张航 李小红 邹先彪 董慧婷

450052郑州大学第一附属医院皮肤科（张航、李小红、董慧婷）；解放军总医院第一附属医院皮肤科（邹先彪）

皮肤镜在皮肤恶性黑素瘤诊断中的应用

张航 李小红 邹先彪 董慧婷

450052郑州大学第一附属医院皮肤科（张航、李小红、董慧婷）；解放军总医院第一附属医院皮肤科（邹先彪）

皮肤恶性黑素瘤（CMM）发病率低但死亡率高［1］，早期诊断和切除原发肿瘤是预防其转移和增加生存率的最佳途径［2］。皮肤镜技术方便无创，能有效早期诊断CMM［3］，并可明显提高CMM诊断的准确性［4］。应用皮肤镜判断一个色素性皮损是否是CMM需要首先区分它是黑素细胞性还是非黑素细胞性；如果是前者，再判断它是CMM还是色素痣［5］。

一、判断色素性皮损是黑素细胞性还是非黑素细胞性

1.黑素细胞性皮损：黑素细胞性皮损共有的与色素相关的皮肤镜学特征包括色素网（指在组织学上网线与色素沉着的上皮脚一致而网眼与真皮乳头一致的色素网）、阴性色素网（颜色较浅的区域构成网线，而颜色较深的区域分布于网眼内，又称为网状色素脱失）、集簇状色素性小球、色素性条纹、均质色素沉着、假性色素网（见于面部皮损）和平行条纹（见于掌跖和黏膜部位皮损）。没有非黑素细胞性皮损皮肤镜学表现的色素性皮损也属于黑素细胞性皮损［6］。

2.非黑素细胞性皮损：非黑素细胞性色素性皮损皮肤镜下可以表现为浅棕色指纹样结构、脑回状结构、树枝状血管、枫叶样结构、蓝灰色卵圆形大巢、多发性蓝灰色小球、辐轮样区域、溃疡、红蓝腔以及红蓝至红黑色均质区域［7］。具体的皮肤镜学特征如下：

基底细胞癌：经典皮肤镜学诊断通常需要两个条件：①不存在色素网；②存在以下6个皮肤镜学标准之一，包括树枝状血管、溃疡、蓝灰色卵圆形大巢、枫叶样结构、辐轮状区域、多发性蓝灰色小球［6］。

脂溢性角化病：皮肤镜下可呈棕色、蓝灰色或黑色；边界清晰，部分边缘呈虫蚀状；可见粉刺样开口、脑回状结构、粟粒样囊肿和网格样结构；血管表现为发夹样［6］。

皮肤纤维瘤：皮肤镜下常见的表现是中央色素异常，周围色素沉着。中央色素异常多表现为白斑或白色网，也可以表现为色素沉着；周围色素沉着则呈均质性或网状。中央瘢痕样白斑，周围绕以纤细的色素网是其典型皮肤镜学表现。除此之外，皮肤纤维瘤还有其他一些皮肤镜学亚型，如整体匀质色素沉着、整体色素网、整体白斑、整体白色网［7］。

色素性角质形成细胞性皮损：①色素性光线性角化病：皮肤镜下呈单一棕色或具有两种以上颜色，包括灰色、红色和棕色。皮肤镜学表现包括鳞屑、明显的毛囊、毛囊角栓、深蓝灰色至深棕色点/小球、假性色素网（可见网线中断）、环形颗粒状模式、毛囊不对称、灰/红/棕色菱形结构、灰/白/棕色环、玫瑰花征和多形性血管［8⁃10］。色素性光线性角化病在皮肤镜下与恶性雀斑样痣不容易鉴别，鳞屑、白环、明显的毛囊和红色是诊断色素性光线性角化病的重要皮肤镜学特征，而毛囊不明显、灰色菱形结构以及不存在鳞屑和白环是诊断恶性雀斑样痣的主要皮肤镜学条件［8］；②色素性Bowen病：皮肤镜下呈均质色素沉着，颜色为褐色或青灰色，同时可以见到点状或小球状血管［6］；③色素性皮肤鳞状细胞癌：皮肤镜下可以见到弥漫性灰蓝色色素沉着、枫叶样色素沉着、色素球、色素颗粒、放射性色素条纹、溃疡、痂皮、鳞屑以及毛细血管扩张，难以与色素性基底细胞癌和CMM鉴别［11⁃14］；但表面鳞屑可以是色素性鳞状细胞癌区别于基底细胞癌和CMM的重要线索［12］。

血管性肿瘤：①血管角化瘤：皮肤镜学表现包括红色或深色腔、白幕、血痂和红斑。其中深色腔和白幕最常见，二者同时存在高度提示血管角化瘤［15］；②靶样含铁血黄素沉积性血管瘤：皮肤镜下主要表现为中央红色或深色腔，周围绕以紫红色或棕红色无结构晕［16］。

色素性病毒性皮损：①扁平疣：皮肤镜下表现为均质色素沉着，伴或不伴点状或肾小球状血管，偶见粉刺样开口［17］；②色素性跖疣：皮肤镜下表现为角化过度、棕色背景上的点状血管以及平行皮脊模式［18⁃19］；③色素性尖锐湿疣：临床表现可类似色素痣，但皮肤镜下没有黑素细胞性皮损的特征，大体表现为脑样外观，局部可见外生乳头状突起及绕以白晕的点状和发卡样血管［20］，在皮肤镜下不能与脂溢性角化病区别；④Bowen样丘疹病：皮肤镜下表现为灰色或棕色背景上线状排列的色素点、成簇或线状排列的点状或肾小球样血管，有时可见角化过度［21⁃22］。

扁平苔藓样角化病（lichen planus⁃like keratosis）和色素性扁平苔藓：①扁平苔藓样角化病：主要皮肤镜下表现是退行性结构，早期皮损表现为局限性色素颗粒模式；而晚期皮损退行完全，表现为弥漫性色素颗粒模式；其他可以见到的皮肤镜学表现为环形颗粒状模式、白色瘢痕样色素减退和点状血管［23］；②色素性扁平苔藓：典型皮肤镜下表现是Wickham纹，表现为圆形、环形、网状或分支状白色结构；其他表现为无结构色素沉着、色素点或色素球［24⁃26］。

角层下和甲下血肿：①角层下血肿：皮肤镜下表现为黑红色匀质结构、皮损周边卫星样黑红色小球、平行皮脊模式，偶见平行皮沟和纤维样模式，其中前两个皮肤镜表现最有诊断价值。对于不能与肢端CMM鉴别的病例可做刮除试验：使用无菌手术刀片或针头刮除平行皮脊模式部位表皮的角质层后如该处色素沉着全部或部分去除，则提示皮损为角层下血肿［27］；②甲下血肿：皮肤镜下表现为红色或暗红色色素沉着，其颜色深浅与出血时间相关。在色素沉着的近端和两侧常可见到红色至暗红色小球，远端则多见色素条纹。色素沉着没有结构，见不到色素颗粒。最终色素沉着会随着甲的生长而消失。值得注意的是，有时甲下血肿是由甲下肿瘤新生的血管出血引起。因此，任何不随甲生长而消失的色素沉着或重复发生于同一部位的甲下血肿病例应该做X线或病理检查排除甲下骨疣或CMM［28］。

二、判断黑素细胞性皮损是CMM还是色素痣

迄今为止已有多种定量或定性方法用于色素痣和CMM的鉴别。在此我们推荐简单易学的3分测评法和经典可靠的模式分析法［5］。

1.3 分测评法：诊断CMM敏感性最高，可以用于CMM筛查，也适合缺乏皮肤镜经验的临床医生应用。黑素细胞性皮损满足下面1个条件记1分。①不对称：即在一个色素性皮损上画两条相互垂直的轴线，皮肤镜下皮损颜色和（或）结构在一个或两个轴线两侧不对称（注意：这里不评估皮损轮廓或形状的对称与否）；②不典型色素网：色素网网线局灶性增粗，网眼不规则或排列紊乱；③蓝白结构：蓝白幕、白色瘢痕样色素脱失和（或）蓝色胡椒面样颗粒。皮损得分为2或3提示CMM或基底细胞癌，应该取活检或者进一步会诊［5］；我们的经验是，有时也可以观察和随访，尤其对于得分为2且皮损部位或患者年龄不方便病理检查的病例。图1示6个CMM皮损用3分测评法评估得分不小于2。

2.模式分析法：是一种定性方法，评估皮肤镜下表现和它们的分布。皮肤科医生需要有能力辨认良性表现和10种色素性CMM特异性表现。任何黑素细胞性皮损如果表现出偏离所有良性表现，同时至少表现出一种CMM特异性表现，应该取活检排除CMM［5］。下面详细论述色素痣和CMM的特异性皮肤镜下表现。

色素痣：①普通色素痣：主要表现为规则和对称分布的色素小球或鹅卵石样结构、色素网、均质色素沉着和色素条纹。在一个色素痣皮损中可以仅见上述前3种皮肤镜表现中的单独一种或具有其中两种不同表现，如中央为均质色素沉着，周边色素球，或中央为色素网，周边为色素球，或中央为色素球而周边为色素网。色素痣的色素条纹通常环绕于以均质色素沉着为中心的皮损周围，使皮损呈现为“星爆”样；②特殊部位色素痣：肢端色素痣表现为位于皮沟的平行色素线，即平行皮沟模式，或与皮沟垂直的平行色素线，即纤维样模式。甲色素痣表现为由颜色和宽度一致的平行线构成的色素条带。生殖器部位色素痣则表现为由明显的色素网、色素球和均质色素沉着组成的混合模式。面部色素痣通常表现为带有毛发的假性色素网模式；③特殊亚型色素痣：晕痣中央通常表现为小球或匀质模式，周围表现为不同程度的瘢痕样色素脱失。完全退化的晕痣表现为红色丘疹，皮肤镜下仅可见到血管结构。Meyerson痣由于表面浆痂而中央模糊，表现为非特异性模式。靶样含铁血黄素沉积性痣的特征性表现是中央为典型色素痣表现，而周围可见紫色瘀斑晕。帽章痣（cockade nevus）中央为棕灰色丘疹，周围由内及外环绕以色素脱失环和由色素网或色素小球形成的色素环。联合痣（combined nevus）典型表现为中央蓝色均质色素沉着，周围色素网或色素小球。复发痣表现为圆形瘢痕中央由不典型色素网、条纹和小球组成的不规则模式。上述色素痣均指直径小于15 mm的色素痣。对直径更大的色素痣，皮肤镜诊断价值有限，主要依靠临床皮损大小和变化的病史进行诊断和处理［29］。

CMM的皮肤镜表现：①普通部位CMM：普通部位指肢端、甲下和面部以外的有毛部位，这些部位CMM多为浅表播散型，一般来讲，趋于表现出3种或3种以上的颜色和至少1个CMM皮肤镜特征（共10个）。其中颜色包括棕色至黑色，伴红色、白色和（或）不同深浅的灰蓝色；CMM特异性皮肤镜特征包括不典型色素网、阴性色素网、不规则色素条纹、水晶结构、不典型色素点或小球、不典型污斑、皮损隆起部位的蓝白幕、退行性结构、不典型血管和周边浅棕色无结构区（图1～5）；②面部CMM：除了肢端雀斑样痣黑素瘤（acral lentiginous melanoma，ALM），其他任何组织学亚型的CMM都可以发生于面部。因此面部CMM的皮肤镜下表现可以和前述有毛部位的CMM一样。但最常见的面部CMM亚型是恶性雀斑样痣。恶性雀斑样痣的主要皮肤镜下表现为环形颗粒状结构、毛囊口不对称、“之”字形色素线、菱形结构、毛囊口因色素沉着而消失和同心色素环（一个色素环套着另一个色素环）；③肢端CMM：同样，除恶性雀斑样痣黑素瘤以外的其他任何组织学亚型的CMM均可以发生于掌跖部位，但肢端CMM最常见的亚型是ALM。ALM皮肤镜下表现包括平行皮脊结构、不规则弥漫性色素沉着和不规则纤维样模式。发生于50岁以上人群、皮损大于7 mm的新发色素性皮损可进一步提示恶性可能［30］（图6）。ALM需要与角层下血肿和发生于跖部的由60型人乳头瘤病毒（HPV60）引起的色素性扁平疣鉴别。色素性扁平疣可以见到扁平疣的特征性皮肤镜下表现，即棕色背景上点状血管和表面角化过度［31］；④甲单元（nail unit）CMM：皮肤镜下表现包括不规则色素条带、显微Hutchinson征和甲下皮处肢端CMM的皮肤镜下表现。甲近端色素条带宽于甲远端，由粗细、深浅和间隔不一且平行性受到破坏的色素线组成。甲板可部分或全部受损或缺失［30］。

三、结语

皮肤镜下CMM需与多种良性和恶性非黑素细胞性疾病及色素痣相鉴别。应用皮肤镜可以方便、无创而且有效鉴别大部分色素性皮肤损害，减少有创性的外科手术和病理检查。值得提出的是，皮肤镜技术是一种筛查工具，对于有争议的色素性皮损还需随访和进一步病理检查。

图1 ～6 不同形态皮肤恶性黑素瘤损害临床表现（1A～6A）及对应皮肤镜表现（1B～6B） 1A：皮损为不规则形褐色斑块，其中可见2个黑色结节，边界呈锯齿状，表面光滑；1B：3分测评法（3⁃PC）评估可见皮损颜色结构不对称和蓝白结构，得分为2；模式分析法（PA）评估可见皮损呈现棕、黑、红和灰蓝4种颜色；并可见不典型色素点或小球、不典型污斑和蓝白幕。2A：皮损为形态不规则的斑片，边界模糊，颜色呈不同深浅褐色、灰色及黑色，表面光滑；2B：3⁃PC评估可见皮损颜色结构不对称和蓝白结构，得分为2；PA评估可见皮损呈现棕、黑和灰蓝3种颜色，并可见特征性不规则色素条纹、不典型污斑和退行性结构。3A：皮损呈“哑铃”形，颜色呈褐色、灰褐色和灰黑色，边界部分清晰部分模糊，表面略显粗糙；3B：3⁃PC评估可见皮损颜色结构不对称、不典型色素网和蓝白结构，得分为3；PA评估可见皮损呈现棕、黑和灰蓝3种颜色；并可见特征性不典型色素网。4A：皮损形态不规则，颜色呈不同深浅的褐色和灰褐色，边界大致清晰，表面光滑；4B：3⁃PC评估可见皮损颜色结构不对称和蓝白结构，得分为2；PA评估可见皮损呈现棕、黑和灰蓝3种颜色，以及特征性不规则色素点、小球和皮损周边浅棕色无结构区。5A：皮损为类圆形丘疹，呈灰色、不同深浅的褐色和灰褐色，边界部分清晰部分模糊，表面光滑；5B：3⁃PC评估可见皮损颜色结构不对称和蓝白结构，得分为2；PA评估可见皮损呈现棕、黑、白和灰蓝4种颜色，并可见特征性不规则色素小球和蓝白幕。6A：皮损为形态不规则的结节，颜色呈不同深浅的褐色、灰褐色和黑色，边界模糊，表面粗燥；6B：3⁃PC评估可见皮损颜色结构不对称和蓝白结构，得分为2；PA评估可见皮损呈现棕、黑、白和灰蓝4种颜色，并可见特征性不典型色素点或小球、不典型污斑、蓝白幕和平行皮脊模式。以上照片均由澳大利亚昆士兰大学皮肤病研究中心H.Peter Soyer教授提供

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董慧婷，Email：huiting.dong@zzu.edu.cn

10.3760/cma.j.issn.0412⁃4030.2017.07.018

2016⁃12⁃27）

（本文编辑：尚淑贤）