代铁柱，李增鸣，熊玉倩*

（丹江口市中医院，湖北 十堰 442700）

张家明 1，周小毛 1，梁 银 2，余 妮 2，余尚贞 3*

（1.暨南大学中医学院，广东 广州 510000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；3.暨南大学附属江门中医院脑病科，广东 江门 529000）

针刺配合火针治疗单纯性下肢静脉曲张的疗效观察

代铁柱，李增鸣，熊玉倩*

（丹江口市中医院，湖北 十堰 442700）

目的观察针刺配合火针治疗单纯性下肢静脉曲张（varicose vein of lower extremities,VVLE）的临床疗效。方法将96例单纯性VVLE患者随机分为观察组和对照组，各48例。对照组采用穿压力弹力袜治疗并普及VVLE的相关健康知识及调护方法；观察组在对照组方法的基础上行针刺和火针治疗，共治疗8周。在治疗前、治疗4周、8周后对患者进行静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）和生活质量调查表(chronic venous insufficiency questionnaire,CIVIQ)评分，并在治疗结束时进行临床疗效判定。结果两组患者治疗4周、8周后较同组治疗前比较，VCSS评分均下降，CIVIQ评分均升高，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；治疗 4周、8周后两组患者之间比较，观察组 VCSS 评分均低于对照组，CIVIQ评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组总有效率 97.91%优于对照组的 89.58%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论针刺配合火针治疗单纯性VVLE的临床疗效显著，且操作方便，安全价廉，值得临床推广应用。

下肢静脉曲张；针刺；火针；VCSS；CIVIQ

下肢静脉曲张（varicose vein of lower extremities,VVLE）是一种周围血管疾病，多发生于持久站立的工作人员或长期从事体力劳动者。该病以患侧小腿酸胀、乏力，浅静脉隆起、迂曲扩张为主症；甚则出现小腿溃疡、静脉炎等并发症，严重影响患者的生活和工作。单纯VVLE是指不伴有深静脉病变或其他静脉先天性畸形的下肢浅静脉曲张，包括大隐静脉、小隐静脉及其分支。西医治疗主要以保守治疗、硬化剂治疗、手术治疗（曲张静脉抽剥/刨切术、腔内射频/激光治疗）为主，远期效果并不十分理想，中医针刺疗法相对西医治疗而言有一定的优势，其操作简便、见效快，且副作用小、经济适用。故本文采用随机对照研究，探讨针刺配合火针治疗单纯VVLE的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2016年12月我院门诊的单纯VVLE患者96例，按就诊先后顺序查随机数字表将患者随机分成观察组和对照组，每组各48例。两组患者的性别、年龄、病程、临床表现分级（采用国际静脉联盟CEAP分级标准[1]）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准 参照 《临床诊疗指南·外科学分册》[2]中的相关标准拟定：（1）有长期站立、腹压升高病史，或下肢静脉曲张的家族史；（2）下肢迂曲扩张，颜色青紫或紫暗，站立时更明显，或伴有皮肤色素沉着、溃疡、血栓性浅静脉炎等并发症；（3）超声多普勒或下肢静脉造影显示：下肢浅静脉迂曲扩张，瓣膜功能不全，下肢深静脉通畅，瓣膜功能良好；（4）有下肢酸胀、沉重、疲劳等临床表现，平躺或抬高患侧肢体后可缓解症状。

1.2.2 纳入标准 （1）年龄在 25～65 岁之间，男女均可；（2）符合单纯 VVLE 的诊断标准者；（3）签署知情同意书，自愿参加本研究，有良好的依从性患者。

1.2.3 排除标准 （1）妊娠或哺乳期妇女；（2）合并严重的心、肝、肾、造血、内分泌系统等原发性疾病，或有严重感染、恶性肿瘤、精神疾病的患者；（3）凝血功能障碍或长期使用抗凝药物的患者。

1.3 治疗方法

1.3.2 对照组 患者采用穿压力弹力袜（上海脉迪医疗器械有限公司）治疗并普及下肢静脉曲张的相关健康知识及调护方法。根据弹力袜所产生的压力不同，将之分为3级：其中压力1级为预防型，适用于C1级患者；压力2～3级为治疗型，2级适用于C2、C3级患者，3级适用于C4、C5级患者。每日早上起床时穿上弹力袜 （穿前抬高患侧于心脏水平1～2min，使静脉瘀血尽量回流），晚上休息前将弹力袜脱掉。连续治疗8周。

1.3.1 观察组 在对照组方法的基础上行针刺和火针治疗。

（1）针刺治疗 取穴：足三里，阳陵泉，委中，承山，血海，三阴交。操作：先用75%酒精消毒针刺部位，华佗牌0.30mm×40mm一次性无菌针灸针行针刺，其中委中、承山行提插配合捻转泻法，足三里、阳陵泉、血海、三阴交行提插配合捻转平补平泻法。诸穴得气后留针30min，中间行针1次，隔天治疗1次，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

（2）火针治疗 取穴：根据下肢静脉的曲张充盈程度，选取3～5个阿是穴。操作：嘱患者坐位或扶床站立位，阿是穴局部皮肤行75%酒精常规消毒，医者左手持点燃的酒精灯靠近针刺部位，右手拇、示、中指以握笔式持火针（0.50mm×70mm的钨锰合金火针）针柄，将针尖部分置于酒精灯外焰加热至通红，然后对准阿是穴快速垂直刺入，进针约2～4mm，随即出针令其出血，血流自止后用消毒干棉球按压针孔，每次总出血量控制在50mL以内。每周2次，4周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标及疗效标准

分别在治疗前、治疗4周、治疗8周后对患者进行静脉临床严重程度评分（venous clinical severity score，VCSS）和生活质量调查表 (chronic venous insufficiency questionnaire,CIVIQ)评分，并在治疗结束时进行疗效判定，具体如下。

1.4.1 VCSS 该标准包括疼痛或不适、静脉曲张、静脉性水肿、色素沉着、炎症、硬结、活动性溃疡的数量、持续时间、大小以及压迫疗法应用情况10项，每项以0～3分4个等级进行评价，得分越高表明静脉曲张越严重[3]。

1.4.2 CIVIQ 主要包括下肢疼痛、体能活动、社会活动和精神心理4个方面共20个问题，每个问题分1～5分5个等级，总分在80分以上为生活满意[4]。1.4.3 疗效判定标准 结合患者的恢复情况和临床症状评定。治愈：下肢静脉无迂曲扩张，站立或行走时无下肢酸胀疼痛等不适表现；显效：下肢静脉曲张改善明显，迂曲扩张隐没于皮肤之下，长时间站立或行走可诱发；好转：下肢静脉迂曲扩张，站立或行走时有酸胀不适，但较前改善；无效：下肢静脉迂曲扩张明显，站立或行走时酸胀不适同前或加重。总有效率为治愈率、显效率、好转率之和。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 19.0软件进行分析。计量资料以“±s”表示，采用t检验或秩和检验，计数资料采取χ2检验，以P＜0.05作为差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VCSS评分比较

治疗前两组患者的VCSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗 4周、8周后较同组治疗前比较，VCSS评分均下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗 4 周、8 周后两组患者之间比较，观察组VCSS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后VCSS评分比较 （分,±s）

表2 两组患者治疗前后VCSS评分比较 （分,±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与同时间点对照组比较，△P＜0.05。

组别观察组对照组n 48 48治疗前8.25±3.12 8.48±2.97治疗4周末4.85±1.55*△5.92±1.20*治疗8周末2.98±1.21*△3.75±1.36*

2.2 两组患者治疗前后CIVIQ评分比较

治疗前两组患者的CIVIQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者治疗 4周、8周后较同组治疗前比较，CIVIQ评分均升高，差异有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01）；治疗 4 周、8 周后两组患者之间比较，观察组CIVIQ评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后CIVIQ评分比较 （分,±s）

表3 两组患者治疗前后CIVIQ评分比较 （分,±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与同时间点对照组比较，△P＜0.05。

组别观察组对照组n 48 48治疗前49.35±10.65 48.12±11.36治疗4周末71.66±7.69**△60.21±6.75*治疗8周末85.15±6.41**△78.65±5.86**

2.3 两组患者临床疗效比较

两组患者经8周治疗后，观察组总有效率97.9%，对照组 89.6%，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 （例）

3 讨论

VVLE属于中医学的“筋瘤”“脉痹”等范畴。本病多因久行久立、负重劳累或下肢外感寒邪，以致经脉不合，气血运行不畅，血瘀滞于下，瘀血阻滞脉络，脉络充盈扩张，日久而成筋瘤[5]。本病的病机关键是“血瘀”，治疗当以活血化瘀、祛瘀生新、舒筋通络为主。

针刺选穴中，阳陵泉为足少阳胆经合穴、八脉穴之筋会，能疏通下肢外侧经络；三阴交为足三阴经交会穴，能疏通下肢内侧经络；委中、承山为足太阳膀胱经要穴，两穴合用可舒经活络，疏通下肢后侧经络；足三里为足阳明胃经要穴，可健脾胃，补髓强筋[6]；血海为足太阴脾经穴位，可养血活血。诸穴合用，共奏活血化瘀，舒筋通络之功效。火针疗法一方面可以通过刺破浅表静脉血管，放出适量血液，达到邪祛通瘀而生新，从而血脉畅通；另一方面通过导入火热之针，借火助阳，温通经脉，行气活血。现代研究也表明，刺血后局部病灶形成负压，让血液向病变部位流动，缓解血管痉挛，减轻静脉瓣膜压力，从而修复受损的静脉及其瓣膜[7]。

本研究结果表明，针刺配合火针治疗单纯性VVLE后，可降低VCSS评分，显著增高CIVIQ评分，临床疗效明显优于对照组。且该治疗方法相对西医而言，价格低廉，操作简便，并发症少，患者接受度高，且疗效显著，值得临床推广应用。

[1]Allegra C,Antignani PL,Bergan JJ,et al.The “C” of CEAP:suggested definitions and refinements.An International Union of Phlebology conference of experts.J Vasc Surg,2003,37(1):129-131.

[2]中华医学会.临床诊疗指南：外科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[3]吴权辉，林少芒，张智辉，等.泡沫硬化剂联合透光静脉旋切术治疗下肢静脉曲张[J].广东医学，2014,35（7）：1059-1062.

[4]张 岚，张柏根.生活质量调查表在下肢慢性静脉功能不全术后随访中的应用[J].中华普通外科杂志，2004,19（5）：272-273.

[5]贺小靖，贺 林，赵祥斐.“贺氏三通法”治疗下肢静脉曲张临床经验[J].中国卫生标准管理，2014,5（9）：12-14.

[6]谭 杏，杨茜芸，林亚平.艾灸“足三里”穴对衰老大鼠心、脑组织中SOD、MDA、LF 的影响[J].湖南中医药大学学报，2013,33（11）：86-89.

[7]方雅靖，孙 健.刺络放血结合中药治疗下肢静脉曲张验案一则[J].中国民间疗法，2015,23（2）：59.

Therapeutic Observation of Acupuncture Combined with Fire Needle in Treatment of Simplex Lower-Limb Varicose Veins

DAI Tiezhu,LI Zengming，XIONG Yuqian*
（Danjiangkou Hospital of Traditinal Chinese Medicine,442700）

ObjectiveThe clinical effect of acupuncture combined with fire needle in treatment of simplex varicose vein of lower extremities (VVLE)was observed.Methods96patients with simplex VVLE were randomly divided into the observation group and the control group,48cases in each group.The patients in the control group were treated with pressure wear elastic stockings and popularized related health knowledge and nursing methods of varicose vein.The patients in the observation group

acupuncture and needle treatment on the basis of therapy in the control group,a total of 8weeks of treatment.The venous clinical severity(VCSS)and chronic venous insufficiency questionnaire(CIVIQ)scores of patients at before treatment,4weeks and 8weeks after treatment were evaluated,and the clinical effects at the end of treatments were determined.ResultsVCSS score decreased and CIVIQ score increased in the two groups at 4weeks,8weeks after treatment.the differences were statistically significant(P＜0.05,P＜0.01). At 4and 8weeks after treatment,VCSS score in the observation group were lower than the control group,and CIVIQ score was higher than the control group,the differences between the two groups were statistically significant (P＜0.05).The total effective rate of the observation group was 97.91%,which was better than 89.58% of the control group,the difference was statistically significant (P ＜0.05).ConclusionThe acupuncture combined with fire needle shows significant effect in treatment of simplex VVLE,lower limbs was significant,which is convenient,safe and cheap,it is worthy of clinical application.

varicose vein of lower extremities;acupuncture;fire needle;VCSS;CIVIQ

Efficacy and Safety of Guizhi Fuling Pill for Acute Ischemic Stroke：A Meta-Analysis

ZHANG Jiaming1，ZHOU Xiaomao1，LIANG Yin2，YU Ni2，YU Shangzhen3*
（1.College of TCM，Jinan University,Guangzhou,Guangdong 510000,China;2.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha，Hunan 410208，China； 3.Jiangmen Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Jinan University,Jiangmen，Guangdong 529000,China）

本文引用：代铁柱，李增鸣，熊玉倩.针刺配合火针治疗单纯性下肢静脉曲张的疗效观察[J].湖南中医药大学学报，2017，37（10）：1140-1142.

R246

B

10.3969/j.issn.1674-070X.2017.010.024

2017-08-25

代铁柱，男，硕士，主治医师，研究方向：针灸治疗疼痛方面疾病。

* 熊玉倩，女，护师，十堰市太和医院神经康复专业，E-mail：593223917@qq.com。

（本文编辑 匡静之）

·数字中医药·

桂枝茯苓丸佐治急性缺血性脑卒中临床疗效及安全性的Meta分析

张家明1，周小毛1，梁 银2，余 妮2，余尚贞3*

（1.暨南大学中医学院，广东 广州 510000；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；3.暨南大学附属江门中医院脑病科，广东 江门 529000）

本文引用：张家明，周小毛，梁 银，余 妮，余尚贞.桂枝茯苓丸佐治急性缺血性脑卒中临床疗效及安全性的Meta分析[J].湖南中医药大学学报，2017，37（10）：1143-1148.

〔摘要〕目的系统评价桂枝茯苓丸治疗急性缺血性脑卒中的临床疗效及安全性。方法计算机检索中国科技期刊全文数据库（VIP）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库（wanfang）、Web of Science、Medline及PubMed。检索时间均为从该数据库最早收录时间至2017年2月，手工检索作为辅助，收集桂枝茯苓丸治疗急性缺血性脑卒中的临床随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（quasi-RCT），依据Cochrane协作网系统评价方法进行评价，使用Revman 5.3进行Meta分析。结果经筛选纳入6篇文献，共451例。Meta分析结果显示：桂枝茯苓丸组临床有效率［RR=1.16，95%CI(1.06，1.26),P＝0.000 7］，2 个采用 NIHSS 评估神经功能缺损试验（107 例）结果显示［WMD＝0.55，95%Cl（－0.69,1.79），P＝0.39］。描述性分析结果显示不良反应发生率低，复发率低。结论桂枝茯苓丸联合常规治疗具有一定疗效，且不良反应少，安全性较高，然而对神经功能缺损症状改善未见显著疗效。但由于现有研究数量和质量限制，今后仍需要进行更多高质量的随机对照试验研究以提供更可靠的循证医学证据。

〔关键词〕桂枝茯苓丸；急性缺血性脑卒中；Meta分析；随机对照试验

A〔文章编号〕doi:10.3969/j.issn.1674－070X.2017.010.025

〔收稿日期〕2017-05-20

〔作者简介〕张家明，男，硕士研究生在读，研究方向：中西医结合神经内科。〔通讯作者〕* 余尚贞，女，硕士，主任中医师，E-mail：ysz6521@126.com。

〔Abstract〕 ObjectiveTo assess the effects and safety of Guizhi Fuling (GZFL)pill for patients with acute ischemic stroke.MethodsAll randomized controlled trials (RCTs)and quasi-randomized control trial (quasi-RCTs)on GZFL pill for patients with acute ischemic stroke were collected by electronically searching VIP,CNKI,CBM,Wanfang,Wed of Science,Medline and PubMed Database from the earlist establishment time to February 2017.A meta-analysis of relevant data were performed by using RevMan 5.3software according to Cochrane system-atic review.ResultsSix RCTs or quasi-RCTs involving 451patients were included.The baseline data was comparable in all trials.The result of meta-analysis showed that the effetive rate in the GZFL capsule treatment group could be enhanced［RR=1.16，95%CI(1.06，1.26),P=0.000 7］.Meta-analysis of 2trials(n＝107),in which neurological deficits were assessed by NIHSS,show that GZFL pill fail to decrease NIHSS scores［WMD＝0.55，95%Cl (-0.69,1.79)，P＝0.39.And the analysis results show that lower rate of adverse effects and recurrence.ConclusionGZFL pill combined with routine treatment is effective in the treatment of acute ischemic stroke and have less adverse effects.Yet,it fail to improve neurological deficits.But our researches need to be verified by more high-quality RCTs due to the relative low quality.

〔Keywords〕Guizhi Fuling pill;acute ischemic stroke;Meta-analysis;randomized controlled trial

缺血性脑卒中是脑血管病中最常见的一种类型，约占全部急性脑血管病的70%。是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化[1]。具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率等特点[2]。因此，给个人、家庭、社会均带来沉重的心理或者经济负担。

桂枝茯苓丸首载于 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》，经云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。桂枝茯苓丸方由桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分组成，具有消瘀化癥的功效，主治癥病导致的漏下。现代临床运用与研究中多集中于妇产科疾病，包括子宫内膜异位症、子宫肌瘤、原发性痛经等等。同时，近现代也有许多医家提出桂枝茯苓丸运用于临床其他领域的思路及做出的相关的研究。如：肿瘤、类风湿关节炎、糖尿病肾病、以及心脑血管疾病等等。现代药理学研究表明，桂枝茯苓丸具有抗炎、抗氧化、改变血液流变学、保护血管内皮细胞、免疫调节等作用[3]。本研究就桂枝茯苓丸治疗急性缺血性脑卒中的随机对照试验进行Meta分析，以期为临床应用提供参考和证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 试验设计 不限是否采用盲法、分配隐藏的方法及纳入病例数量。选取随机对照试验（RCT）、半随机对照试验（quasi-RCT）。

1.1.2 研究对象 急性缺血性脑卒中患者（纳入病例被公认、权威的诊断标准确诊），发病后14d内入院，患者年龄＞18岁，性别不限。对照组和试验组的基线具有可比性。

1.1.3 干预措施 （1）试验组桂枝茯苓丸或其加减方+常规治疗；对照组常规治疗；（2）试验组桂枝茯苓丸或其加减方+常规治疗；对照组其他药物+常规治疗。常规治疗予改善血循环、保护神经、抗血小板及内科对症支持治疗等等。试验组与对照组其他干预措施保持一致。对桂枝茯苓丸所用剂量、剂型、给药次数、给药时间段、疗程不限。

1.1.4 结局指标 主要指标为临床总有效率，即总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%；次要指标包括美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评分、不良反应发生情况。

1.2 排除标准

个案报道、综述、经验总结和动物实验等非临床试验研究；数据不完整；结局指标不符合要求的文献。

1.3 检索策略

运用计算机检索中国科技期刊全文数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库（CNKI）和万方数据库（wanfang）、Medline、Web of Science以及PubMed。检索文献时间选择为从该数据库最早收录时间至2017年2月。以中文检索主题词为桂枝茯苓丸与脑梗死、缺血性卒中、中风、脑梗塞分别组合进行搜索。英文检索词包括 ：Guizhi-Fuling capsule、Guizhi-Fuling Wan、Guizhi-Fuling-decoction、Guizhi-Fuling formula、gui-zhi-fu-ling-wan、Keishi-bukuryo-gan。相关资料和参考文献目录运用手工检索并且用数据提取表提取文献数据。

1.4 数据收集与提取

由2位研究成员对资料进行整理、纳入。首先，阅读文章题目及摘要排除不符合纳入标准的文献，对不确定是否纳入的文献应阅读全文后再进行判断；然后，相互交叉核对纳入结果；最后，对于有分歧的地方交由第三位研究者展开讨论决定是否纳入。文献的提取均按照Cochrane系统评价员手册进行质量评价（包括结果数据是否完整、随机分组方法、是否使用盲法、是否分配隐藏等等）。

1.5 统计分析

采用Revman 5.3进行统计分析。统计资料为二分类变量时，运用相对危险度（RR）和95%可信区间(95%CI)为效应分析统计量，分析指标为连续变量时，采用均数差（mean difference，MD）和 95%CI作为疗效统计量。

异质性检验：采用卡方检验。当（P＞0.10，I2＜50%）时，无统计学异质性，采用固定效应模型行Meta分析；当（P＜0.10，I2＞50%）时，存在统计学异质性，如果没有明显临床异质性或方法学异质性，则使用随机效应模型行Meta分析；当存在临床异质性，根据其来源进行敏感性分析或亚组分析。若异质性过大放弃Meta分析，使用描述性分析。Meta分析结果用森林图表示，发表偏倚用漏斗图表示。

2 结果

2.1 研究筛选流程及纳入数据特征

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

2.2 质量评价

纳入的6项试验均采用随机分组，2项研究描述了采用随机数字表法分组[5,8]，1项研究描述了采用入院时间顺序随机分组[9]，其余3项试验均未描述具体分组方法。所纳入试验基线均可比，但均未描述是否实施分配隐藏。其中1项试验描述使用了双盲[5]，1项使用了单盲[8]，其他试验均未报告是否使用盲法。根据Cochrane协作网质量评价工具，纳入此研究的质量相对较低，不能排除存在偏倚的可能性。纳入研究的偏倚分析见图2。

图2 纳入文献的偏倚风险分析

2.3 总有效率

所纳入6项研究均进行总有效率报道，考虑纳入文献干预措施差异，故行亚组分析。研究显示，桂枝茯苓丸联合常规治疗与常规治疗总有效率比较，异质性检验结果显示各研究间具有同质性（P＝0.27，I2＝23%），选用固定效应模型。结果显示，桂枝茯苓丸组临床有效率高于对照组，其差异有统计学意义[RR=1.16，95%CI(1.06，1.26)，P=0.0007］，菱形位于无效竖线的右侧，故认为桂枝茯苓丸联合常规治疗提高临床总有效率仍具有统计学意义 [RR=1.13，95%CI(1.03，1.24)，P=0.01]。提示临床有效率的效应量敏感性低及结果具有良好的稳定性。桂枝茯苓丸联合常规治疗与糖脑康汤联合常规治疗总有效率比较结果为：[RR=1.21，95%CI(1.06，1.38)，P=0.006]，2个亚组结果均具有统计学意义，提示联合桂枝茯苓丸治疗可能有效提高对缺血性脑卒中治疗的总有效率。见图3。

图3 临床总有效率的Meta分析

在桂枝茯苓丸联合常规治疗与常规治疗比较基础上，根据疗程将5个研究[4,5，7-9]分成2个亚组（≤2周，≥4周）进行分析。疗程≥4周：异质性检验为P＝0.64，I2＝0%，采用固定效应模型，结果为 [RR=1.19，95%CI(1.04，1.35)，P=0.01]。疗程≤2 周：异质性检验为 P＝0.15，I2＝47%，采用固定效应模型，结果为[RR=1.13，95%CI(1.01，1.26)，P=0.03]。分别对 2亚组改变合并效应量统计分析模型进行敏感性分析，疗程≥4 周：[RR=1.19，95%CI（1.04，1.35），P=0.009]，疗程≤2 周：[RR=1.10，95%CI(0.95，1.28)，P=0.19]，结果提示疗程≤2周时结果稳定性较差。提示桂枝茯苓丸联合常规治疗时疗程≥4周可能优于疗程≤2周。见图4。

图4 桂枝茯苓丸联合常规治疗vs常规治疗临床有效率的Meta分析

2.4 神经功能缺损评分

采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评价桂枝茯苓丸联合常规治疗对急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损评分的影响。2项研究报道了神经功能缺损评分，各研究结果间没有统计学异质性（P＝0.39，I2＝0%），采用固定效应模型进行疗效分析，见图5，Meta分析结果提示桂枝茯苓丸联合常规治疗未能明显促进急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损改善[WMD＝0.55，95%Cl（－0.69，1.79），P＝0.39]。

图5 治疗组与对照组在降低急性缺血性卒中患者NIHSS的比较

2.5 发表偏倚探讨

治疗总有效率漏斗图分析，见图6，结果显示倒漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚，分析其原因可能为研究试验方法学质量较低；样本量小；纳入过少研究；阴性结果的试验可能未发表等等。

图6 治疗总有效率漏斗图

2.6 不良反应与安全性

6篇文献中，有3篇文献对不良反应及安全性问题进行描述，张铂等[5]对不良反应率进行了比较，治疗组不良反应率为10%，优于对照组的30%。而且，对患者进行平均随访约10个月情况下，治疗组复发率为6.6%，优于对照组的36.6%。在一定程度上说明桂枝茯苓丸有较好的长期疗效及安全性。杜莉莉等[8]没有发现不良反应事件，同时三大常规、肝肾功能、凝血功能无异常改变。赵小敏等[9]没有发现治疗前后肝肾功能、血常规、凝血功能存在明显异常，并无特殊不良事件发生。其余3篇未提及或未描述不良反应。

3 讨论

3.1 疗效分析

本研究共纳入6个随机或者半随机试验，共451例患者。Meta分析结果提示在常规治疗基础上应用桂枝茯苓丸或者其加减方可能有助于提高急性缺血性脑卒中有效率。而桂枝茯苓丸使用疗程长短可能对有效率产生一定的影响。但未能明显促进急性缺血性脑卒中患者神经功能缺损改善。鉴于本Meta分析所纳入的所有研究质量偏低与局限性，该结论为临床提供依据的可靠性尚有所欠缺，尚需要严格的、大样本、多中心的随机双盲试验加以验证。

Investigation and research on the development characteristics of geological hazards in

3.2 本研究局限性

（1）纳入研究方法学质量总体较低，所纳入的6项研究均提及随机，有3项研究未对其随机方法进行详细描述，所有研究均未表明是否使用分配隐藏；有4项研究未表明是否实施盲法；（2）所纳入研究为单中心前瞻性研究，样本量较小，最小的例数为40；同时，服药剂量、剂型、服药时间点、疗程均不统一、对照组用药可能存在差异，均对评价结果产生一定影响；（3）纳入研究均是国内研究，且只检索中英文数据库，纳入研究数量较少，均降低该Meta分析的证据强度和推荐等级；（4）手工检索的局限性及未检索出灰色文献，导致发表偏倚的可能性增大。因此对该Meta分析的结论需持谨慎态度。

对目前的分析结论显示，桂枝茯苓丸联合常规疗法治疗急性缺血性脑卒中优于常规治疗，且药物安全性较高。但鉴于现阶段的本研究存在不足，在以后所开展的临床研究中，需设计严谨的、大样本的、多中心随机对照试验来进一步验证其疗效。并应对复发率、长远疗效评估等进行长期随访，从而得出更为可靠的结论指导临床实践。

3.3 治疗机制探讨

急性缺血性脑卒中是神经科最常见疾病之一，属于中医学“中风病”范畴。在总结前人的中风病理论认识基础上，现代研究结论认为痰瘀互结贯穿中风病总过程[10]。因此活血化痰法应为治疗缺血性中风的基本方法，尤其在疾病的急性期，以标实为主要矛盾时，痰瘀同治就格外重要。

桂枝茯苓丸是著名的活血利水方，组成包括芍药、桂枝、桃仁、茯苓、牡丹，方中桂枝温经通络，配合茯苓达到健脾利水消痰作用，丹皮、芍药、桃仁活血散瘀消癥，共奏活血消痰利水之功，这与缺血性中风痰瘀互结病理特征一致。同时，现代药理研究表明桂枝茯苓丸具有抗炎、免疫调节、改善血液流变等作用[11]。现代动物实验证明桂枝茯苓丸可通过抑制兴奋性氨基酸、抑制缺血及再灌注后钙离子大量内流、拮抗炎症反应、拮抗一氧化氮介导神经损伤等作用机制[12-14]，从而达到治疗脑缺血的作用。综上，桂枝茯苓丸适用于缺血性中风的治疗及有助于缺血性中风疗效的提高。

参考文献:

[1]吴 江，贾建平.神经病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2015：179-180.

[2]Sveinsson OA,Kjartansson O,Valdimarsson EM.Cerebral ischemia/in farction-epidemiology,causes and symptoms[J].Laeknabladid,2014,100(5):271-279.

[3]Hikiami H,Goto H,Sekiya N,et al.Comparative efficacy of Keishi-bukuryo-gan and pentoxifylline on RBC deformability in patients with"oketsu"syndrome[J].Phytomedicine,2003,10(6-7):459-466.

[4]陈志勇.桂枝茯苓丸佐治缺血性中风疗效观察[J].临床合理用药杂志,2011,4(13):68-69.

[5]张 铂,王 兵,王勇强,等.桂枝茯苓丸加味治疗缺血性中风30例[J].河南中医,2015(4):685-686.

[6]李太峰.桂枝茯苓丸合金匮肾气丸治疗糖尿病脑梗死疗效分析[J].实用中医药杂志,2011,27(10):656-657.

[7]寇宗莉，王 记.桂枝茯苓胶囊对缺血性脑卒中患者神经功能的影响[J].甘肃中医学院学报,2012,29(1):26-28.

[8]杜莉莉.桂枝茯苓丸颗粒对急性脑梗塞脑缺血损伤炎症反应的干预作用[D].广州:广州中医药大学,2014.

[9]赵小敏,李志彬,李桂玲,等.桂枝茯苓丸加味治疗中风痰瘀阻络证疗效观察[J].光明中医,2017,32(3):346-347.

[10]王永炎,张伯礼.中医脑病学[M].北京：人民卫生出版社,2007:155-158.

[11]苏真真,李 娜,曹 亮,等.桂枝茯苓胶囊主要药理作用及临床应用研究进展[J].中国中药杂志,2015,40(6):989-992.

[12]张雨梅,谢恺舟,王以兰.桂枝茯苓丸加减方对脑缺血及再灌注过程中Ca～(2+)、氨基酸水平的变化研究[J].中国中药杂志,1998,23(9):558-559.

[13]张建荣,任月朗,邢小燕.复方桂枝茯苓丸对脑缺血再灌注损伤大鼠 NOS、Na～+-K～+-ATPase 的影响[J].四川中医,2009(4):13-15.

[14]Li TJ,Qiu Y,Mao JQ,et al.Protective effects of Guizhi-Fuling-Capsules on rat brain ischemia/reperfusion injury[J].J Pharmacol Sci,2007,105(1):34-40.

（本文编辑 马 薇）