇痛VAS评分及疼痛持续时间比较（x ± s）

1.4 统计学处理

采用EpiData3.1软件建立数据库并采用统计学软件SPSS17.0版对数据进行统计分析，计量资料采用表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后镇痛VAS评分及疼痛持续时间比较

观察组患者在术后VAS最大值均值﹑术后VAS评分均值﹑最大VAS值的持续时间及VAS值大于3分的持续时间上均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后生理功能恢复情况比较

对照组患者在首次下床活动时间以及患者术后住院天数均高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者术后48h内睡眠时长高于对照组，数据具有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后生理功能恢复情况比较（x ± s）

2.3 两组患者对术后镇痛效果满意度比较

对照组患者中对术后镇痛非常满意的58例，满意的63例，不满意53例，非常不满意12例，满意度为65.05%；观察组患者中对术后镇痛非常满意的88例，满意的98例，不满意3例，非常不满意0例，满意度为98.41%。观察组患者的术后镇痛满意度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

见表3。

表3 两组患者对术后镇痛效果满意度比较[n（%）]

3 讨论

3.1 NBASS-APS疼痛管理模式对胃癌患者术后疼痛的影响

NBAS-APS被认为是目前临床上广泛应用的术后疼痛管理模式[6]。但在临床应用过程中仍然存在一些问题。首先，该模式是建立在以病区护士为基础之上，以麻醉医师作为督导者开展术后镇痛。但是目前我国麻醉医师队伍严重不足，三甲医院普遍存在麻醉医师缺编的现象[7]。麻醉医师人力不足导致手术患者术后镇痛无法全面有效实施；同时，病区护士与麻醉医师工作的协调存在一定困难；此外，疼痛护士虽然经过麻醉医师疼痛管理知识的培训，但是在执行用药医嘱及对药物副作用的处理上仍然依赖专科医师的指导[8]。APS的实施中，多学科疼痛团队的建设和管理问题逐渐受到重视[9-10]。

本研究在NBAS-APS模式基础上，将外科专科医师加入到术后镇痛管理中。研究结果显示，通过给予NBASS-APS疼痛管理模式，观察组患者在术后VAS最大值﹑术后VAS均值﹑最大VAS值的持续时间及VAS值大于3分的持续时间上均低于对照组。NBASS-APS疼痛管理模式有效缓解了胃癌患者术后的疼痛水平。这主要是由于NBASS-APS疼痛管理模式充分发挥麻醉科﹑外科和护理三方的学科资源，为患者提供全程有效的术后镇痛。NBASS-APS疼痛管理模式弥补了NBAS-APS的不足，在缓解了麻醉医师人力资源不足的同时，提高了专科医师和疼痛护士的协作水平，值得在临床推广。

3.2 NBASS-APS模式对临床医疗中胃癌患者术后生理功能恢复的影响

术后疼痛在临床上不仅引起胃肠道功能紊乱，抑制尿道逼尿肌和膀胱收缩机的运动，同时作为应激，可诱发患者发生恶心﹑呕吐﹑尿潴留等临床并发症状[11]。术后早期的疼痛会引起患者体内的内源性递质和活性物质的释放，如增加内源性儿茶酚胺分泌，使心率加快，增加心肌耗氧量，增加心血管系统的负担[12]。术后疼痛如果得不到有效管理，将会延长患者的住院时间，增加患者的医疗费。

黄莉英等[13]研究显示，镇痛知识教育的开展能显著提高患者对镇痛的认知度，改善患者术后镇痛需求，提高患者术后镇痛的接受程度，有效控制术后疼痛。

王晓庆等[14]研究显示，对胃癌患者进行规范化疼痛教育可提高患者术后镇痛自我管理行为。本研究中，通过对病区疼痛护士的疼痛管理知识的培训，加强了疼痛区护士对患者身心健康的教育力度，加深了患者对术后疼痛的认识，提高患者术后镇痛的接受程度，使得患者积极主动配合医护人员治疗，提高睡眠质量，利于患者生理功能的恢复，减少了术后住院时长。本研究与胡亚丽等[8]研究结果较为一致。

3.3 NBASS-APS疼痛管理模式提高了胃癌患者对术后镇痛效果的满意度

护理满意度是评价护理工作质量的重要指标之一。皮巧红[15]研究显示住院患者满意度调查促进护理质量持续改进。传统的临床急性疼痛服务医疗模式中，往往不注重对患者的人文关怀，忽视患者的心理感受，对患者术后疼痛关注较少，患者多在剧烈疼痛是以致无法忍受或主动要求时，医生方可开具医嘱，再由护士执行医嘱；NBASS-APS疼痛管理模式，转变为由麻醉科﹑专科医师和护理人员多学科积极主动地预防患者疼痛及并发症，为患者提供全程的术后镇痛管理，有效的控制了患者术后疼痛水平，同时使得患者优化了患者在术后的身心体验和满意度。NBASS-APS疼痛管理模式使患者术后更加安全﹑舒适，充分体现了人性化整体护理的内涵，提高了围手术期患者的安全和麻醉医疗护理工作质量。

综上所述，NBASS-APS疼痛管理模式应用于胃癌手术患者中有效地控制了患者术后的疼痛水平，促进了患者术后生理功能的恢复，提高了患者对术后镇痛效果的满意度，适合于临床应用。但是本研究仍存在不足之处，本研究中仅将NBASSAPS疼痛管理模式应用于胃癌手术患者中，同时未进行多中心大样本的研究。因此，在后期的研究中，将开展NBASS-APS疼痛管理模式的多中心大样本的研究，同时将该模式应用于其他疾病中，并进一步制定科学的术后镇痛管理流程。

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The study of NBASS-APS pain management application in postoperative patients with gastric cancer in analgesia

ZHANG Miao CHEN Hong LI Rui ZHOU Juan
The Second Affiliated Hospital of Medical University of Anhui,Hefei 230601,China

Objective To investigate and analyze the nurse based,supervised by clinicians and anesthesiologists pain management application in the clinical management of patients with gastric cancer after the pain. Methods From July 2015 to June 2016 in accordance with the inclusion of 375 patients with gastric cancer were excluded as the research object,the patients were randomly divided into observation group and control group according to the random number table,189 cases in the observation group,186 cases in the control group.NBASS-APS pain management mode was used in the patients of the observation group;the traditional acute pain service mode was used in the control group,the pain management carried out by ward nurses and doctors after operation.Clinical effect of analgesia after operation were compared between two groups.The body’s physiological function recovery and patient satisfaction with pain management effect after the operation were also compared. Results In the implementation of NBASS-APS pain management mode,the observation group of patients with postoperative VAS maximum mean postoperative value,duration of VAS and the maximum VAS value were greater than the were lower than the control group’s value under duration of the 3 minutes,the differences were statistically significant(P＜0.05);The first-time ambulation time of patients in the observation group,postoperative hospitalization time were lower than the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);The patients in the observation group after 48h sleep longer than those in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05);The observation group of patients with postoperative analgesia satisfaction group than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion NBASS-APS pain management mode can reduce the pain level and complications in postoperative patients with gastric cancer incidence,is conducive to the physiological function recovery of patients,improves patient satisfaction with postoperative analgesia.[Key words] Pain; Gastric cancer; Acute pain service model; Postoperative analgesia

R614

A < class="emphasis_bold"> [文章编号]]

] 2095-0616（2017）21-12-04

安徽省教育厅高校自然科学研究项目（KJ2016A327）。

2017-08-25）