林 莹，苏 丹

(常州市第二人民医院药剂科，江苏 常州 213000)

·用药分析·

2013—2016年常州市第二人民医院人血白蛋白注射液应用调查及合理性分析Δ

林 莹*，苏 丹#

(常州市第二人民医院药剂科，江苏 常州 213000)

目的：了解常州市第二人民医院(以下简称“该院”)人血白蛋白注射液的临床应用现状及特点，评价用药合理性，为保障患者用药安全、节约医疗成本提供参考。方法：对2013—2016年该院使用人血白蛋白注射液的4 019例住院患者相关情况进行回顾性调查与分析，并随机抽取397例，分析其用药合理性。结果：4 019例使用人血白蛋白注射液的患者主要来自于重症加强护理病房(1 808例，占44.99%)、心胸外科(340例，占8.46%)、肝胆外科(248例，占6.17%)和急诊重症监护室(212例，占5.27%)。抽取的397例患者中，用药合理率为43.58%(173/397)；涉及病种约30种；用药理由以补充白蛋白为最多；用药前患者血清白蛋白水平多<25 g/L。结论：该院医师对于人血白蛋白注射液临床应用的认识存在一定误区，需加强各环节的宣教和监管，提高合理用药水平。

人血白蛋白； 合理用药； 调查分析

人血白蛋白注射液自健康人乙型病毒性肝炎免疫的血浆中提取制成，作为血浆代用品及白蛋白(ALB)补充剂被广泛应用于临床。因其供应量有限且近年来临床使用量增多，出现了供不应求的现象[1]。该药价格昂贵，但由于临床对其缺乏全面认识导致滥用的现象普遍。现采用回顾性方法，调查常州市第二人民医院(以下简称“该院”)人血白蛋白注射液的临床使用状况，探讨不合理用药之处，旨在提醒临床加以规避，保障用药安全。

1 资料与方法

通过医院住院信息管理系统，对2013—2016年该院使用人血白蛋白注射液的4 019例住院患者相关情况进行回顾性调查与分析。同时，从中随机抽取397例患者的相关信息，包括住院号、患者年龄与性别、住院科室、临床诊断、住院时间(d)、用药目的、是否手术、手术情况，单次用量、频次、用药时间(d)、总用量(g)，用药前后血清ALB、胆碱酯酶(CHE)水平，人血白蛋白注射液费用、总费用、用药禁忌证等，分析人血白蛋白注射液的使用情况，参照美国大学医院联合会(the university hospital consortium，UHC)制定的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[2]、药品说明书及国内相关文献，初步评估用药合理性，为建立该院人血白蛋白注射液使用指南和制订相关管理办法提供参考。

2 结果

2.1使用人血白蛋白注射液病例数排序居前10位的科室

4 019例使用人血白蛋白注射液的患者主要来自于重症加强护理病房、心胸外科、肝胆外科和急诊重症监护室，其病例数占总病例数的比例约为64.89%，见表1。

表1 使用人血白蛋白注射液病例数排序居前10位的科室Tab 1 Top 10 departments using the human albumin injections ranked by number of cases

2.2抽查的397例患者的一般情况

抽查的397例患者中，男性232例(占58.42%)，女性165例(占41.56%)；平均年龄(54.6±22.0)岁；平均住院时间(36.2±44.4)d。

2.3抽查的397例患者人血白蛋白注射液应用情况

397例患者人血白蛋白注射液总用量为28 361.80 g，最高用量1 270.00 g，最低用量2.00 g，人均用量(71.80±95.90)g，人均日用量1.98 g；人血白蛋白注射液使用病例数最多的疾病依次为消化道及胰腺恶性肿瘤，呼吸道及胸膜感染性疾病，消化道、腹膜、胰腺良性疾病、心脏手术等，见表2；人均用量最高的疾病依次为休克、红斑狼疮、泌尿系统恶性肿瘤和严重感染。

2.4抽查的397例患者使用人血白蛋白注射液前血清ALB水平分布

血清ALB水平是临床是否应用人血白蛋白注射液的重要参考指标之一(正常参考值范围为35～50 g/L)，UHC推荐在无其他适应证的情况下，一般严重低白蛋白血症(ALB<25 g/L)方有外源性补充的必要。本调查结果显示，用药前，41.56%的患者血清ALB水平<25 g/L，20.90%的患者为25～<35 g/L，11.08%的患者在正常参考值范围内；存在大量使用人血白蛋白注射液后未检测血清ALB水平的现象，缺失率达9.82%，见表3。

表2 抽查的397例患者中使用人血白蛋白注射液病例数排序居前10位的疾病种类Tab 2 Top 10 diseases ranked by the number of cases applied human blood albumin injection among the extracted 397 patients

表3 抽查的397例患者使用人血白蛋白注射液前血清ALB水平分布Tab 3 Distribution of serum ALB before the injection of human serum albumin among the extracted 397 patients

注：“—”表示无相关数据

Note：“—”indicates no related data

2.5抽查的使用人血白蛋白注射液397例患者的适应证情况

抽查的397例使用人血白蛋白注射液的患者中，适应证合理率仅为43.58%，见表4；推荐适应证以外使用人血白蛋白注射液的情况见表5，主要集中于单纯恶性肿瘤的支持治疗、不同疾病伴低白蛋白血症、腹部外科手术后及增强免疫功能等方面；具体手术分类见表6。

表4 抽查的397例患者中符合人血白蛋白注射液推荐适应证的情况Tab 4 Application of human serum albumin on recommended indications among the extracted 397 patients

表5 抽查的397例患者中人血白蛋白注射液用于推荐适应证以外疾病的情况Tab 5 Application of human serum albumin beyond recommended indications among the extracted 397 patients

表6 抽查的397例患者中使用人血白蛋白注射液的手术种类分布Tab 6 Distribution of categories of operations with application of human serum albumin among the extracted 397 patients

注：存在1例患者涉及多个手术的情况

Note：several operations could be involved in one case

3 讨论

3.1人血白蛋白注射液使用现状及特征

人血白蛋白作为药物用于临床已有近50年历史，为人类健康做出了重大贡献。但近年来随着其临床应用范围逐渐扩大，用量也显著增加，不合理用药现象也随之增多，超范围、超剂量、不按指征用药等滥用现象严重。首先，人血白蛋白本身生理功能强大，许多疾病的发生和进展都与ALB水平降低有关，长期以来，人血白蛋白在临床上颇受重用。其次，缺乏基于循证医学的使用指南作指导。除2000年修订的UHC《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》外，再无其他官方颁布或学术界公开发表的指南供用药参考。另外，人血白蛋白注射液的说明书适应证范围较大，界限不明确，如“防治低蛋白血症”这一适应证在指南中是没有的，且在现有推荐使用标准中，对用量或疗程无具体规定。因此，临床用药可供参考的权威性文件较少，存在较大的主观性，滥用问题较为普遍。最后，临床缺乏规范使用人血白蛋白的意识。研究结果显示，人血白蛋白注射液对大多数急慢性疾病临床结果的影响与氯化钠注射液或其他非蛋白胶体液比较，差异无统计学意义[3]。本调查结果显示，该院人血白蛋白注射液不合理应用现象较为普遍，用药合理率仅43.58%。

3.2指南推荐适应证以外的人血白蛋白注射液应用的合理性

(1)低蛋白血症：尽管有文献报道，较低的ALB水平与较差的临床结果之间存在相关性[4-5]，但相当一部分学者认为这种低蛋白血症只是机体病理状态的一种表现而并非疾病的根源所在。严重疾病患者的机体蛋白质分解加快，合成减少，氮供应不足，而外源性蛋白质无法提供组织细胞所需的蛋白质，此时给予人血白蛋白不能从根本上解决蛋白质不足等问题。从代谢角度而言，补充人血白蛋白以增加营养并不合适，人体仅能利用降解而成的氨基酸，而人血白蛋白的半衰期约15～21 d，当日给予的人血白蛋白无法发挥作用。另外，人血白蛋白分解产物中人体必需氨基酸的含量较低。因此，对于低蛋白血症的患者应考虑给予合适的能量和营养底物，氮的供给应选择平衡型氨基酸制剂。(2)外科术后补充ALB：以普外科手术患者为例，病程中记录的主要用药原因均为“补充ALB”。大部分腹部手术患者在术后早期都会出现血清ALB水平偏低的情况，因此，普外科常在术后常规给予人血白蛋白注射液3 d。基于相对公认的有关组织液生成的Starling假设，通过补充人血白蛋白以维持有效循环容量、降低手术组织及切口水肿。然而，患者术后无论是否使用人血白蛋白，其血清ALB水平均显著降低。重症患者血清ALB<25 g/L时，使用人血白蛋白扩容改善疾病预后、肾功能、住院时间等指标方面并不优于0.9%氯化钠注射液或其他非蛋白胶体[6]。说明低白蛋白血症患者使用人血白蛋白达不到改善临床预后的目的，原因可能是手术、创伤等会引发机体应激反应，会增加毛细血管通透性，明显增加ALB在血管外的分布[7-8]。Berg等[9]研究结果显示，输入胶体溶液会引起ALB血管外丢失。李维勤等[10]同位素125I标记试验也证明在应激状态下，ALB从血管内到血管外的转运明显增加，分解速率也明显加快，这也是外伤或术后发生低白蛋白血症的最主要原因。另外，给予的人血白蛋白也无法保证都保持在血管内，也会穿过毛细血管分布到组织液中，因此，其对于提高血浆胶体渗透压的作用不大。更重要的是，手术期间ALB的合成并未减少，随着手术结束，机体应激反应逐渐恢复，渗透到组织液中的ALB也会逐渐回收至血管内，无论是否补充人血白蛋白，术后7 d内大部分患者的血浆ALB、总蛋白及前白蛋白水平均可恢复正常[11]。但肝脏手术应另外考虑，因ALB主要在肝脏内合成，切除部分肝脏或肝损伤(如肝硬化)患者生成ALB的功能受到较大影响。因此，除肝功能严重受损或肝脏手术所致低蛋白血症外，不推荐人血白蛋白作为一线用药。ALB水平对判断疾病预后具有一定的参考意义，应合理控制术中输液量和失血量，术后给予足够的能量补充，而不是给予外源性ALB。同时，由于人血白蛋白的价格相对较高，从药物经济学角度考虑也不应将其作为术后常规用药。(3)营养支持：不推荐单独使用人血白蛋白作为营养支持。临床上常将ALB作为营养剂用于术后、营养不良，恶性肿瘤和高代谢患者以补充营养[12]。从营养支持角度而言，人体各组织只能利用降解生成的氨基酸合成所需蛋白质，人血白蛋白半衰期长达21 d，当日给予并不能发挥营养作用，其进入人体内需经过一段时间才能分解为游离的氨基酸进而合成机体失衡需要的氨基酸。如果靠外源性ALB分解来补充氨基酸，这种获取氮源的方式是极为奢侈和浪费的。使用外源性ALB会抑制肝脏内源性ALB的合成，其也缺少人体必需的色氨酸和异亮氨酸，氨基酸供给不平衡。对于肿瘤患者则更需慎重。中晚期恶性肿瘤患者体内的肿瘤细胞正疯狂生长，给予人血白蛋白可能会加速肿瘤细胞生长，加速疾病恶化。肿瘤患者的营养支持应针对不同类型肿瘤选择专用肠内营养制剂等。肿瘤患者病情恶化必然并发低蛋白血症，其高代谢所致营养不良状况，应从食物中补充或静脉补充高能输液和氨基酸制剂[13]。若血清ALB为20～25 g/L，即提示ALB水平已不能完成日常物质代谢交换功能，需补充外源性ALB。(4)增强免疫功能：研究结果显示，主导人体分子水平免疫功能的是免疫球蛋白，ALB不但不能提高免疫功能，其中某些成分还会降低免疫功能。ALB水平正常的患者使用外源性ALB还可抑制自身ALB的合成，加速蛋白分解，造成循环压力过重、血钠水平过高等不良反应[14-15]。

3.3人血白蛋白注射液使用注意事项

(1)检测结果缺失：本调查ALB检测缺失率高达9.82%，甚至存在使用人血白蛋白注射液前未检测ALB的情况。血清ALB主要在肝脏合成，肝功能检查结果是人血白蛋白使用的重要参考，不持续对肝功能情况进行跟踪评估，说明临床医师在人血白蛋白注射液使用方面的态度不够严谨。参考人血白蛋白的半衰期，至少在阶段性用药后5 d需再进行肝功能检测，根据结果调整医嘱。避免在人血白蛋白还未完全分解的情况下，因过低的血清ALB水平而大量用药或在前期密集监测ALB而后期空白。我国人血白蛋白注射液说明书明确规定，停药的指征包括水肿消失或血清ALB水平恢复正常。(2)禁忌证下用药：人血白蛋白注射液的禁忌证包括严重ALB过敏，高血压病、急性心脏病、正常血容量或高血容量的心力衰竭，肾功能不全，严重贫血。本调查发现，问题主要集中在高血压病和肾功能不全患者使用人血白蛋白注射液。人血白蛋白的高渗性会增加高血压病患者本身就已经很高的循环负荷，而过高的循环负荷是肾功能不全进程的独立危险因素，将会进一步加重肾损伤。但也有专家认为，综合考虑各方面及权衡利弊下，可以使用人血白蛋白，但必须密切监测。调查中发现，高血压病、肾功能不全患者使用人血白蛋白注射液后的血压、肾功能监测率较低，监测意识非常淡薄，说明医护人员对人血白蛋白注射液使用注意事项还不清楚，需加强临床宣教。

总之，该院人血白蛋白注射液的临床应用管理不够规范，临床对该药的认识存在很大误区。针对目前人血白蛋白紧缺的现状，强烈呼吁政府相关部门组织撰写人血白蛋白使用指南，对争议较大的情况资助课题开展多中心随机对照试验，促进医疗资源的优化配置，以提高了医院药学管理水平，减少资源浪费。为规范该院人血白蛋白注射液的临床应用，建议如下：临床各科室根据适应证严格管控，在医嘱中应注明用药理由、临床诊断和血清ALB水平；医疗机构应制定明确的限制措施，建立、完善人血白蛋白管理制度，严格执行审批制，提高审批权限；严把药品购入关，严格从正规渠道购入人血白蛋白制品，严格执行药品入库验收制度，杜绝假药，保障药品质量；结合医院实际情况，探索和建立适应实际工作需要的“人血白蛋白临床合理应用规范”“人血白蛋白临床合理用药动态监测与分析系统”；加强对人血白蛋白的合理规范使用，组织有关血液制品合理应用知识讲座，降低滥用率。此外，还应重视药品不良反应。虽然人血白蛋白注射液较少引发不良反应，但如给药时患者感觉不适、畏寒、恶心等，应调慢滴注速度或停药、对症处理。只有本着安全、有效、经济的原则，才能获得最佳的使用效果，提高合理用药水平。

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InvestigationandAnalysisonApplicationRationalityofHumanAlbuminInjectionsinChangzhoutheSecondPeople’sHospitalDuring2014-2016Δ

LIN Ying, SU Dan

(Dept.of Pharmacy, Changzhou the Second People’s Hospital, Jiangsu Changzhou 213000, China)

OBJECTIVE: To investigate the clinical application status and characteristics of human albumin injections in Changzhou the Second People’s Hospital (hereinafter referred to as “this hospital”), and to evaluate the rationality of drug application, so as to provide reference for ensuring patients’ medication safety and saving medical costs. METHODS: 4 019 inpatients with human albumin injections during 2014-2016 were retrospectively investigated and analyzed, 397 patients were extracted, the rationality of drug application was analyzed. RESULTS: 4 019 inpatients with human albumin injections were mainly concentrated in ICU (1 808 cases, 44.99%), cardiothoracic surgery (340 cases, 8.46%), hepatobiliary surgery (248 cases, 6.17%) and emergency ICU (212 cases, 5.27%). Of the extracted 397 patients, the rational drug application rate was 43.58% (173/397). Totally 30 kinds of diseases were involved, the medical reasons of supplement of albumin took the lead; the serum albumin level of patients before medication were <25 g/L. CONCLUSIONS: The application of human serum albumin injections in this hospital is far from perfect, there are some irrational phenomenon. It is necessary to strengthen the education and supervision, so as to improve the rationality of drug application.

Human albumin; Rational drug application; Investigation and analysis

R977

A

1672-2124(2017)09-1238-04

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.032

常州市四药临床药学科研基金(No.CY20130034)

*药师。研究方向：临床药学。E-mail: 377499409@qq.com

#通信作者：副主任药师。研究方向：药事管理与临床药学。E-mail：506993967@qq.com

2017-05-11)