宋玮佳，杨幼林

哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001

未完成结肠镜后续检查的研究进展

宋玮佳，杨幼林

哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，黑龙江 哈尔滨 150001

结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是癌症引起死亡的主要原因。纤维结肠镜检查是人们普遍认可的结直肠癌筛查及诊断的金标准。临床结肠镜操作过程中存在进镜困难、难以到达回盲部完成全结肠检查的情况，从而增加近端结肠疾病的漏诊率，甚至延误病情，因此，成功的盲肠插管、完成全结肠检查对疾病的诊断及治疗至关重要。临床上，内镜操作医师通过重复结肠镜检查、细口径内镜、水辅助结肠镜、透明帽等辅助设备可以促进完成全结肠检查。另外，使用其他成像技术也可以完成全结肠检查，包括双重造影钡剂灌肠、CT或MR结肠成像术、胶囊结肠内镜。

结肠镜；双重造影钡剂灌肠；CT或MR结肠成像术；胶囊结肠内镜

结肠镜检查是指经肛门逆行将肠镜循腔插至回盲部，退镜时观察结直肠病变的方法。但是即使有经验的内镜医师仍存在盲肠插管失败、不能完成全结肠检查的情况，我们将这部分结肠镜检查称为未完成的结肠镜。据文献报道，结肠镜检查未能完成全结肠检查的概率为5%～15%[1],而影响未完成结肠镜的影响因素有很多，比如肠道憩室病或腹盆腔术后粘连引起的左半结肠成角、严重的成袢、结直肠癌(colorectal cancer, CRC)引起的肠腔狭窄梗阻或患者不能忍受结肠镜检查等[2]。在绝大多数未完成的结肠镜检查中，通过重复结肠镜检查就可以完成全结肠检查。Gawron等[3]通过研究证实，在未完成结肠镜的患者中重复结肠镜检查，其中96%的患者可以完成全结肠检查，而83%的患者是使用标准结肠镜完成的。另外有一部分的患者通过使用小口径内镜，比如胃镜、气囊内镜、儿童结肠镜等，均可以促进盲肠插管，完成全结肠检查。还有一小部分的患者需使用辅助技术技巧及设备促进完成全结肠检查。但是仍有5%先前未完成结肠镜检查的患者，即使使用了目前所能利用的方法仍不能完成全结肠镜检查[4]。若出现上述情况并且全结肠检查仍为临床医师诊断所必需，那么我们可以使用成像技术完成全结肠镜检查。本文将对未完成结肠镜的后续检查方法作一概述。

1 内镜相关检查技术

1.1内镜基本辅助技巧结肠镜检查的辅助技术迅速发展，一些方便有效的基本内镜辅助方法容易被人们忽视。若内镜医师合理使用基本内镜技术技巧比如腹部按压、体位改变、嘱患者屏气等，均可以促进实现盲肠插管完成全结肠镜检查[5]。

1.2透明帽透明帽是安置在结肠镜前端的塑料结构。透明帽使内镜前端和肠道黏膜之间保持适当的距离，尤其在肠管转弯处，不仅能为操作者提供良好的视野，而且有助于识别管腔走行方向。还可以避免内镜医师过多地注气寻腔进镜，从而减少过度注气所带来的腹胀腹痛和不适感。Lee等[6]在前瞻性随机对照试验中，共收集符合纳入标准1 000例为研究对象并随机分为帽辅助结肠镜组和常规结肠镜组，由有经验的内镜医师完成肠镜操作。结果显示，结肠镜前端辅助帽装置并不能提高有经验内镜医师的盲肠插管率，但是在盲肠插管失败的患者中，透明帽作为“营救”方式可以明显提高盲肠插管成功率(67%vs21%，P=0.003)。后来Ng等[7]进行了关于帽辅助结肠镜和常规结肠镜的多个随机对照试验的Meta分析，发现二者在盲肠插管率方面无明显差异，但其中大多数随机对照试验表明，前者可缩短盲肠插管时间，而且没有任何随机对照试验表明帽辅助结肠镜延长盲肠插管时间。

1.3注水式结肠镜结肠镜检查寻腔进镜的自身特性不可避免引起受检者腹部不适甚至腹痛。所以镇静麻醉结肠镜应运而生。但是由于我国的基本情况并不可能全面普及镇静麻醉结肠镜。目前有研究表明，对于非镇静麻醉结肠镜的受检者，注水式结肠镜可以显著降低受检者的腹痛评分，促使完成全结肠检查[8-9]。

1.4细口径内镜扭曲冗长、狭窄固定的肠管也是导致未完成结肠镜检查的原因。此种情况往往更适合使用小口径内镜，比如儿童结肠镜、胃镜、单气囊或双气囊内镜，增加全结肠检查的成功率。儿童结肠镜的应用不具有普遍性，相对而言，胃镜是每个内镜中心具备的。有研究以结肠镜插管失败两次的29例患者为研究对象，结果显示其中15例患者使用标准胃镜完成了全结肠检查[10]。但是由于上消化道内镜镜身短的特性会降低其盲肠插管成功率。气囊内镜较长的镜身弥补这方面的不足之处。Yamada等[11]在随机对照试验中比较单气囊和双气囊内镜在未完成结肠镜检查中的使用价值，发现二者的盲肠插管率分别为91%、100%(P=0.99)，并且二者在平均盲肠插管时间上无明显差异，但是试验样本数量相对较少，只有21例患者，所以需要大的前瞻性非劣性试验进一步阐述两者之间的不同之处。

2 成像技术

2.1双重造影钡剂灌肠双重造影钡剂灌肠的成功率可能受患者的年龄和活动、灌肠技术和结肠镜检查时镇静程度的影响[12-13]。但是如果在光学结肠镜检查的同一天随后进行钡剂灌肠检查，光学结肠镜检查过程中肠管内注入过多的空气和液体可能会阻止结肠充盈和钡剂覆盖肠道黏膜，影响观察。这种局限性在老年冗长肠道的患者中更需关注[14-16]。另外，钡剂灌肠检出结肠癌或息肉的敏感性和特异性不如CT结肠成像术(computed tomographic colonography, CTC)，并且在未完成的光学结肠镜检查中CTC是一种合理的、具有优势的检查方法[15-20]。除了较高的诊断性能外，CTC 也更容易被患者耐受和接受，并且放射线的暴露要比气钡双重造影低[20]。可见，随着其他成像技术的出现，钡剂灌肠可能会被逐渐取代。

2.2CTC及MR结肠成像术(MRC) 在过去的20年里，CTC基于其非侵入性探查结肠息肉和结肠癌且敏感性及特异性高、患者依从性好、消耗时间短及费用低等优点逐渐被人们接受[21]。在无症状的人群中，CTC探查直径≥10 mm息肉或肿瘤的敏感性达90%[22]。虽然CTC可作为初步筛查肠道疾病的方式，但是目前主要作为未完成结肠镜的补充检查[23]。CTC较其他检查突出的优点在于它可以同时发现腹部和盆腔内的病变，甚至是低位胸腔的结肠外器官的同步影像[14,24]。Maggialetti等[25]收集了2014年1月-2015年5月61例有腹痛病史且3周内有未完成光学结肠镜检查史的患者为研究对象，经分析发现，结肠镜检查未能完成的原因包括肠管的长度或走形异常、肠腔狭窄、受检者不能耐受结肠镜检查。 试验结果表明，49.8%的患者中CTC发现了结肠病变，另在21.3%的患者中发现存在可解释其临床症状的结肠外病变，可见CTC不仅能精确评价光学结肠镜所不能看到的管腔部分，提高了这部分结肠病变和息肉的诊断及检出率，并且还可以发现临床上重要的结肠外病变，而这些结肠外病变恰恰是患者所患症状的原因。试验中无并发症发生，患者均无需镇静，检查结束后都可以立即进行正常的日常活动。

和钡剂灌肠及CTC相比，MRC不必遭受放射线的暴露，但其使用缺乏普遍性。MRC对腺瘤和癌症检出的敏感性不如传统结肠镜[26]。但是有试验专门在传统结肠镜未能完成结肠镜检查患者中评估MRC的使用价值[27]。试验中搜集了24 h未完成结肠镜检查的37例患者，按照结肠分段，即盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠，分别描述发现的肠道疾病。由于有4例研究对象均有两段肠管切除史，所以共有214段肠管待MRC评价。结果显示，传统结肠镜在37例患者中未能到达的可视肠管有127段，而根据MRC图像得出诊断结果的有35例，并且评价了可视肠管中的206段。可见MRC是检查传统结肠镜未能到达的肠管可信赖的方式。

2.3胶囊结肠内镜(coloncapsuleendoscopy,CCE) CCE是用于检查结肠的一种非侵入性检查。和光学结肠镜检查相比，它不需要空气扩张肠管方法及镇静麻醉辅助，检查过程中几乎不引起患者的不适和疼痛感。2012年ESGE指南推荐在无严重风险的未完成结肠镜检查的患者中使用CCE[28]。很多的研究[29-34]显示，CCE可以使83%～98%未完成结肠镜检查的患者实现全结肠检查，并且CCE在传统结肠镜未能到达的肠管部分有额外的发现(见表1)。在一个前瞻性研究中在34例先前未完成结肠镜检查的患者中进行CCE检查，其中在85.3%的患者中CCE到达并超过传统结肠镜未能到达的近端结肠，其检查结果对58.8%的患者后续具体治疗方案有指导作用[34]。与CTC相比，CCE对直径≥6 mm息肉的诊断率更高[31]，并且更容易被患者耐受[35]。总之，CCE操作简单易行，检查过程中没有肠道膨胀等不适感且不需要放射线暴露，对于未完成结肠镜且不存在CCE禁忌证的患者有帮助。

表1 关于CCE用于传统结肠镜未完成全结肠检查中的试验结果

注：a：任何的补充发现；b：显著的补充发现(息肉≥6 mm或数量超过3个)。

总之，完整的结肠镜检查对于高质量的肠道检查至关重要。然而，在一小部分患者中完整的结肠镜检查困难，可能由于不充分的肠道准备、患者不适感、肠道冗长成袢、严重的憩室病或粘连导致未完成结肠镜出现。我们可以通过改善肠道准备方式，适度的镇静和辅助技术，如腹部按压、改变患者体位、注水式结肠镜等，更换内镜类型，如胃镜、儿童结肠镜、气囊内镜等来克服这些困难。另外，还可以使用非侵入性成像技术检查。这些技术促使绝大部分的患者完成完整的全结肠检查。

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Researchprogressofalternativesforincompletecolonoscopy

SONG Weijia, YANG Youlin

Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001, China

Colorectal cancer (CRC) is a leading cause of cancer death around the world. Colonoscopy is a well-established procedure and is considered as a gold standard for screening and diagnosis of colorectal diseases. There has been the difficulty of insertion in colonoscopy and failure of achieving ileocecus, thus increasing false negative rate even delay of the illness. Hence, success of cecum intubation, achieving the whole colon examination are crucial for the diagnosis and treatment of the colorectal diseases. Endoscopists by repeating colonoscopy, small-caliber endoscopy, water-aided colonoscopy, cap-assisted colonoscopy and other auxiliary equipment can promote complete whole colon examination in clinic. In addition, using other imaging techniques, such as double-contrast barium enema, CT or MR colonography, and the colon capsule endoscopy (CCE), for incomplete colonoscopy can complete the whole colon examination.

Colonoscopy; Double-contrast barium enema; CT or MR colonography; Colon capsule endoscopy

R574

A

1006-5709(2017)10-1186-04

2016-11-18

宋玮佳，硕士，E-mail: 1265334421@qq.com

杨幼林，E-mail:yangyoulinyyl@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.030