胡晓燕 马丽琼 潘莉

牙髓血管再生治疗牙髓坏死伴根尖周病变的年轻恒牙的两年疗效观察

胡晓燕 马丽琼 潘莉

目的观察牙髓血管再生治疗对牙髓坏死伴根尖周病变的年轻恒牙的临床疗效。方法选取12 例9～13 岁患者的12 颗诊断为牙髓坏死伴根尖周炎的年轻恒牙进行牙髓血管再生治疗。术后定期进行临床和影像学复查。结果术后复查期21～24 个月、 12 例全部治愈。观察到4 种类型的愈合方式：①根管长度和厚度增加，根尖孔闭合；②MTA下方根管弥漫性钙化；③MTA下方部分根管钙化；④根尖周病变愈合但根尖孔未闭合。结论牙髓血管再生治疗能够促进牙髓坏死伴根尖周病变的年轻恒牙的牙根继续发育，但治疗后并不都表现为牙根的继续发育，硬组织在根管壁上的过度沉积可能会导致根管钙化。

年轻恒牙； 牙髓血管再生； 三氧化矿物凝聚体(MTA)； 牙髓坏死； 牙根发育

牙髓坏死伴根尖周病变的年轻恒牙的牙髓治疗给临床医生带来了很大的挑战，年轻恒牙喇叭口状的根尖孔增加了治疗的难度，薄弱的根管壁导致治疗的远期预后不佳[1]。对年轻恒牙的传统的牙髓治疗方法是根尖诱导成形术，尽管根尖诱导成形术的疗效肯定，但治疗周期较长，长期的氢氧化钙根管封药也增加了根折的风险[2]。另一个替代性的治疗方法是三氧化矿物凝聚体(mineral trioxide aggregate, MTA)根尖屏障术, 该方法也具有很高的成功率，并且大大减少了治疗次数[3]。然而，上述2 种治疗方法都不能促进根管壁的增厚和牙根长度的增加。

近年来，很多的病例报告已经证实牙髓血管再生治疗是一种有前景的治疗方法，能够促进牙髓坏死伴根尖周病变的年轻恒牙的牙根继续发育[4-14]。牙髓血管再生治疗与根尖诱导成形术最大的不同在于：牙髓血管再生术不对根管进行机械性的预备，而是在化学消毒根管后，引根尖周血液入根管，血凝块中含有的干细胞和生长因子能够充当组织支架并促进细胞分化和组织再生[4,14]。本研究旨在观察牙髓血管再生术对牙髓坏死伴根尖周病变的年轻恒牙的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2012-01～2013-12于安徽医科大学附属口腔医院牙体牙髓儿童牙科就诊的12 例患儿，共12 颗患牙。

病例纳入标准：①患牙为年轻恒牙； ②诊断为牙髓坏死(开髓后根管探查患者无疼痛)； ③术前X线片有根尖周病变(包括根尖区根周膜增宽、硬骨板消失或不连续、根尖周低密度影)；④无抗生素过敏史； ⑤家长知情同意。

1.2 治疗方法

患牙术前拍摄X线片及牙髓电活力测试，牙髓血管再生治疗术式参考Banchs and Trope[4]。无麻醉下上橡皮障，髓腔预备，20#K锉谨慎探查根管，明确是否为牙髓坏死。如患者有疼痛感，则不纳入该研究。2.5%次氯酸钠溶液20 ml+3%过氧化氢溶液20 ml交替冲洗根管(急性根尖周炎者开髓后樟脑酚棉球开放3 d后进行此步骤)，消毒纸尖擦干根管，环丙沙星+甲硝唑+米诺环素糊剂(三联糊剂)或环丙沙星+甲硝唑糊剂(二联糊剂)或氢氧化钙糊剂(抗生素比例均为1∶1∶1，与蒸馏水调配)用螺旋输送器导入根管，Fuji GIC暂封。 4 周后复诊，局麻下上橡皮障，去除暂封物，2.5%次氯酸钠溶液20 ml+3%过氧化氢溶液20 ml交替冲洗根管，消毒纸尖擦干根管，25#无菌K锉刺破根尖周组织，引根尖周血液进入根管至根管口处， 15 min血凝块形成后，将MTA(ProRoot®MTA, Dentsply)与蒸馏水混合后置于血凝块上方，髓室内放置生理盐水棉球，Fuji GIC暂封。3～5 d后复诊，去除暂封物，检查MTA是否硬化，通用光固化玻璃离子垫底，光固化树脂充填洞型。

1.3 疗效评定

术后3、 6、 12、 18、 24 个月定期复查，随访2 年，进行临床和影像学评估。

(1)临床检查：患者主诉有无不适，牙髓电活力测试，叩诊检查，松动度检查，周围牙龈黏膜有无肿胀、瘘管。

(2)影像学评估：观察根尖周病变是否缩小、变大或愈合；观察牙根是否继续发育，表现为牙根长度是否增加，根管壁是否增厚，根管腔是否缩窄，根尖孔是否闭合。 X线片评估固定由2 名牙体牙髓儿童牙科医生完成。

(3)评估标准：①成功：患者无不适主诉，叩诊(-)，松动度(-)，牙龈未见异常。X线片显示根尖周病变愈合，牙根继续发育，牙根长度及厚度增加，根尖闭合； ②有效：患者无不适主诉，叩诊(-)，松动度(-)，牙龈未见异常。 X线片显示根尖周病变愈合，但牙根无明显的继续发育； ③失败：患者有不适主诉，或临床一般检查有阳性体征。X线片显示根尖周病变未愈合或加重，牙根没有继续发育。

2 结 果

所有牙髓血管再生治疗的患牙在2 年左右复查期内均无不适主诉，临床检查未及阳性体征。所有采用环丙沙星+甲硝唑+米诺环素糊剂根管消毒的患牙均出现了明显的牙冠变色，其余采取环丙沙星+甲硝唑糊剂或氢氧化钙糊剂根管消毒的患牙有不明显的牙冠变色。仅有1 例患牙在21 个月复查时牙髓电活力测试呈阳性，其余患牙在复查期内牙髓电活力测试均为阴性。观察到4种牙髓血管再生治疗后的患牙组织愈合方式：1. 根尖病变愈合，牙根长度增加，根管壁增厚，根尖孔闭合(6 颗), 图 1为代表病例1： 术前X线片显示牙根发育8期(图 1A)，根尖区根周膜增宽、硬骨板消失。3 个月复查X线片显示根尖周硬骨板及骨密度恢复(图 1B)。 21 个月复查X线片显示硬骨板清晰连续，根管壁增厚，牙根长度增加，根尖孔闭合，根尖周骨密度正常(图 1C)。21 个月复查时的临床口内照显示牙冠明显变色(根管消毒药物为环丙沙星+甲硝唑+米诺环素糊剂)(图 1D～E)。 2.MTA下方根管弥漫性钙化(1 颗)，图 2为代表病例2：(A-B) 患牙术前口内照。(C)术前X线片显示牙根发育9期，根尖区硬骨板消失，根尖周低密度影。(D)术后即刻X线片显示MTA放置位置过低(因引血量不充分)。(E)术后即刻口内照。(F)3 个月复查X线片显示硬骨板及根尖周骨密度恢复。(G)24 个月复查X线片显示硬骨板清晰，根尖周骨密度正常，根管壁增厚，根管下段弥漫性钙化。(H-I)24 个月复查时的临床口内照显示牙冠无明显变色(根管消毒药物为环丙沙星+甲硝唑糊剂)。 3. MTA下方部分根管钙化(3 颗)，图 3为代表病例3：(A)术前X线片显示牙根发育7-8期，根尖区硬骨板消失，根尖周低密度影。(B)术后即刻X线片显示MTA放置于根管口下方(因引血量不充分)。(C)3个月复查X线片显示根管中段出现高密度钙化物影像。(D)6 个月复查X线片显示硬骨板及根尖周骨密度恢复，根管壁增厚，牙根长度增加。(E)12 个月复查X线片显示根管壁明显增厚，根尖三分之一出现明显钙化。(F)22 个月复查X线片显示硬骨板清晰连续，根管下半段出现弥漫性钙化，而根管上半段保持不变。(F)22个月复查时的临床口内照显示牙冠无变色(根管消毒药物为氢氧化钙糊剂)。4.根尖病变愈合，牙根长度增加，但根尖孔未闭合(2 颗)，图 4为代表病例4：(A)患牙术前口内照。(B)术前X线片显示牙根发育7-8期，根尖区硬骨板消失，根尖周大面积低密度影，周围似有骨白线。(C)术后即刻X线片, 根尖周低密度影周围有骨白线。(D)术后6 个月复查X线片显示硬骨板清晰连续，根尖周低密度影消失。(E-F)术后15 个月和24 个月复查X线片显示硬骨板清晰，根尖周骨密度正常，牙根长度增加不明显，根尖孔未闭合。(G-H)24个月复查时的临床口内照显示牙冠无明显变色(根管消毒药物为环丙沙星+甲硝唑+米诺环素糊剂)。

图 1 病例1的临床和影像学图像

图 2 病例2的临床和影像学图像

图 3 病例3的临床和影像学图像

图 4 病例4的临床和影像学图像

患者序号性别年龄(岁)牙位病因主诉Nolla分期诊断临床复查牙髓电活力测试 影像学复查疗效评估1男1345畸形中央尖折断自发痛夜间痛4d8期急性根尖周炎(-)21个月时(+)根尖周病变愈合,根尖孔闭合成功2女1135同上咬合痛2周9期慢性根尖周炎(-)(-)根管弥漫性钙化,根尖孔闭合成功3男1044同上自发痛进食痛1周7～8期慢性根尖周炎(-)(-)根管下段钙化,上段不变,根尖孔闭合成功4男1345同上牙龈息肉1月7～8期慢性尖周囊肿(-)(-)根尖周病变愈合,根尖孔未闭合有效5女1145同上自发痛3d8期急性根尖周炎(-)(-)根尖周病变愈合,根尖孔闭合成功6男1245同上反复肿胀2月6期慢性根尖周炎(-)(-)根管下段弥漫性钙化,根尖孔闭合成功7女1245同上自发痛夜间痛7d8期急性根尖周炎(-)(-)根尖周病变愈合,根尖孔闭合成功8女1135同上自发痛进食痛1周8期急性根尖周炎(-)(-)根尖周病变愈合,根尖孔闭合成功9男1021陈旧性外伤反复肿痛1个月8期急性根尖周炎(-)(-)根尖周病变愈合,根尖孔闭合成功10男1115畸形中央尖折断反复肿痛1个月7期慢性根尖周炎(-)(-)根尖周病变愈合,根尖孔未闭合有效11男1021陈旧性外伤反复肿痛1个月7期慢性根尖周炎(-)(-)根尖周病变愈合,根尖孔闭合成功12男934畸形中央尖折断外院治疗后突发疼痛7期7期急性根尖周炎(-)(-)根管下段钙化,上段不变,根尖孔闭合成功

3 讨 论

为了明确根管内是否存在活髓组织，本研究中的所有病例在开始治疗时均没有给予麻醉，患牙上橡皮障后开髓，20#K锉谨慎探查根管，患者无任何疼痛，确认为牙髓坏死的病例方可纳入本研究。与根管内存在活髓组织的年轻恒牙相比，对牙髓坏死伴根尖周病变的年轻恒牙进行牙髓血管再生治疗后并不一定都能实现牙根的继续发育[6-7，15-16]，牙根能否继续发育主要取决于在有根尖周炎或根尖周脓肿时上皮根鞘是否存活下来。上皮根鞘在牙根发育和成形方面具有重要功能，并且参与调控牙周膜干细胞形成牙骨质[17]。而上皮根鞘、牙乳头、根尖区牙周膜的活力又和根尖周炎或根尖周脓肿周期的长短和感染的程度有关[18-19]。本研究中， 2 例没有实现根尖孔闭合的患牙同时也是感染程度最严重的2 例， 1 例为慢性尖周囊肿， 1 例为病程超过6 个月的慢性根尖周炎，作者认为，随着根尖周感染程度的加重和病程的延长，上皮根鞘、牙乳头、根尖区牙周膜的活力逐步下降，组织再生的可能性也逐步降低。对于牙髓血管再生治疗后2年没有实现根尖孔闭合的患牙，有必要改行根尖诱导成形术。

清除根管内的感染以创造一个再血管化的环境是牙髓血管再生治疗能否取得成功的关键因素之一。从目前的文献报道来看，已经成功用于牙髓血管再生治疗的根管消毒药物主要有氢氧化钙、三联抗生素糊剂和二联抗生素糊剂[5，8]。有研究认为，三联糊剂清除感染根管内细菌的效果要优于氢氧化钙[20]。因此本研究首选三联糊剂作为根管消毒药物。但是在治疗的过程中，三联糊剂根管封药后造成了明显的牙冠变色(7 例)，部分不能接受牙冠明显变色的病例改选二联糊剂作为根管消毒药物(5 例)，其中的1 例因二联糊剂根管封药4周后患牙有叩诊不适，改行氢氧化钙作为根管消毒药物再次封药4 周后不适消除。所有二联糊剂和氢氧化钙根管消毒的患牙都没有出现明显的牙冠变色，而仅表现为MTA导致的不明显的牙冠变色。

牙髓血管再生治疗能够通过在根管壁上沉积硬组织使根管壁增厚，促进感染年轻恒牙的牙根继续发育，但根管壁上新生组织的性质还有待进一步研究。动物实验研究认为，牙髓血管再生治疗后牙根的继续发育是因为根尖部的牙骨质或牙骨质样组织从牙根的外面到根管的内部都发生了沉积[16]。硬组织的过度沉积可能会导致根管钙化闭锁。本研究的12 个病例中有4例出现了明显的根管钙化，这4例患牙的牙根发育程度为Nolla 7 期或8 期，其中2 例是在远离MTA的根管下段出现钙化； 1 例是MTA放置在根管口，根管全长出现钙化； 1 例是MTA放置在根管中段，MTA下方至根尖区钙化。钙化现象在用抗生素糊剂作根管消毒和氢氧化钙糊剂作根管消毒的病例中均有发生。由于样本量小，无法分析钙化的原因是否与牙根发育程度、MTA放置位置、根管消毒药物有关。Chueh 等[6]也报道了在23 个牙髓血管再生病例中有2 个出现完全根管钙化， 21 个出现部分钙化，作者认为根管发生钙化的现象可能是牙髓血管再生治疗不可避免的结果，提示通过治疗促进的牙根发育可能不同于生理状态下的正常的牙根发育。有趣的是，代表病例3表现为根管中下段的弥漫性钙化，而根管上段保持不变，如果根管内的钙化组织是由根尖孔外长入根管内的类似牙骨质、骨组织的硬组织的话，那么根管上段没有出现钙化推测可能是因为根管较长，新生硬组织还来不及长入。牙齿在受到外伤、根折再植、牙髓坏死和牙周疾病时均会出现根管系统的钙化[19]，牙髓血管再生治疗后出现的根管钙化是否与上述情况相同，还需要进一步研究来揭开这些现象背后的本质。

本研究中有1 例患牙(代表病例2)MTA掉入根管中段，原因主要为根管空虚，刺破根尖后引血量严重不足，导致血凝块无法承托MTA,该患牙MTA下方出现的弥漫性钙化可能与MTA放置过深有关，有学者认为，对于引血量不足的患牙，在根管内放置支架材料可能是更为明智的选择[9]。

本研究中只有1 例病例在21 个月复查时牙髓电活力测试有反应。其余11 例对电活力测试均无反应，缺乏阳性反应并不一定意味着根管内没有新生组织[21]，可能是因为长入根管内的组织还没有神经支配[22]，或者是因为新生的组织不是牙髓组织[23]，根管的新生组织的性质还是一个推测，目前认为根管内新生的组织是一种细胞丰富的、再血管化的、从根尖周组织长入的结缔组织[24]，因此急需要通过研究来明确是哪些因素在决定这些干细胞会分化为哪种细胞。

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Aclinicalstudyontherevascularizationofimmaturepermanentteethwithinfectednecroticpulptissueandapicalperiodontitis

HUXiaoyan,MALiqiong,PANLi.

230032Hefei,StomatologicHospital﹠College,AnhuiMedicalUniversity,KeyLab.ofOralDiseasesResearchofAnhuiProvince,China

Objective: To evaluate the clinical effect of the revaseularization procedure for immature teeth with necrotic pulp and apical periodontitis.Methods12 immature teeth with necrotic pulp and apical periodontitis in 12 patients(9-13 years old) were treated with revascularization protocol. The patients were followed up for 21-24 months.ResultsAll teeth were cured. 4 types of responses were observed: ①Increased thickening of the canal walls and continued root maturation; ②Severe calcification of the canal space beneath MTA; ③Partial pulp canal obliteration; ④Continued root development with an open apex.ConclusionRevascularization procedure may the formation of the root apex but not in all the cases. Excessive deposition of hard tissue might caused calcification in canal space.

Immaturepermanentteeth;Revascularization;Mineraltrioxideaggregate(MTA);Necroticpulp;Rootdevelopment

2016年度安徽高校自然科学研究项目资助(编号： KJ2016A-324)

230032 合肥， 安徽医科大学口腔医学院， 安徽医科大学附属口腔医院， 安徽省口腔疾病研究中心实验室

胡晓燕 E-mail: 273640765@qq.com

R781.05

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.04.009

(收稿： 2016-11-22 修回： 2017-04-08)