丁艳乐，丰义宽，周新玲，刘 燕，张玉英

1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053； 2.潍坊市人民医院消化内科

超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值

丁艳乐1，丰义宽2，周新玲2，刘 燕2，张玉英2

1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053； 2.潍坊市人民医院消化内科

目的探讨超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)对上消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT)的诊断价值。方法分析经内镜治疗的上消化道SMT 132例的术后病理结果及术前EUS诊断，通过比较术前EUS诊断与术中所见及术后病理结果，评价EUS对SMT起源层次及性质的诊断价值。结果(1)132例SMT，术后病理示间质瘤57例，平滑肌瘤46例，脂肪瘤10例，异位胰腺9例，囊肿5例，血管瘤3例，神经内分泌瘤2例。(2)EUS诊断共有12例与病理诊断不符，其中有4例间质瘤(3例误诊为平滑肌瘤，1例误诊为异位胰腺)；6例平滑肌瘤(3例误诊为间质瘤，误诊为脂肪瘤、异位胰腺、囊肿各1例)；1例囊肿误诊为血管瘤；1例神经内分泌瘤误诊为间质瘤。(3)根据病变临床特点及EUS表现分别予以EMR(42例)、ESD/ESE(66例)、EFR(7例)、STER(16例)、EMBM(1例)微创治疗，术后无出血、感染等并发症。所有病例随访3个月～3年复查胃镜示恢复良好，未见局部复发及远处转移。结论(1)EUS能清晰显示SMT起源层次及与周围组织的关系。(2)EUS诊断与术后病理诊断有较高的符合率。

黏膜下肿瘤；超声内镜；病理；诊断

黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)是指生长于黏膜下层并被黏膜所覆盖的各种肿物，其形态多表现为球形、半球形或梭形的广基隆起，常见的SMT有间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺、血管瘤、黏膜下囊肿等，上消化道以食管和胃多见，十二指肠少见。普通胃镜检查仅能发现管腔内隆起性病变，不能明确其所达管壁层次及性质，有报道[1]显示,超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)能准确显示病变在消化道管壁的层次部位或与消化道管壁的关系，本研究旨在探讨EUS对上消化道SMT的起源层次及性质的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料选择潍坊市人民医院消化内科2013年6月-2016年6月经普通内镜发现上消化道隆起性病变，再对隆起性病变行EUS检查诊断为黏膜下肿瘤，根据EUS下病变的起源层次、大小等超声表现特点制定内镜下手术治疗方案，最终接受内镜下手术治疗的患者共132例，女82例，男50例，年龄24～79岁，平均年龄53.3岁。

1.2方法

1.2.1 术前准备：患者及家属强烈要求行经内镜下胃肿物切除术，与患者及家属交代手术相关注意事项及手术风险后患者及家属表示知晓并要求手术治疗，签署手术及超声胃镜检查知情同意书。术前准备包括20 g/L利多卡因胶浆10 g、链霉蛋白酶、美兰、肾上腺素、消毒待用内镜、Dual刀、IT刀、止血钳、钛夹、波士顿大夹、尼龙绳及胃管等手术器械，术前嘱患者禁饮食8 h以上。

1.2.2 超声胃镜检查：检查时患者采用咽部麻醉后先用Olympus 2000J高清内镜检查发现隆起性病变后送入超声小探头，应用水囊法或注水法进行小探头EUS检查，探头频率为12 MHz，并由2位经验丰富的EUS医师通过对病变的起源层次、回声特点、病变大小、范围及与周边组织的关系特点分析后作出超声诊断。

1.2.3 内镜治疗：根据超声诊断、病变大小、起源层次、肿瘤与周边组织的关系及患者的一般情况选择手术方式。手术方式有：内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)、内镜下黏膜挖除术(ESE)、经黏膜下隧道内镜切除术(STER)、内镜下全层切除术(EFR)等，术后病理为诊断的金标准。

1.2.4 记录与随访：由专人记录EUS及术后病理结果，术后1、3、6、12个月及以后每年复查胃镜，对侵袭危险性分级较高的间质瘤及有复发风险的神经内分泌瘤复查时间适当缩短，并定期行腹部CT扫描。

2 结果

2.1EUS和术后病理SMT的发病例数比较术前EUS诊断结果与术后病理结果示，132例患者中共有12例患者EUS与病理诊断不一致，EUS诊断与病理诊断的符合率为90.91%(120/132)(见表1)。

表1 病理诊断与EUS诊断比较

2.2SMT发病部位132例上消化道SMT有72例发生于胃，且以间质瘤最多，异位胰腺及脂肪瘤多位于胃；58例生长于食管，且以平滑肌瘤最多见，囊肿及血管瘤好发于食管，十二指肠SMT较少见(见表2)。

表2 SMT发病部位

2.3SMT的起源层次EUS诊断SMT起源层次与病理结果符合率为97.73%(129/132)，EUS诊断层次较实际层次浅(见表3)。

表3 SMT的起源层次

2.4不同SMT的EUS表现主要从SMT在EUS下的起源层次、回声高低及是否均匀、内部是否有分隔、肿物形状、边界清晰与否等方面描述(见表4)。

表4 各SMT的EUS表现

2.5内镜下手术治疗手术方式包括EMR、ESD、ESE、EFR等，术中根据需要给予APC、热活检钳等止血，钛夹、荷包缝合等封闭创面(见表5)。根据上消化道SMT的EUS表现及初步诊断分别予以以上不同的微创手术方式，起源于黏膜下层及固有肌层的肿瘤均予以ESD/ESE或EFR，食管则予以STER，个别肿瘤直径较大的起源于黏膜肌层的肿瘤也可予以ESD/ESE。大部分黏膜肌层的肿瘤予以EMR，仅有1例间质瘤予以EMBM：内镜下多环黏膜套切除术。

表5 上消化道SMT的治疗

2.6预后及随访132例患者术后3个月～3年于术后1、3、6、12个月及以后每年复查胃镜(对侵袭危险性分级较高的间质瘤及有复发风险的神经内分泌瘤复查时间适当缩短，并定期行腹部CT扫描)，示创面愈合良好，无复发或管腔狭窄发生。

3 讨论

上消化道SMT是消化系统较为常见的疾病，常因腹痛、腹胀、嗳气、反酸及消化道出血等症状就诊或体检时行胃镜检查时发现，在普通内镜下多表现为半球形广基黏膜隆起性病变，常规活检难以获取病变标本，因病变起源、性质不明，深挖活检出血、穿孔或病变扩散等风险较大，因此使病变的诊断受到了限制。EUS结合了超声和内镜的双重功能，排除了腹壁和肠气的干扰，是一种直视性的腔内超声检查手段，能够清晰地显示食管、胃及肠壁的超声层次，分为：浅层黏膜(高回声带)、黏膜肌层(低回声带)、黏膜下层(高回声带)、固有肌层(低回声带)、浆膜层(高回声带)5层[2](食管壁无浆膜层，第 5 层强回声为周围结缔组织)。同时EUS还能分辨出消化道管壁外的生理或病理性压迫。因此，成为诊断SMT的最有效手段[3]。本研究中EUS对SMT起源层次的诊断中有3例与病理不符，1例为起源于固有肌层的食管平滑肌瘤误诊为起源于黏膜肌层，1例为起源于固有肌层的胃间质瘤误诊为起源于黏膜下层，1例为起源于固有肌层的胃异位胰腺误诊为起源于黏膜下层。误诊层次均较实际偏浅，本研究中起源层次符合率为97.73%，诊断性质的符合率为90.91%。据报道，EUS诊断SMT的准确率最高为100%[4]，诊断准确率不一致考虑与患者(配合程度、胃腔黏液等)、仪器设备及操作者经验、知识结构不同相关。本研究中上消化道间质瘤57例中37例(64.91%)发生于胃，多见于胃体与胃底，胃窦较少见，EUS为目前诊断上消化道间质瘤的首选方法[5-6]。EUS下间质瘤常表现为起源于黏膜肌层或固有肌层的低回声均质圆形或梭形团块，本研究中57例间质瘤有25例起源于黏膜肌层、30例起源于固有肌层，仅有2例起源于黏膜下层，与相关报道一致。现多数学者支持上消化道间质瘤有恶性潜质，恶性程度不同的间质瘤采用不同的治疗方案，杨小荣等[7]根据肿瘤形状规则与否、表面有无溃疡、最大直径、回声是否均匀、边界是否清楚等标准对间质瘤进行侵袭危险性分级对其进一步治疗有重要指导意义。本研究中予以内镜下微创治疗的间质瘤术前根据普通胃镜及超声胃镜特点评估均为良性，术后未发现恶性或恶性倾向较高的情况。平滑肌瘤发生于食管者居多，在EUS下的表现与良性间质瘤较相似，容易混淆，二者的诊断仍以免疫组化为标准。本研究中的57例间质瘤、46例平滑肌瘤中在EUS下有3例间质瘤误诊为平滑肌瘤，3例平滑肌瘤误诊为间质瘤。Okai等[8]观察胃间质瘤的超声表现特点时发现肿瘤周围有声晕和相对较高的回声多为间质瘤，肿瘤分叶和较短的倍增时间则是恶性间质瘤的特征，而平滑肌瘤则无此声晕。脂肪瘤由成熟的脂肪组织组成，在SMT中回声最高，常表现为起源于黏膜下层的高回声光团，其后方可见衰减，边缘清晰，本研究中脂肪瘤多发生于胃，且多位于胃窦部，大多为高回声光团，也有少部分表现为低回声。本研究中异位胰腺发生于胃与十二指肠，其中发生于胃者以胃窦部多见，表现为脐样隆起，中央见一凹陷，为均质或不均质的高、低或混合回声光团，其中3例后方可见衰减。8例起源于黏膜下层，1例起源于黏膜肌层且与黏膜下层关系密切，EUS诊断的灵敏度为100%。囊肿在EUS下表现为起源于黏膜下层的半球形无回声边缘清晰光团，因囊肿内主要为囊液积聚，有文献[9]报道，可通过破坏其囊壁使囊液流出避免切除时的相关风险。但考虑术后病理为诊断金标准，本研究中5例囊肿均起源于黏膜肌层，4例行EMR，1例因与黏膜下层关系密切行ESD治疗。囊肿有时与血管瘤不易区别，本研究5例囊肿中有1例误诊为血管瘤。神经内分泌瘤既往称“类癌”，怀疑神经内分泌瘤时应进行内镜检查，EUS可评估侵袭深浅，既往认为经EUS证实的胃Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤未达肌层的，可行内镜下切除[10]，近年来，随着ESD、STER等术式的成熟，其适应证也根据操作者的熟练程度有所扩展。

近年来，随着内镜技术的快速发展，普通内镜发现隆起性病变后，EUS明确病变大小、起源层次及性质的判断选择术式，不仅降低了手术对患者的创伤，还明显缩短了术后住院治疗时间，大大降低了患者医疗负担，节约医疗资源。综上所述，EUS对SMT的诊断有重要临床价值。

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(责任编辑：马 军)

Thevalueofendoscopicultrasonographyindiagnosisofsubmucosaltumorofuppergastrointestinaltract

DING Yanle1, FENG Yikuan2, ZHOU Xinling2, LIU Yan2, ZHANG Yuying2

1.Weifang Medical University, Weifang 261053; 2.Department of Gastroenterology, Weifang People’s Hospital, China

ObjectiveTo investigate the value of endoscopic ultrasonography(EUS) in diagnosis of submucosal tumor (SMT) of upper gastrointestinal tract.MethodsOne hundred and thirty-two patients of SMT who accepted minimally invasive operation were analyzed. The feature and diagnosis of SMT by EUS were analyzed, the result of the pathology of the samples after the operation was observed. Then the value of EUS in diagnosis of SMT of upper gastrointestinal tract was evaluated, especially in the nature and origin of hierarchy.Results(1) The pathological results of the 132 patients of SMT included 57 cases of stromal tumors, 46 cases of leiomyomas, 10 cases of lipomas, 9 cases of heterotopie pancreas, 5 cases of submucosal cysts, 3 cases of varicosity and 2 cases of neuroendocrine tumors. (2) Except the diagnosis of 12 cases were different from pathological and EUS, others were the same. It contained 4 cases (3 cases were misdiagnosed as leiomyomas and one case was misdiagnosed as heterotopie pancreas) of stromal tumors; 6 cases of leiomyomas were misdiagnosed as 3 cases of stromal tumors and one case of lipoma, cyst, heterotopie pancreas; one case of cyst was misdiagnosed as varicosity, and one case of neuroendocrine tumor was misdiagnosed as stromal tumor. (3) On the basic of the clinical characteristics and features of the EUS, different methods were chosen to resect SMTs, such as EMR, ESD/ESE, STER, EFR and so on. There were no blood, infection or other complications. The endoscope showed the surface of the wound developed fine. No local recurrence and distant metastasis were found.Conclusion(1) The EUS can show the layer of origin and the relationship with surrounding tissues of the SMT clearly. (2) There is a higher coincidence rate of the diagnosis of EUS with the pathological results.

Submucosal tumor; Endoscopic ultrasonography; Pathology; Diagnosis

R735

A

1006-5709(2017)10-1146-04

2016-11-28

丁艳乐，硕士研究生，研究方向：消化系病学。E-mail：240704351@qq.com

丰义宽，主任医师，研究方向：消化内镜下微创治疗。E-mail：fyk8192115@163.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.10.020