尹 航，郭 鑫，李 忻（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春 130033）

915例药品不良事件用药分析

尹 航，郭 鑫，李 忻（吉林大学中日联谊医院药学部，吉林 长春 130033）

目的：分析我院发生药品不良事件（ADE）使用的药品，寻找不合理用药的原因，提高药物使用的安全性。方法：采用回顾性方法，对我院2016年上报的915份ADE报告中的488例用药失误病例，按照溶媒选择不适宜、溶媒量不适宜、给药剂量不适宜、给药频次不适宜、滴速不适宜、是否冲管及过敏史等进行分析。结果：915例ADE中，药品不良反应（ADR）427例，用药失误488例。488例用药失误中溶媒选择不适宜54例次；溶媒量不适宜44例次；给药剂量不适宜46例次；给药频次不适宜36例次；滴速不适宜269例次；未冲管266例次；有过敏史50例。用药失误所占比例由上半年的55.90%下降到下半年50.77%。结论：加强临床合理用药的监控，规范合理用药，可以减少用药失误的发生。

药品不良事件；用药失误；合理用药；分析

[KEY WORDS]Adverse drug event; Medication error; Rational drug use; Analysis

药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，包括副作用、变态反应、后遗效应、毒性反应、停药反应及特异质反应等。药品不良事件（ADE）是指药物治疗过程中出现的不良临床事件， 它不一定与药物治疗有因果关系。从药物治疗的角度出发， 我们可以得到药品不良事件的定义是指与药物相联系的机体损害。ADE包括药品不良反应、用药失误、药品质量问题、药品标准缺陷以及药品滥用。在上报的ADE中，用药失误的数量往往高于ADR。因此，对用药失误情况进行分析，寻找造成用药失误的原因，加强临床合理用药监管，以减少用药失误的发生。……