赵涛 陈慧 廖文俊 王刚

710032西安，第四军医大学西京皮肤医院

980 nm激光经皮光纤介入治疗167例皮肤静脉畸形的疗效观察

赵涛 陈慧 廖文俊 王刚

710032西安，第四军医大学西京皮肤医院

目的观察内窥镜辅助下980 nm波长激光经皮光纤介入治疗静脉畸形的疗效和安全性。方法167例静脉畸形患者中女102例，男65例，年龄0.5～60岁。皮损见于四肢66例、头面部48例、胸腹部24例、背部13例、颈部10例、阴囊6例。使用980 nm波长激光，固定脉冲0 ms～2.5 s，脉宽能量0～20 W，光纤直径400 μm。病灶周围环状浸润麻醉后穿刺，同一穿刺点置入光纤，利用光热效应、热凝固直接或间接破坏血管壁，对于较为深在、重要解剖结构周围的病灶，在内窥镜辅助或者B超引导下行介入治疗。根据瘤体大小及形状，以2～4 cm/s的速度往返照射，不同方向扇形插入3～5次直至瘤体缩小甚至消失。再次治疗时间间隔3个月。平均随访4个月。结果治愈148例（88.6%），显效11例（6.6%），有效4例（2.4%），无效4例（2.4%）。有效率为97.6%；159例治疗1次获满意效果，8例需治疗2次，间隔3个月，术后均得到改善；6例（3.6%）术区出现色素沉着，但均较轻微；3例（1.8%）出现皮肤烫伤。3个月后上述症状明显改善。2例（1.2%）有血管再通及病灶残留表现，进行再次手术后得到改善。无出血、瘢痕、肌腱和神经损伤，无功能障碍发生等不良反应。结论980 nm波长激光经皮光纤介入治疗皮肤静脉畸形，是一种安全、有效的方法。

激光；动静脉畸形；内窥镜；980 nm；光纤

静脉畸形（venous malformation）是静脉异常发育产生的血管结构畸形，病理上表现为从毛细血管到腔穴不等的扩张血管腔窦，腔内壁衬以正常扁平的内皮细胞，血窦的管腔壁平滑肌稀少，外膜纤维变性［1⁃3］。血管畸形可累及任何部位，但以头面部最好发，可导致明显的外观畸形和相应的功能障碍。因此，对于头面部和伴有疼痛的肢体病灶，应尽早治疗，控制病情进一步发展。非手术治疗包括血管内硬化治疗、铜针留置、电化学及患肢压迫治疗等，但因效果较差，易复发需多次治疗［4⁃7］。手术切除创伤大、出血难控制、复发快、功能和外观影响大［4］。因此，现在多采用损伤组织少、术后不出现组织缺损、不影响功能和外观的激光治疗方法。我们收集了2015年1月至2016年7月第四军医大学西京皮肤医院静脉畸形167例，采用980 nm波长激光经皮光纤介入治疗获得较为满意疗效，现报道如下。

资料和方法

一、病例选择

167例患者中女102例，男65例；年龄0.5～60岁。瘤体位于四肢66例、头面部48例、胸腹部24例、背部13例、颈部10例、阴囊6例，瘤体大小为1.5 cm×1.5 cm～5.5 cm×8.0 cm。纳入标准：病灶位于皮下脂肪层或真皮层，表面无溃疡、局部为柔软、压缩性、无搏动的包块，包块体积大小可随体位改变或静脉回流快慢而发生变化，即排空试验和体位试验均阳性；瘤体穿刺易抽到回血；B超检查明确管腔的血液回流，确诊为低流速血管畸形；MRI加权下显示血管畸形的范围，以及与周围组织的关系。排除标准：动静脉畸形、淋巴管畸形、鲜红斑痣等均不纳入本研究。

二、仪器设备

半导体激光治疗仪（意大利Quanta System S.p.A公司）波长980 nm，固定脉冲0 ms～2.5 s，脉宽能量0～20 W，光纤直径400 μm，光纤末端是一个低功率的红色瞄准半导体，配有穿刺针及穿刺手柄。30°Hopkins硬质内镜（荷兰 Philips公司），直径2.4 mm，分离视腔止血与治疗同步。

三、治疗方法

术前准备：血常规、凝血时间、B超、心电图等检查均正常。32例患者行数字减影血管造影（DSA）评判血流特征及形态分布。患者站立位，标记血管瘤的位置和形态。治疗方法：常规消毒、铺巾，瘤体周围环状浸润麻醉（注意回抽）后穿刺，以穿刺孔作为光纤入口，对于较为深在、重要解剖结构周围的病灶，可在光纤入口的对侧穿刺介入内窥镜辅助或B超引导下操作，见图1。根据瘤体大小、部位，预调功率（一般脉宽能量15 W，光纤直径为400 μm）。光纤置入管腔内，以2～4 cm/s的速度往返照射；辅助手感受局部皮肤温度。内窥镜下的视野改变：目标靶组织接收激光能量后，血液凝固、管壁周围出现气泡，部分组织出现碳化，后期继发创面愈合反应，从而导致管腔闭塞，见图2。术中光纤勿长时间停滞于同一处，以免灼伤皮肤、伤及周围及深部健康组织。治疗终点的评判：治疗后瘤体消失，挤压未见明显血液渗出，术后10 min，包块（官腔）未见明显充盈。术后操作区冰敷以减少热损伤。纱布条滚动加压挤出瘤体内残留的血液。

术后处理：无须对穿刺口进行缝合，表面涂抹夫西地酸软膏，治疗局部加压包扎防止血管再通，阿莫西林口服3 d。

图1 内窥镜辅助下980 nm波长激光经皮光纤介入治疗静脉畸形

图2 目标靶组织接收激光能量后，血液凝固、管壁周围出现气泡，部分组织出现碳化，后期继发创面愈合反应，从而导致管腔闭塞，使瘤体内的静脉网（上排）和毛细血管结节（下排）得到凝固和封闭

四、疗效标准判定

采用主观评价和客观评价相结合的方法，包括临床观察、B超或MRI检查确定。治愈为瘤体消失，瘤体体积消退＞90%；显效为瘤体体积缩小＞75%；有效为瘤体体积缩小50%～75%；无效为瘤体缩小＜50%［8⁃9］。记录治疗后水疱、糜烂等变化及皮损消退后的色素变化、瘢痕情况。有效率=（治愈+显效+有效）例数/例数×100%。

结 果

一、疗效结果

手术治疗后瘤体立即消失，其皮肤呈紫红色，挤压瘤体未见明显血液渗出；治愈148例（88.6%），显效11例（6.6%），有效4例（2.4%），无效4例（2.4%）；有效率97.6%。159例治疗1次获满意效果，8例需治疗2次，间隔3个月，术后均得到改善。平均随访4个月。

二、典型病例

例1男，5岁，右肩部皮下包块，压缩性较好、排空试验和体位试验均阳性。超声所见：右肩部皮下软组织层可见3.1 cm×1.0 cm×3.8 cm管状无回声区，走形弯曲，边界清楚，形态规则，内液区清晰，压缩性好，宽处内径0.4 cm；超声提示：考虑血管畸形。见图3，4。

图3 例1术前静脉畸形皮损

图4 术后6个月，右肩部深蓝色包块消失

治疗：光纤直径为400 μm，功率20 W，能量累计4 520 J，治疗1次。治疗后深蓝色瘤体消失，其皮肤转而呈紫红色，挤压未见明显血液渗出。

例2女，28岁，右面部淡蓝色包块压缩性较好、排空试验和体位试验均阳性。超声所见：左面部皮下可见多房囊性异常回声区，边界清楚，形态规则，范围6.2 cm×1.5 cm×4.5 cm，探头加压可见红蓝相间的血流信号；超声提示：考虑血管畸形。见图5，6。

治疗：光纤直径为400 μm，脉宽能量15 W，能量累计2 785 J治疗1次。治疗后浅蓝色瘤体消失，其皮肤转而呈紫红色，挤压未见明显血液渗出。

图5 例2术前静脉畸形皮损

图6 术后6个月，右面部淡蓝色包块基本消失

三、治疗反应和不良反应

治疗反应：由于激光的热效应，167例患者术后第2天均有局部水肿，3～5 d肿胀最明显，随后肿胀逐渐消退，7d后肿胀基本消退。不良反应：术后常见并发症为暂时性色素沉着、皮肤烫伤、水疱等；6例（3.6%）术区出现色素沉着，但均较轻微；3例（1.8%）出现皮肤烫伤。3个月后上述症状明显改善。2例（1.2%）有血管再通及病灶残留表现，进行再次手术后得到改善。

讨 论

1982年，Mulliken首次将此前传统意义的“血管瘤”重新分为血管瘤和血管畸形［10］。静脉畸形是由大小不同的扩张静脉构成，通常以单一的静脉结构为组分，也可与其他血管结构混合形成毛细血管畸形或淋巴管畸形等混合畸形［1⁃3］。血管畸形发生的部位可表浅也可深在，可单发也可多发，质软，可压缩，好发于头面颈部，也可见于四肢和躯干部位。儿童哭闹、低头时常导致静脉压增加，病变增大。X线平片检查常可发现静脉石。常影响外观，并可引起相应的视力、吞咽、语音、呼吸等功能障碍。

血管畸形的治疗方法分为手术和非手术治疗，非手术治疗分为硬化剂病灶内注射（包括无水乙醇、聚桂醇和博莱霉素等，DSA或无DSA辅助下的血管内注射治疗）、激光疗法（Nd：YAG激光）以及综合治疗方法等。放射治疗、激素治疗、低温治疗、铜针治疗等因术后瘢痕皮损较大，现已很少使用。具体的治疗应根据病损类型、位置及患者的年龄等因素来决定。目前临床多使用DSA硬化技术、低分子量肝素治疗局部弥散性血管内凝血、醇系栓塞剂硬化剂结合博莱霉素等其他硬化剂可提高疗效。超声引导下的血管畸形腔内激光治疗有很大的临床使用前景［4］。激光治疗主要利用其热效应，使瘤体内的静脉网和毛细血管结节得到凝固和封闭［10⁃13］。

我们采用980 nm波长激光光纤介入治疗，为腔内激光治疗的一种，且血红蛋白对波长980 nm有较高的吸收率，其主要治疗原理与作用机制有：①血管内产生气泡，包围血管壁，间接热损伤血管壁；②直接热损伤静脉壁，导致静脉壁收缩闭塞。该方法并发症较轻，可根据病灶面积决定激光用量和激光终点［12⁃14］。对于深部病变，如腮腺、咬肌区的VMs，激光会被皮肤吸收而导致穿透力不足，若增加功率，会损伤皮肤，产生大量瘢痕。激光铺以B超引导，方法简便、定位准确，保障了激光治疗的安全性，并能客观评价疗效。

对于较为深在、重要解剖结构周围的病灶，除B超引导下行介入治疗外，也可在内窥镜辅助下行介入治疗。我科采用的是30°Hopkins硬质内镜（荷兰Philips公司），直径2.4 mm，光纤较为纤细，一般不会出现视腔内器械拥挤的情况，操作简单。光纤的热凝固作用同时可以用于止血，使得分离视腔止血与治疗同步。在无超声引导及内窥镜辅助的情况下，可通过治疗中的反应来判断光纤是否在目标靶组织内（静脉管腔内）。管腔外：光纤前端亮度增加、可听到清脆的脂肪爆破声；管腔内：光纤前端亮度明显减弱、声音低钝；根据不同临床反应及时调整光纤位置，确保在目标靶组织内。

术后常见并发症为暂时性色素沉着、皮肤烫伤、水疱等，主要与病灶位置比较表浅，光纤局部停留时间过长有关。操作过程中辅助手感受局部皮肤温度，如皮温过高，应立即冰敷，避免热量过多蓄积导致皮肤烫伤及水肿期延长。术中光纤匀速移动，速度为2～4 cm/s，切勿长时间停滞于同一处。对于病灶残留、血管再通的情况，除跟侧支循环丰富、血液回流速度快有关外，主要与术后加压力度不够有关。术后加压的目的：一是预防血肿的发生；二是促使受损的血管壁充分粘连，防止血管再通。

综上所述，应用980 nm激光经皮光纤介入治疗静脉畸形，具有损伤小、出血少、操作简单、治疗次数少、术后基本不出现功能障碍等特点，是治疗血管畸形的有效手段之一。在超声引导、内窥镜辅助下更加安全。

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Efficacy of a 980⁃nm laser percutaneously delivered through an optical fiber for the treatment of 167 cases of vascular malformation：a clinical observation

Zhao Tao,Chen Hui,Liao Wenjun,Wang Gang Department of Dermatology,Xijing Hospital,Fourth Military Medical University,Xi′an 710032,China

Wang Gang,Email:xjwgang@fmmu.edu.cn

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of endoscopy⁃assisted percutaneous interventional procedure with a 980⁃nm laser for the treatment of venous malformations.MethodsA total of 167 patients with venous malformation were enrolled,including 102 females and 65 males,whose age ranged from 0.5 to 60 years.Skin lesions occurred on the limbs in 66 patients,on the head and face in 48,on the chest and abdomen in 24,on the back in 13,on the neck in 10,as well as on the scrotum in 6.A 980⁃nm laser operated at pulse width of 0 ms-2.5 s and pulse energy of 0-20 W with a 400 μm⁃diameter optical fiber.Puncture was performed after circular infiltration anesthesia around skin lesions,and then the optical fiber was inserted at the same puncture point to directly or indirectly destruct the vascular wall by photothermal effects and thermal coagulation.For deep lesions around important anatomical structures,the interventional therapy was performed with the assistance of endoscopy or ultrasound.According to the size and shape of tumors,these tumors were irradiated back and forth with speeds of 2 cm/s-4 cm/s.The optical fiber was also inserted in different directions in a fan⁃shaped pattern for 3-5 sessions until tumors were shrunken or even disappeared.The time interval between two treatments was 3 months,and all the patients were followed up for 4 months on average.ResultsOf the 167 patients,148（88.6%）were cured,11（6.6%）markedly improved,4（2.4%）improved,and 4（2.4%）unimproved.The response rate was 97.6%.Totally,159 patients were satisfied with the therapeutic effects after 1 session of treatment,and 8 were improved after 2 sessions of treatment with a time interval of 3 months.In addition,mild postoperative pigmentation occurred in 6（3.6%）cases,and skin burns in 3（1.8%）cases.After 3 months,the above symptoms were improved significantly.Two（1.2%）patients had vascular recanalization and residual lesions,but they were improved after reoperation.No adverse reactions were observed,such as bleeding,scar,tendon and nerve injuries,and dysfunction.ConclusionA 980⁃nm laser percutaneously delivered through an optical fiber is safe and effective for the treatment of venous malformation.

Lasers;Arteriovenous malformations;Endoscopes;980 nm;Optical fiber

王刚，Email：xjwgang@fmmu.edu.cn

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.09.005

2016⁃12⁃19）

（本文编辑：吴晓初）