熊再道 柯杰 赵桂芝 林清华 杨鑫铭 肖依寒

熊再道 柯杰 赵桂芝 林清华 杨鑫铭 肖依寒

骨性Ⅲ类错牙合； 快速扩弓； 前方牵引； Meta分析

既往研究多为有限元分析,或是临床医生个人病例,样本量较小,设计存在不同缺陷,结论的可信度不足。本研究拟用Meta分析方法,对国内外有关文献进行综合分析,系统评价快速扩弓对前方牵引疗效的影响,以期为临床诊治工作提供一定的科学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.2 研究类型 随机对照试验、半随机对照试验,临床对照试验。

1.1.3 干预措施 按前方牵引是否联合快速扩弓分组,实验组为扩弓组,对照组为非扩弓组,实验组除采用快速扩弓外,其余干预措施与对照组一致。

1.1.4 主要结局指标 由于各个研究纳入的头影测量指标有很大的差异,最终纳入多数文献中最常使用的7 个结局指标来评价不同临床方法的治疗效应,包括:SNA、SNB、ANB、ANS-Me、SN-MP、SN-PP、U1-NA。

1.2 文献检索

1.3 质量评价及数据提取

根据NOS质量评分表的标准,由2 名受过培训的研究员独立对文献进行质量评价,纳入其中高、中质量文献并提取相关数据,相互核对结果,确保纳入一致性,如发生分歧则由第3位研究者协商解决。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 文献检索筛选结果

初筛出376 篇文献,按严格标准经过逐层筛选,共纳入文献9 篇,进行质量评级后,最终纳入7 篇文献,其中中文4 篇[7-10]，英文3 篇[11-13]，共228 例患者。筛选流程见图 1。

2.2 文献纳入特征

纳入7篇文献均为临床对照试验,基本信息特征见表 1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 SNA效应量 7篇文献报道了SNA(上颌相对于颅部的前后向位置)的变化情况,森林图结果见图 2,异质性检验结果示研究之间存在明显的异质性,采用随机效应模型合并分析,结果显示WMD=-0.07;95%CI[-0.73,0.59],差异无统计学意义(P=0.83),提示与单纯牵引治疗相比较,快速扩弓并不能使上颌骨相对颅骨前移更多。

2.3.2 SNB效应量 7 篇文献报道了SNB(下颌相对于颅部的前后向位置)的变化情况,森林图结果见图 3,异质性检验结果示研究之间同质性较好,采用固定效应模型合并分析,结果显示WMD=0.01;95%CI[-0.24,0.25],差异无统计学意义(P=0.95),提示扩弓联合前牵与单纯前牵相比,并不能使下颌骨相对颅骨后移更多。

2.3.3 ANB效应量 7 篇文献报道了ANB(上、下颌以鼻根点为参照的前后向相互关系)的变化情况,森林图结果见图 4,异质性检验结果示研究之间不存在异质性,采用固定效应模型合并分析,结果显示WMD=-0.15;95%CI[-0.41,0.11],差异无统计学意义(P=0.25),提示扩弓组上、下颌骨矢状向变化与相对非扩弓组相比并无明显变化。

2.3.4 ANS-Me值效应量 4 篇文献报道了ANS-Me值(面下三分之一高度)的变化情况,森林图结果见图 5,异质性检验结果示研究之间具有同质性,采用固定效应模型模型进行合并分析,结果显示WMD=1.06；95%CI[0.40,1.73],差异有统计学意义(P=0.002),结果提示扩弓治疗后，面下三分之一高度增量明显大于非扩弓组。

图 1 文献筛选流程图

文献年份国家n快速扩弓结合前牵组非快速扩弓结合前牵组男女干预措施男女干预措施测量指标结 论[7]2009中国3069扩弓与前牵引同时,每天牵引12～16h96前方牵引,每天牵引12～16hA;B;C;E前牵配合扩弓与未配合扩弓相比没有显著差异,其反的矫治主要是上颌的前牵、下颌的后退、上切牙的唇展、下切牙的舌倾,达到过矫正,即将磨牙关系纠正到I类或II类关系[8]2009中国3196先扩弓,再前牵,每天牵引14h88单纯前牵,每天牵引14hA;B;C;D;E;F对早期骨性III类错患者,如果不存在宽度不调,可以不进行RPE,同样能获得满意的临床疗效[9]2007中国2484先扩弓,再前牵,每天牵引至少14h66单纯前牵,每天牵引至少14hA;B;C;D;E;F;G与单纯使用前方牵引治疗相比,使用上颌快速扩弓联合前方牵引,可以更快加速有效地解除前牙反,减少上颌切牙的代偿性唇倾,但是会加重下颌骨的后下方旋转[10]2010中国541315先扩弓,再前牵,每天牵引10～12h1214单纯前牵,每天牵引10～12hA;B;C;D;E;F;G替牙期骨性III类错,无论是否联合快速扩弓,上颌前方牵引均可产生显著治疗效果。上颌前方牵引联合快速扩弓,可以减轻腭平面的逆时针向旋转,减小前牙代偿。缩短矫治时间[11]2005美国2987扩弓与前牵同时,刚开始全天牵引,建立正常覆、覆盖后每天牵引14h77单纯牵引,刚开始全天牵引,建立正常覆、覆盖后每天牵引14hA;B;C;D;E无论是否联合快速扩弓,早期的前方牵引对牙颌面复合体产生的治疗效应近乎相等,是治疗骨性II类错的有效方法[12]2014土耳其32312扩弓与前牵同时进行,每天牵引16h314单纯前牵,每天牵引16hA;B;D;D;E;F;G在青少年骨性III类错患者的治疗中,快速扩弓并不能增强前方牵引的治疗效应[13]2007土耳其2868前牵在扩弓同时或扩弓1周后进行,每天牵引16h68单纯前牵,每天牵引16hA;B;C;E快速扩弓结合前牵与单纯前牵疗效相比,并没有显著差异,其中骨性变化比牙性变化相对更明显。因此,只要适应证选择得当,前牵是一种治疗骨性III类错患者的有效方法

注： 测量指标： A： SNA； B： SNB； C： ANB； D： ANS-ME； E： SN-MP； F： SN-PP； G： U1-NA

图 2 扩弓与非扩弓治疗SNA变化值的森林图

图 3 扩弓与非扩弓治疗SNB变化值的森林图

图 5 扩弓与非扩弓治疗ANS-Me变化值的森林图

2.3.5 SN-MP值效应量 7 篇文献报道SN-MP值(前颅底平面与下颌平面交角)的变化情况,结果见图 6,异质性检验结果示研究之间同质性较好,采用固定效应模型模型进行合并分析,结果显示WMD=0.49;95%CI[0.16,0.83],差异有统计学意义(P=0.004),示扩弓组下颌平面顺时针旋转更加明显。

2.3.6 SN-PP值效应量 5 篇文献报道SN-PP值(前颅底平面与腭平面前下交角)的变化情况,结果见图 7,异质性检验结果示研究之间具有同质性,采用固定效应模型进行合并分析,显示WMD=0.12;95%CI[-0.18,0.43],差异无统计学意义(P=0.43),示扩弓组与非扩弓组治疗前后腭平面的旋转无显著差异。

2.3.7 U1-NA值效应量 5篇文献报道U1-NA值(上中切牙长轴与N、A点连线交角)的变化情况见图 8,异质性检验结果示研究之间具有异质性,采用随即效应模型进行合并分析,显示WMD=-1.75;95%CI[-3.00,-0.50],差异有统计学意义(P=0.006),示非扩弓组治疗后上颌切牙唇倾明显大于扩弓组。

图 6 扩弓与非扩弓治疗SN-MP变化值的森林图

图 7 扩弓与非扩弓治疗SN-PP变化值的森林图

图 8 扩弓与非扩弓治疗U1-NA变化值的森林图

3 讨 论

对结果异质性较大的SNA及U1-NA敏感性分析中,采取逐个剔除相关研究来确定原分析结果的稳定性,结果显示对原结果并无影响,因此可以认为原分析结果稳定。

多数前牵治疗患者中，腭平面会发生逆时针旋转[15]，Mucedero等[16]认为单纯前牵时腭平面的旋转比联合扩弓时明显。本研究中SN-PP的分析结果提示2 组均发生腭平面逆时针旋转,但不存在显著差异,因此认为扩弓并不能抵消掉牵引对上颌骨前部产生的压力从而减轻旋转发生。

本研究基于目前国内外现有的资料进行分析，由于纳入的文献数量和质量均有限，并且未对所有疗效指标进行评价，因此上述结论需要更多大样本、高质量的临床试验予以验证。

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TheeffectsofmaxillaryprotractiontherapywithrapidmaxillaryexpansiononclassIIImalocclusion:Ameta-analysis

XIONGZaidao，KEJie，ZHAOGuizhi，LINQinghua,YANGXinming,XIAOYihan.

230032Hefei,AirForceClinicalCollege,AnHuiMedicalUniversity,China

ClassIIImalocclusion;Rapidmaxillaryexpansion;Maxillaryprotraction;Meta-analysis

230032 合肥, 安徽医科大学空军临床学院

柯杰 010-66928054 E-mail： kejie630331@163.com

AbstracObjectiveTo evaluate the effects of maxillary protraction with or without rapid maxillary expansion in the treatment of Class III malocclusion by Meta-Analysis.MethodsThe randomized controlled trail. quasi-randomized controlled trail and the clinical controlled trail about the treatment of Class III malocclusion by protraction with or without expansion were searched in the database of Cochrane Library,Embase,PubMed,Medline,CBM,Wan Fang,CNKI,VIP. 2 authors qualified and extracted the data independently. Then the Meta-analysis was performed by using the RevMan 5.3 software.Results7 studies with 228 cases were included, 114 cases were treated by maxillary protraction with expansion and the other 114 cases by maxillary protraction without expansion. The Meta-analysis showed that: there was no significant difference in SNA, SNB, ANB and SN-PP except ANS-Me, U1-NA, SN-MP. A favorable improvement of the sagittal relationship between maxillary and mandibular was observed by using protraction whether with expansion or not. The expansion did not shorten the course of treatment, but it lowered the inclination of upper incisors, resulting in more clockwise rotation of mandibular plane and increase of the facial vertical dimension.ConclusionMaxillary protraction with rapid maxillary expansion can be used in the treatment of class III malocclusion with incisor labioclination.

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.04.011

(收稿： 2016-12-24 修回： 2017-03-29)