蔡毅峰 陈科署 陈佳炜 蔡文阳

·论著·

血管外肺水指数和肺血管通透性指数在急性呼吸窘迫综合征评估中的临床应用

蔡毅峰 陈科署 陈佳炜 蔡文阳

目的分析血管外肺水指数(EVLWI)和肺血管通透性指数(PVPI)在评价急性呼吸窘迫综合征(ARDS)严重程度中的应用价值，并其对ARDS患者预后评价的价值。方法选择我院2015年6月至2016年12月ICU收治的22例ARDS患者为研究对象，收集并整理患者临床资料，根据ARDS 2012柏林标准将所有患者分为3组：轻度组8例、中度组6例、重度组8例。采用脉波指示剂连续心排血量监测技术(PICCO)测量并比较各组患者治疗前、治疗后24 h、治疗后72 h的EVLWI、PVPI、心脏指数(CI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)。以EVLWI=13 ml/Kg和PVPI=3为界限，分析并比较不同EVLWI水平和PVPI水平患者ICU住院时间、ICU病死率、28 d病死率。结果 治疗前、治疗后24 h、治疗后72 h，中度组、重度组EVLWI、PVPI水平均高于轻度组，重度组EVLWI、PVPI水平均高于中度组，各组间比较均具有统计学差异，P<0.05。高EVLWI组患者ICU住院时间(23.6±6.6)d、ICU病死率69.2%、28 d病死率76.9%均高于低PVPI组(15.3±5.2)d，33.3%，44.4%，各组间比较差异具有统计学意义，P<0.05。高PVPI组患者ICU住院时间(24.3±6.5)d、ICU病死率57.1%、28 d病死率78.6%均高于低PVPI组(16.4±4.2)d，25.0%，37.5%，且组间比较差异具有统计学意义，P<0.05。结论EVLWI和PVPI水平是评估ARDS患者病情严重程度的重要指标，且高水平EVLWI和PVPI患者预后较差。

急性呼吸窘迫综合征； 血管外肺水指数； 肺血管通透性指数

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一组由感染、创伤、休克等原因引起的肺实质损害为主要表现的临床综合征，以肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤、进行性低氧血症为主要特征，具有病情急、病死率高等特点[1-4]。1994年欧美共识会议(AECC)制订了ARDS的诊断标准，在临床得到广泛应用[5]。后来，研究者对多个临床中心的4 000余例ARDS患者的临床数据进行荟萃分析，最终形成了ARDS 2012柏林标准，从氧合指数(PaO2/FiO2)和呼气末正压通气(positive end-expiratory pressure, PEEP)两个方面联合进行评价，将ARDS分为轻、中、重三个等级[6]。然而，有研究发现柏林标准不能显著提高ARDS诊断的敏感性和特异性，因此亟待寻找可以准确反映ARDS严重程度的敏感性和特异性指标[7]。血管外肺水指数(extravascular lung water index, EVLWI)和肺血管通透性指数(pulmonary vascular permeability index, PVPI)可以用来反映肺水量和肺毛细血管通透性情况，为量化ARDS患者病理生理改变提供了可能[8]。近年来，脉波指示剂连续心排血量监测(pulse indicator continuous cardiac output, PICCO)技术逐渐成熟并应用于临床，使EVLWI和PVPI的监测更加方便[9]。因此，本研究以本院ARDS患者为研究对象，分析EVLWI和PVPI在评估ARDS严重程度中的应用价值，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择本院2015年6月至2016年12月ICU收治的22例ARDS患者为研究对象，收集并整理患者临床资料。根据ARDS 2012柏林标准将所有患者分为3组，其中，轻度组8例：200 mmHg

二、研究方法

所有患者入院后给予ARDS常规处理，记录患者一般情况，检测血常规、血脂、血糖等，心电监护仪持续检测呼吸、脉搏、血压，均行气管插管。所有患者均经颈内或锁骨下静脉及经股动脉放置PiCCO导管，连接PiCCO监测仪，监测患者中心静脉压(central venous pressure, CVP)、EVLWI、PVPI、心脏指数(cardiac index, CI)、胸腔内血容量指数(intrathoracic blood volume index, ITBVI)等指标。采用PiCCO监测仪监测所有患者治疗前、治疗后24 h、72 h的EVLWI、PVPI、CI、ITBVI水平。以EVLWI=13 ml/Kg为界线将所有患者分为两组：高EVLWI组和低EVLWI组。以PVPI=3为界线将所有患者分为两组：高PVPI组和低PVPI组。评价并比较高EVLWI组和低EVLWI组、高PVPI组和低PVPI组的ICU住院时间、ICU病死率、28 d病死率。

三、统计学方法

结 果

一、三组患者一般资料比较

三组间患者的年龄、收缩压、舒张压、总胆固醇、甘油三脂等一般资料比较，差异无统计学意义，P>0.05；三组间PaO2/FiO2、PEEP比较差异有统计学意义，P<0.05，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

注：与轻度组相比，aP>0.05；与中度组相比，bP>0.05；与轻度组相比，cP<0.05；与中度组相比，dP<0.05

二、三组患者三个时间点的EVLWI、PVPI、CI、ITBVI水平比较

治疗前、治疗后24 h、72 h，中度组、重度组EVLWI、PVPI水平均高于轻度组，重度组EVLWI、PVPI水平均均高于中度组，各组间比较均具有统计学差异，P<0.05。治疗前、治疗后24 h、72 h，三组患者CI、ITBVI水平均无显著差异，P>0.05，见表2。

表2 三组患者三个时间点的EVLWI、PVPI、CI、ITBVI水平

注：与轻度组相比，aP<0.05；与中度组相比，bP<0.05；与轻度组相比，cP>0.05；与中度组相比，dP>0.05。EVLWI:血管外肺水指数；PVPI：肺血管通透性指数；CI:心脏指数;ITBVI:胸腔内血容量指数

三、高EVLWI组和低EVLWI组的预后比较

高EVLWI组患者ICU住院时间、ICU病死率、28 d病死率均高于低PVPI组，各组间比较差异具有显著性，P<0.05，见表3。

表3 高EVLWI组和低EVLWI组的预后比较[n(%)]

三、高PVPI组和低PVPI组的预后比较

高PVPI组患者ICU住院时间、ICU病死率、28 d病死率均高于低PVPI组，且组间比较均具有统计学差异，P<0.05，见表4。

表4 高PVPI组和低PVPI组的预后比较[n(%)]

讨 论

ARDS患者大量炎症介质浸润、微血管内皮细胞损伤、微血管通透性降低、肺顺应性降低，导致肺部通气-血流比例失调，血管外肺水增加，肺间质和肺泡内大量液体积聚，肺容积减少，从而产生顽固性低氧血症[10-11]。肺水肿和肺泡表明活性物质异常是ARDS肺损伤的早期特征，肺血管内皮通透性增加导致血管外肺水增加、肺容积减少、顺应性降低是ARDS最重要的病理生理改变。难以纠正的病因、肺损伤及继发的多器官功能衰竭是ARDS患者病死率较高的重要原因，早期诊断、早期干预、动态监测、预后分析是治疗ARDS的重要方面。因此，寻找ARDS敏感诊断指标及反映ARDS患者病情严重程度的指标十分必要。有研究表明，血管外肺水量与严重通气血流比值降低导致顽固性低氧血症，也ARDS严重程度、ICU住院时间等相关，也是影响ARDS患者预后的重要因素，降低血管外肺水量、防治肺水肿是治疗ARDS的重要方面[12]。因此，肺血管通透性、血管外肺水量是ARDS患者至关重要的监测指标。

近年来， PICCO不断进步，使人们对ARDS患者的监测有了很大进步。PICCO技术可以连续监测血流动力学指标，如心输出量、动脉血压、左心室收缩力指数、全身血管阻力，还可以监测肺水指标，如胸腔内血容量、血管外肺水、肺血管通透性、肺血容积等，具有创伤小、连续、精确等优点，是临床中评价肺毛细血管渗漏及肺水肿程度的常用方法[13]。血管外肺水可反映单位体重个体所含肺水量多少，主要指肺血管外的细胞内液、肺泡内液、间质液等，其中肺泡内液和肺间质液直接反映血管外肺水的水平。根据患者体重可计算出EVLWI，3.0～7.0 ml/kg为正常范围。EVLWI升高则表示肺水增加，超过正常值2倍则影响肺弥散功能，导致肺通气量不足，可直观的反映肺水肿严重程度[14]。肺血管通透性主要由细胞间连接、细胞外基质、骨架等相互作用产生。PVPI是血管外肺水量和肺血容量的比值，单指示剂热稀释法是测量PVPI的理想手段。PVPI反映毛细血管的通透性，有助于鉴别肺水肿的类型，如高通透性水肿、高静水压水肿、左心衰肺水肿及低蛋白血症性肺水肿。因此，EVLWI和PVPI在理论上能够反映肺血管的通透性及肺水肿严重程度，并能反映ARDS患者肺功能状态。Szakmany等[15]研究表明，EVLWI和PVPI在ARDS患者中水平较高，且随着病情加重EVLWI和PVPI水平逐渐升高，EVLWI和PVPI水平高者预后较差者，表明EVLWI和PVPI能够反映肺血管损伤程度，并反映患者预后，是诊断ARDS及预后判断的重要指标。

PaO2/FiO2是临床最常用的评价ARDS患者氧合状态的指标，病情越危重，氧合指数越低[16]。本研究以PaO2/FiO2将40例ARDS患者以200～300 mmHg、100～200 mmHg、100 mmHg以下为范围分为轻、中、重三级，结果发现所有患者EVLWI、PVPI均显著升高，且病情越严重EVLWI、PVPI越高，表明EVLWI、PVPI是反映ARDS重要生理指标，且可反映ARDS病情严重程度。Tagami等[17]研究表明ARDS患者EVLWI、PVPI水平明显较高，重度ARDS患者EVLWI、PVPI水平均显著高于轻、中度患者，且PVPI水平可定量反映ARDS患者病情严重程度，两种指标均有利于ARDS患者的诊断。另外，朱金源等[18]研究发现PVPI水平在ARDS患者中显著升高，且随ARDS病情加重而升高，并可作为预后判断的标志，敏感度达70%。本研究还发现三组患者CI、ITBVI指标无显著差异，对于ARDS严重程度无明确诊断意义。胡雪珍等[19]研究亦表明，EVLWI、PVPI在轻、中、重度ARDS患者均升高，且随着病情加重逐渐升高，CI、ITBVI指标在三组患者间无明显变化，且EVLWI、PVPI与CI、ITBVI均无相关性。因此，上述研究均表明EVLWI、PVPI水平可作为反映ARDS患者的诊断指标，并可反映ARDS患者病情严重程度，动态监测ARDS患者EVLWI、PVPI水平有利于病情评估、及时干预。

研究发现EVLWI和PVPI对于评估ARDS患者的预后具有重要临床价值，EVLWI、PVPI水平越高ARDS患者预后越不佳，预后较好者EVLWI、PVPI水平在入院后呈下降趋势，而预后较差者EVLWI、PVPI水平在入院后无显著变化甚至升高[20]。表明高水平EVLWI和PVPI是ARDS患者预后较差的一个重要原因，是临床工作中一个重要的监测指标。ICU住院时间是反映ARDS患者生活质量的重要指标，ICU病死率、28 d病死率是ARDS患者预后的重要标志，本研究以此三项指标为研究对象，发现高EVLWI水平ARDS患者ICU住院时间、ICU病死率、28 d病死率均较高，预后较差，表明EVLWI水平是反映ARDS患者预后的重要指标。Jozwiak等[21]研究发现，ARDS患者EVLWI水平明显升高，且高EVLWI患者28 d死亡率也明显增高，提示EVLWI值具有重要的预后价值。另外，本研究还发现，高PVPI水平ARDS患者ICU住院时间、ICU病死率、28 d病死率亦均较高，提示PVPI水平同样是反映ARDS患者预后的重要指标。Monnet等[22]分析48例急性呼吸衰竭患者临床资料，发现ARDS患者PVPI水平显著高于其他患者，以PVPI大于3为临界值，诊断ARDS的敏感性达85%，特异性达10%，且高PVPI水平ARDS患者ICU病死率和28 d病死率显著高于低PVPI水平患者。以上研究均表明EVLWI和PVPI水平是评估ARDS患者预后的重要指标，可为临床诊治策略的制定提供帮助。

综上所述，EVLWI和PVPI水平在ARDS患者中明显升高，且EVLWI和PVPI水平可作为评价ARDS严重程度的重要指标，高水平EVLWI和PVPI患者预后较差，为临床医师诊治策略提供参考。

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Applicationvalueanalysisofthereliabilityofextravascularlungwaterindexandpulmonaryvascularpermeabilityindexinevaluatingtheseverityofacuterespiratorydistresssyndrome

CaiYifeng,ChenKeshu,ChenJiawei,CaiWenyang.

DepartmentofCriticalCareMedicine,ChaozhouCentralHospital,Chaozhou521000,China

CaiYifeng,Email：czcyf@163.com

ObjectiveTo analysis the application of the reliability of extravascular lung water index(EVLWI) and pulmonary vascular permeability index(PVPI) in evaluating the severity of acute respiratory distress syndrome(ARDS), and to discuss the value of EVLWI and PVPI on the prognosis of ARDS.MethodA summary of 22 patients with ARDS in ICU of our hospital from June 2015 to December 2016, were chosed as our experimental objects. All the clinical data were collected and classified. All the patients were devided into three groups according to 2012 Berlin standard of ARDS:the mild group(n=8), the moderate group(n=6), the severe group(n=8). The levels of EVLWI, PVPI, cardiac index(CI) and intrathoracic blood volume index(ITBVI) of three groups in pre-therapy, 24 h after therapy and 72 h after therapy were measured by pulse indicator continuous cardiac output technology (PICCO) and compared. With EVLWI=13 ml/Kg and PVPI=3 as limits, the duration of hospital in ICU, mortality rate of ICU and mortality rate of 28 d after therapy of the three groups were assessed and compared in patients with different levels of EVLWI and PVPI.ResultsIn 24 h after therapy and 72 h after therapy, the levels of EVLWI, PVPI of the moderate group and severe group were significantly higher than these of the mild group, respectively, and the levels of EVLWI, PVPI of the severe group were evidently higher than these of the moderate group,P<0.05. The duration of hospital in ICU(23.6±6.6)d, mortality rate of ICU(69.2%) and mortality rate of 28 d (76.9%) after therapy of the high EVLWI group were remarkably higher than these of the low EVLWI group((15.3±5.2)d, 33.3%, 44.4%),P<0.05. The duration of hospital in ICU(24.3±6.5)d, mortality rate of ICU (57.1%) and mortality rate of 28 d (78.6%) after therapy of the high PVPI group were remarkably higher than these of the low PVPI group(16.4±4.2)d, 25.0%, 37.5%),P<0.05.ConclusionEVLWI and PVPI levels are important indicators of the severity of the disease in patients with ARDS, and high levels of EVLWI and PVPI are associated with a poor prognosis.

Acute respiratory distress syndrome; Extravascular lung water index; Pulmonary vascular permeability index

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.010

广东省潮州市科技基金计划项目(2015GY25)

521000 潮州市中心医院重症医学科

蔡毅峰， Email： czcyf@163.com

R563

A

2017-02-26)

(本文编辑：黄红稷)

蔡毅峰，陈科署，陈佳炜，等. 血管外肺水指数和肺血管通透性指数在急性呼吸窘迫综合征评估中的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 554-558.